医疗质量检查信息简报改.docx

1、医疗质量检查信息简报改医疗质量检查信息简报（改）6 根据医护质量检查，病历评审，统计报表，现将 年6月结果简报如下： 一、本月全院医疗指标完成情况如下（以下数据除有单位者外均为百分数）： 病床使用率 101.3 门诊与住院诊断符合率 99.1 入院与出院诊断符合率 99.8 手术前后诊断符合率 100 入院三日确诊率 100 无菌手术切口甲级愈合率 100 院内感染率 2.7 急诊危重病人抢救成功率 95.7 住院危重病人抢救成功率 89.9 出院病人治愈好转率 96.2 单病种控制率 100 出院病历七日上架率 99.8 平均住院日 9.1d 门诊总人次 21078人次 住院总人次 939人

2、次 成分输血率 87.2 传染病漏报率 0 中药加工炮制合格率 100 B超检查报告单项阳性率 54 胃镜检查报告单项阳性率 98 X光照片甲片率 76 护理文书书写合格率 97.3 特护、一级护理合格率 100 消毒无菌细菌监测合格率 100 二、病历上架和评审情况： 三日上架率（%） 七日上架率（%） 甲级率（%） 乙级率（%） 丙级率（%） 科 别 94.8 100 97.4 2.6 0 内一科 93 100 97 3 内二科 0 97.7 100 97.8 2.2 0 科 75.3 98.8 95.8 4.2 0 外一科 86.6 100 91.1 8.9 0 外二科 88.7 100

3、 95.2 4.8 0 科 100 100 100 0 0 科 100 100 100 0 0 口腔科 100 100 100 0 0 五官科 合 计 88.9 99.8 95.5 4.5 0 三、住院病历（案）及其他检查情况通报 （一）病历组 科： 基本符合病历书写规范的有：薛 88029 88056 87920；冯 88052 87647；欧 87949；黄1 88002 87945 88010 88004 ；代 87978 87986钟 88076 冯 87885 上级医师查房记录未签字，知情告知书填写不全；87897上级医师查房记录未签字 欧 87975 血常规报告无分析 黄 8794

4、3 输血审批单未审批签字，无输血后记录，委托书不全 代 87462 上级查房未签字 谢 88790 手术记录主刀医师未签字；87950 无上级医师查房记录，细菌培养报告未记录 内二科： 基本符合病历书写规范的有：张 87697 87952 ；刘 87533 87940 87881 88953 88038 87778 87893 88041 87887 88045 88032 87565 ；张 85943； 87823 88065 88013 88065；陈 87669 87924 87752 87970 87956；秦 88030 ；房 87725 87580 87880 87985 8786

5、3 张 87961 治疗计划不详，抗感染未列抗生素名称 张 87828 字迹潦草 内一科： 基本符合病历书写规范的有：周 87641 李 88058 87917 87807 87927；赵 88068 88044 87899 87903 88072 ；于 87954 87959 88040；孙 88007 878680 85692；邓 87803 87875 ；肖 85062 周 87911 无门诊病历；87900 无门诊病历；88967无门诊病历；88050无门诊病历 周 8005 主治医师查房未签字 李 87994 无门诊病历 赵 87941 上级医师查房无标题，无门诊病历；87996 风

6、险告知不详细 于 87469 上级医师查房无标题 肖 87354 2处上级医师查房无标题 科： 基本符合病历书写规范的有： 曾 88092 88094 88018 马 88006 薛 87918 88046 8015 87921 062 88034 杨 87923 88062 外二科： 基本符合病历书写规范的有：周 88000 87630；游 88043 88078 88976 86847 86679 87909 88012 87993 88003；刘 87826 88080 88061；游 88048 87738 86956；温 88939 周 87822 相关检查病程记录分析欠佳；8804

7、9相关检查病程记录分析欠佳；86948 上级医师查房稍少 游 87937相关检查病程记录分析欠佳 赖 87905 上级医师查房记录未签字；87195 上级医师查房记录未签字；87966 上级医师查房及主刀医师未签字；87770 无婚姻生育史，部分检查报告未记录，无输血后记录 游 87995 上级医师查房记录分析稍少；87692 上级医师查房未签字 外一科： 基本符合病历书写规范的有：付 87688 83426 85612 82295 87999 ；付 85612 87874；刘 87983 88051 87493 ；陈 87696 ；吴 88017 87792 ；巫 85165 付 87762

8、 无门诊病历 相关检查病程记录中分析欠佳；84121 住院4月病人36月血常规及其他检查分析欠佳；88861 上级医师查房未签字；87884 在内科住院期间上级医师查房未签字，未告知风险 付 88869 告知义务不详细 刘 88635 委托书填写不全，辅助检查病程中未分析；87967 住院5天无上级医师查房记录； 88054 凝血酶源时间在手术后 陈莉 87858 上级医师查房记录分析较少，6月25日血常规报告无分析； 87737 无门诊病历，上级医师查房分析较少；87820 无门诊病历；87537 无门诊病历；88022无门诊病历；87762无门诊病2 历；87998无门诊病历；87935无

