医疗质量检查信息简报改.docx
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医疗质量检查信息简报改
医疗质量检查信息简报（改）
6
根据医护质量检查，病历评审，统计报表，现将年6月结果简报如下：
一、本月全院医疗指标完成情况如下（以下数据除有单位者外均为百分数）：
病床使用率101.3门诊与住院诊断符合率99.1入院与出院诊断符合率99.8手术前后诊断符合率100入院三日确诊率100无菌手术切口甲级愈合率100院内感染率2.7急诊危重病人抢救成功率95.7住院危重病人抢救成功率89.9出院病人治愈好转率96.2单病种控制率100出院病历七日上架率99.8平均住院日9.1d门诊总人次21078人次住院总人次939人次成分输血率87.2传染病漏报率0中药加工炮制合格率100B超检查报告单项阳性率54胃镜检查报告单项阳性率98X光照片甲片率76护理文书书写合格率97.3特护、一级护理合格率100消毒无菌细菌监测合格率100二、病历上架和评审情况：
三日上架率（%）七日上架率（%）甲级率（%）乙级率（%）丙级率（%）科别
94.810097.42.60内一科
93100973内二科0
97.710097.82.20科
75.398.895.84.20外一科
86.610091.18.90外二科
88.710095.24.80科
10010010000科
10010010000口腔科
10010010000五官科
合计88.999.895.54.50
三、住院病历（案）及其他检查情况通报
（一）病历组
科：
基本符合病历书写规范的有：
薛880298805687920；冯8805287647；欧87949；黄
1
88002879458801088004；代8797887986钟88076
冯87885上级医师查房记录未签字，知情告知书填写不全；87897上级医师查房记录未签字欧87975血常规报告无分析
黄87943输血审批单未审批签字，无输血后记录，委托书不全
代87462上级查房未签字
谢88790手术记录主刀医师未签字；87950无上级医师查房记录，细菌培养报告未记录内二科：
基本符合病历书写规范的有：
张8769787952；刘87533879408788188953
8803887778878938804187887880458803287565；张85943；87823880658801388065；陈8766987924877528797087956；秦88030；房8772587580878808798587863
张87961治疗计划不详，抗感染未列抗生素名称
张87828字迹潦草
内一科：
基本符合病历书写规范的有：
周87641李88058879178780787927；赵8806888044878998790388072；于879548795988040；孙8800787868085692；邓8780387875；肖85062
周87911无门诊病历；87900无门诊病历；88967无门诊病历；88050无门诊病历周8005主治医师查房未签字
李87994无门诊病历
赵87941上级医师查房无标题，无门诊病历；87996风险告知不详细于87469上级医师查房无标题
肖873542处上级医师查房无标题
科：
基本符合病历书写规范的有：
曾880928809488018马88006薛879188804680158792106288034杨8792388062
外二科：
基本符合病历书写规范的有：
周8800087630；游88043880788897686847
8667987909880128799388003；刘878268808088061；游880488773886956；温88939
周87822相关检查病程记录分析欠佳；88049相关检查病程记录分析欠佳；86948上级医师查房稍少
游87937相关检查病程记录分析欠佳
赖87905上级医师查房记录未签字；87195上级医师查房记录未签字；87966上级医师查房及主刀医师未签字；87770无婚姻生育史，部分检查报告未记录，无输血后记录游87995上级医师查房记录分析稍少；87692上级医师查房未签字外一科：
基本符合病历书写规范的有：
付8768883426856128229587999；付8561287874；刘879838805187493；陈87696；吴8801787792；巫85165付87762无门诊病历相关检查病程记录中分析欠佳；84121住院4月病人3—6月血常规及其他检查分析欠佳；88861上级医师查房未签字；87884在内科住院期间上级医师查房未签字，未告
知风险
付88869告知义务不详细