9、门诊病历 吴 87739 入院13天无入院病历 仅有首次病程；87880 首叶病程血压未填 无门诊病历； 87055 无门诊病历 巫 87928 无门诊病历； 87935 病历无地址 无门诊病历 五官科： 基本符合病历书写规范的有：梁 87847 88064 87892 肖 87746 88033 梁 88063 委托书填写不全 无门诊病历；88010 诊疗计划不祥 放射科： 瞿 196225 放射报告无审核，无签字 分院： 李 77235 上级医师查房无签字，委托书填写不全； 77236 入院诊断与首次记录中诊断不一致，上级医师查房记录无标题，上级医师查房记录无上级医师签字，门诊病历未书写

10、（二）医保组 1、知情同意书执行情况： 无同意书： 内二 87863 87669 外一 87858 87999 外二 88024 87826 五官 87847 2、出院证与收费清单不符： (内二)86363 诊断：脑梗塞、冠心病等在住院期间做了牙髓失活术、显微根管治疗术、根管填充术等，出院证上均未体现上述对口腔科的诊疗措施。 3、输液记费问题：（多记、重记） (内一)84685住院58天，记输液85次，留置针2次（5元/次）; 85685住院27天,输液40次，动静脉置管护理11次;85688住院46天，输液62次，留置针44次（5元/次），出院当天记17次留置针，输液20次;86019住8天

11、，输液20次，留置针8根。重复记录，多收费。 （四）处方组 年6月份药剂科处方抽查报告: 本月抽查6月10日、6月14日住院部各病区处方634张，门诊处方959张，合格率见下表： 病区 抽查处方数 不合格处方数 合格率(%) 全院平均合格 率（%） 内一 127 2 98.42 内二 169 2 98.81 外一 98 1 98.97 99.23 外二 101 0 100 科 61 0 100 科 31 0 100 五官科 25 0 100 门诊部 959 23 97.6 不合格处方记录如下： 内1：赵 1张 周 1张 ;内2：刘 2张;外1：刘 1张;门诊：虎 4张、刘 2张、涂 2张、蒲

12、2张、张 1张、肖 1张、梁 1张、薛 2张、王 1张、张 1张、钟 2张、陈 2张、廖 1张、钟 1张。 2006年6月份不合格处方记录 科 别 医 师 患 者 处 方 问 题 药 师 内一科 87522 剂量错误 林 内一科 88777 无诊断 蒋 内一科 罗 无剂型、商品名 袁 内二科 86916 商品名 内二科 88792 无用法 外一科 88950 无临床诊断 3 门诊部 黄 无诊断 门诊部 无剂型 门诊部 无诊断、商品名 门诊部 商品名 门诊部 商品名 门诊部 商品名 门诊部 商品名 门诊部 商品名 科 商品名 科 商品名 急诊科 商品名 急诊科 剂型错误 急诊科 商品名 急诊科

13、药名英文缩写 皮肤科 商品名 皮肤科 商品名 五官科 商品名 感染科 商品名 科 商品名 科 商品名 口腔科 商品名 口腔科 无诊断 （五）院感组 1.手术室：第2、3手术间仪器，台面有灰尘，建议：补充快速灭菌器记录；完善每日手术室终末处置记录，完善腹腔镜戊二醛消毒记录。 2外二科：三个碘伏消毒剂无使用日期；抢救室两个负压吸引瓶有效期分别为24/527/5、20/626/6，（检查为6月28 日）。 3.外一科：采血针未及时处置，放于护士台台面上。 4.内二科：备用状态湿化瓶有一瓶过期。 5.内一科：12个备用状态湿化瓶，负压吸引器过期。 6.设备科过期物品丢置于生活垃圾处，被区环保局督察发现

14、，且违反医疗垃圾管理条例。 2006年5月院感病历监测情况： 内二科：1例院感病例遗漏；内一科：院感病例送检率0； 内二科：院感病例送检率25%； 外一科：院感病例送检率50%； 外二科：院感病例送检率75%； 科：院感病例送检率0； 社区服务中心：院感病例送检率0。 六、终末质量检查情况 外一科： 陈 87503 麻醉术后访视无医师签字；87783 缺血、尿检；87649 凝血酶原报告时间在术后，骨折转归治疗记录不详；86657 首页无科主任签字；87379 从整个病历看：患者一般情况应知道。对伤处情况记录较详，对全身情况、进食、出入量记录较少。抢救记录无标题，无死亡讨论记录，无输血同意书，

15、转院情况记录不详。知情告之应视为不落实；87973 知情告知书无医师签字。 刘 86917 凝血酶原报告时间在手术开始后；86995 凝血酶原时间在术后，术前小结内容不细；87278 缺术前小结；87165 缺月小结；88837 缺血常规，诊断多处不一致；86862 手术病人的主要相关检查，病程中无记录；86815 1.慢支炎，会诊医师提出摄胸片，但未做。2.主要相关检查，病程中无记录。 巫 86370 输血情况无记录；86939 手术病人，主要相关检查，病程记录中无分析。 4 付 87441 全病历中关于手术切口问题叙述不详；88829 知情告知书无患方签字； 87464 凝血酶原报告在术中

16、，入院须知无患方签字；87445 5月30日上级医师查房无签字； 87315 患者年龄前后不一致；87606 凝血酶原报告时间在术后；86838 手术病人，主要相关检查，病程中无记录。 付锦江 87447 手术审批单无审批人签字；86763 病程记录后期对硬膜外血肿的观察，治疗记录较少。87835 缺血检。 吴 88472 字迹潦草，主要相关检查，病程记录中无分析。 外二科： 游 88958 住院8天，缺尿、大便常规；87169 手术审批单，主刀医师杜维安未签字；86010 42天住院无胸片及心电图检查、大便常规，病历太简单；86257 告知没有签字，第二次膀胱造瘘同样没有签字及告知，找原因为

17、什么不能解小便，有无外伤。 温 88937 住院5天，无常规检查。（不可能是拒查）；87534 3天无常规检查，血常规。 87350 无CT报告单，只有电话通知，未作血常规化验。 内一科： 出入院卡未填写或填写不完整较普遍，较多。 赵 87586 上级医师查房未签名，缺主要相关检查；86997 主要相关检查结果病程记录中无分析；86998 入院9天，慢支急发病人、胆结石病人，无X线检查及B超检查，也无三大常规。（仅述行X线及B超检查，后无下文了）；88974 诊断：慢支、肺气肿、肺心病，但整份病历无X线、心电图检查报告，逐日志也未提及辅检。三大常规缺。 李 86846 慢支、肺气肿、肺心病、呼

18、衰病人，主任指示作X线检查，病程记录主任指示已执行，但无X线检查，也未交代未查胸片的原因；87551 知情告知书未填写完整。 于 88784 慢支炎、肺气肿、肺心病病人，逐日志中未提及要做X线检查，有X光报告，未作记录分析；88923 外科会诊意见，病程记录中无记载。 邓 86931 5月22日-6月3日无上级医师查房记录；87419 首次病程记录未签名。 周 86297 上级医师查房记录未签名；88781 死亡记录科主任未签名；87592 出入院志未填完整；87701 住院5日无任何辅检。 内二科： 房 86425 病人住院39天，好转出院，而病历上却写成死亡诊断。 陈 87421 出入院卡

19、未填写齐全；87620 上级医师查房记录未签名；87934 出入院卡未填写完整；87665 入院6天，无副主任医师查房意见。 周 88968 上级医师查房记录未签名。 张 88817 上级医师查房记录未签名；87636 未查大小便，病程中也无记录。 张 87773 高血压病未作与疾病有关的辅助检查。 五官科： 肖 88921 手术记录单日期有误。 儿科： 马 87670 缺尿常规。 马 87750 知情告知书填写不完整。 薛 87740 住院5天，无血常规。 杨 87389 入院9天，无三大常规。 牟 88855 出院诊断：“传单”，出入院卡诊断：“化扁”。 科： 欧 88995 6月8日输血

20、，无输血记录；87694 入院是死胎，有些地方记录是活胎，严重错误。 谢 88875 告知义务太差。 代 87277 手术后7天，副主任医师未查过房；87276 术后记录薛 签字，但薛 未参加手术，记录不详，手术后无副主任医师查房。 社区： 5 李 77216 缺尿常规；77196 上级医师查房未审阅及签字；77193 上级医师查房未审阅及签字，无住院期间对诊断治疗有重要价值的辅检。 陈 77201 知情告知书，自动出院书，授权委托书，填写不全。 放射科： 87809 6月18日X线照片临时报告无有资质医师签字；88962 6月9日X线报告无医师签名。 胃镜室： 86674 胃镜检查报告无复核

21、。 病理科： 87392 病理报告中标本应为腹腔穿刺液，而不是胸腔及胸水；88921 病理报告无复核。 四、单病种质量与费用控制 2006年6月 全院平均药费比:48.01%，比上月增加了0.18%。 出院治愈好转平均住院药费比前5种病名 均总费用 平均药费 人数 率（%） 天数（d） （%） 小儿支气管肺炎 25 100 5.8 757 463.2 61.19 重型颅脑损伤 21 80.95 17.95 7550.2 3117.6 41.29 慢性胆囊炎伴胆囊结石 19 100 8.84 3643.6 1213.4 33.3 急性阑尾炎 17 100 5.18 2006.1 677 33.75 急性胰腺炎 9 87.5 6.89 1857.8 1310.2 70.52 平均 93.69 8.93 48.01 五、择期手术术前平均住院日 全院6月共完成择期手术共126台次，术前住院日最长11天，最短1天，累计337天，术前平均住院日为2.7天。 六、住院病历上架超过七天情况 前2个月连续出现住院病历七日上架率100%，本月仅外一科未达到要求。 出院科别 病案号 病人姓名 出院日期 病历归档日期 超过七日上架天数 住院医师 外一科 00086804 罗 1 外一科 00086684 刘 1 医院 医务科 年6月30日 6