刘88635委托书填写不全，辅助检查病程中未分析；87967住院5天无上级医师查房记录；88054凝血酶源时间在手术后
陈莉87858上级医师查房记录分析较少，6月25日血常规报告无分析；87737无门诊病历，上级医师查房分析较少；87820无门诊病历；87537无门诊病历；88022无门诊病历；87762无门诊病
2
历；87998无门诊病历；87935无门诊病历
吴87739入院13天无入院病历仅有首次病程；87880首叶病程血压未填无门诊病历；87055无门诊病历
巫87928无门诊病历；87935病历无地址无门诊病历
五官科：
基本符合病历书写规范的有：
梁878478806487892肖8774688033
梁88063委托书填写不全无门诊病历；88010诊疗计划不祥
放射科：
瞿196225放射报告无审核，无签字
分院：
李77235上级医师查房无签字，委托书填写不全；77236入院诊断与首次记录中诊断不一致，
上级医师查房记录无标题，上级医师查房记录无上级医师签字，门诊病历未书写
（二）医保组
1、知情同意书执行情况：
无同意书：
内二8786387669外一8785887999
外二8802487826五官87847
2、出院证与收费清单不符：
（内二）86363诊断：
脑梗塞、冠心病等在住院期间做了牙髓失活术、显微根管治疗术、根管填
充术等，出院证上均未体现上述对口腔科的诊疗措施。
3、输液记费问题：
（多记、重记）
（内一）84685住院58天，记输液85次，留置针2次（5元/次）;85685住院27天,输液40次，动静脉置管护理11次;85688住院46天，输液62次，留置针44次（5元/次），出院当天记17次留置针，输液20次;86019住8天，输液20次，留置针8根。
重复记录，多收费。
（四）处方组
年6月份药剂科处方抽查报告:
本月抽查6月10日、6月14日住院部各病区处方634张，门诊处方959张，合格率见下表：
病区抽查处方数不合格处方数合格率（%）全院平均合格
率（%）内一127298.42
内二169298.81
外一98198.9799.23外二1010100
科610100
科310100
五官科250100
门诊部9592397.6
不合格处方记录如下：
内1：
赵1张周1张;内2：
刘2张;外1：
刘1张;门诊：
虎4张、刘2张、涂2张、蒲2张、张1张、肖1张、梁1张、薛2张、王1张、张1张、钟2张、陈2张、廖1张、钟1张。
2006年6月份不合格处方记录
科别医师患者处方问题药师内一科87522剂量错误林内一科88777无诊断蒋内一科罗无剂型、商品名袁内二科86916商品名内二科88792无用法外一科88950无临床诊断
3
门诊部黄无诊断门诊部无剂型门诊部无诊断、商品名门诊部商品名门诊部商品名门诊部商品名门诊部商品名门诊部商品名科商品名科商品名急诊科商品名急诊科剂型错误急诊科商品名急诊科药名英文缩写皮肤科商品名皮肤科商品名五官科商品名感染科商品名科商品名科商品名口腔科商品名口腔科无诊断（五）院感组
1.手术室：
第2、3手术间仪器，台面有灰尘，建议：
补充快速灭菌器记录；完善每日手术室终
末处置记录，完善腹腔镜戊二醛消毒记录。
2．外二科：
三个碘伏消毒剂无使用日期；抢救室两个负压吸引瓶有效期分别为24/5—27/5、20/6—26/6，（检查为6月28日）。
3.外一科：
采血针未及时处置，放于护士台台面上。
4.内二科：
备用状态湿化瓶有一瓶过期。
5.内一科：
12个备用状态湿化瓶，负压吸引器过期。
6.设备科过期物品丢置于生活垃圾处，被区环保局督察发现，且违反医疗垃圾管理条例。
2006年5月院感病历监测情况：
内二科：
1例院感病例遗漏；内一科：
院感病例送检率0；内二科：
院感病例送检率25%；外一科：
院感病例送检率50%；外二科：
院感病例送检率75%；科：
院感病例送检率0；社区服务中心：
院感病例送检率0。
六、终末质量检查情况
外一科：
陈87503麻醉术后访视无医师签字；87783缺血、尿检；87649凝血酶原报告时间在术后，骨折转归治疗记录不详；86657首页无科主任签字；87379从整个病历看：
患者一般情况应知道。
对伤处情况记录较详，对全身情况、进食、出入量记录较少。
抢救记录无标题，无死亡讨
论记录，无输血同意书，转院情况记录不详。
知情告之应视为不落实；87973知情告知书无医师签字。
刘86917凝血酶原报告时间在手术开始后；86995凝血酶原时间在术后，术前小结内容
不细；87278缺术前小结；87165缺月小结；88837缺血常规，诊断多处不一致；86862手术病人的主要相关检查，病程中无记录；868151.慢支炎，会诊医师提出摄胸片，但未做。
2.主要相关检查，病程中无记录。
巫86370输血情况无记录；86939手术病人，主要相关检查，病程记录中无分析。
4
付87441全病历中关于手术切口问题叙述不详；88829知情告知书无患方签字；87464凝血酶原报告在术中，入院须知无患方签字；874455月30日上级医师查房无签字；87315患者年龄前后不一致；87606凝血酶原报告时间在术后；86838手术病人，主要相关检查，病程中无记录。
付锦江87447手术审批单无审批人签字；86763病程记录后期对硬膜外血肿的观察，治疗记录较
少。
87835缺血检。
吴88472字迹潦草，主要相关检查，病程记录中无分析。
外二科：
游88958住院8天，缺尿、大便常规；87169手术审批单，主刀医师杜维安未签字；8601042天住院无胸片及心电图检查、大便常规，病历太简单；86257告知没有签字，第二次膀胱造瘘
同样没有签字及告知，找原因为什么不能解小便，有无外伤。
温88937住院5天，无常规检查。
（不可能是拒查）；875343天无常规检查，血常规。
87350无CT报告单，只有电话通知，未作血常规化验。
内一科：
出入院卡未填写或填写不完整较普遍，较多。
赵87586上级医师查房未签名，缺主要相关检查；86997主要相关检查结果病程记录中
无分析；86998入院9天，慢支急发病人、胆结石病人，无X线检查及B超检查，也无三大常规。
（仅述行X线及B超检查，后无下文了）；88974诊断：
慢支、肺气肿、肺心病，但整份病历无X线、心电图检查报告，逐日志也未提及辅检。
三大常规缺。
李86846慢支、肺气肿、肺心病、呼衰病人，主任指示作X线检查，病程记录主任指示
已执行，但无X线检查，也未交代未查胸片的原因；87551知情告知书未填写完整。
于88784慢支炎、肺气肿、肺心病病人，逐日志中未提及要做X线检查，有X光报告，未作记录分析；88923外科会诊意见，病程记录中无记载。
邓869315月22日-6月3日无上级医师查房记录；87419首次病程记录未签名。
周86297上级医师查房记录未签名；88781死亡记录科主任未签名；87592出入院志未填完整；87701住院5日无任何辅检。
内二科：
房86425病人住院39天，好转出院，而病历上却写成死亡诊断。
陈87421出入院卡未填写齐全；87620上级医师查房记录未签名；87934出入院卡未填写完整；87665入院6天，无副主任医师查房意见。
周88968上级医师查房记录未签名。
张88817上级医师查房记录未签名；87636未查大小便，病程中也无记录。
张87773高血压病未作与疾病有关的辅助检查。
五官科：
肖88921手术记录单日期有误。
儿科：
马87670缺尿常规。
马87750知情告知书填写不完整。
薛87740住院5天，无血常规。
杨87389入院9天，无三大常规。
牟88855出院诊断：
“传单”，出入院卡诊断：
“化扁”。
科：
欧889956月8日输血，无输血记录；87694入院是死胎，有些地方记录是活胎，严重错误。
谢88875告知义务太差。
代87277手术后7天，副主任医师未查过房；87276术后记录薛签字，但薛未参加手术，记录不详，手术后无副主任医师查房。
社区：
5
李77216缺尿常规；77196上级医师查房未审阅及签字；77193上级医师查房未审阅及签字，无住院期间对诊断治疗有重要价值的辅检。
陈77201知情告知书，自动出院书，授权委托书，填写不全。
放射科：
878096月18日X线照片临时报告无有资质医师签字；889626月9日X线报告无医师签名。
胃镜室：
86674胃镜检查报告无复核。
病理科：
87392病理报告中标本应为腹腔穿刺液，而不是胸腔及胸水；88921病理报告无复核。
四、单病种质量与费用控制
2006年6月全院平均药费比:
48.01%，比上月增加了0.18%。
出院治愈好转平均住院药费比前5种病名均总费用平均药费人数率（%）天数（d）（%）小儿支气管肺炎251005.8757463.261.19重型颅脑损伤2180.9517.957550.23117.641.29慢性胆囊炎伴胆囊结石191008.843643.61213.433.3急性阑尾炎171005.182006.167733.75急性胰腺炎987.56.891857.81310.270.52平均93.698.9348.01五、择期手术术前平均住院日
全院6月共完成择期手术共126台次，术前住院日最长11天，最短1天，累计337天，术前平均住院日为2.7天。
六、住院病历上架超过七天情况
前2个月连续出现住院病历七日上架率100%，本月仅外一科未达到要求。
出院科别病案号病人姓名出院日期病历归档日期超过七日上架天数住院医师外一科00086804罗1外一科00086684刘1
医院医务科
年6月30日
6
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