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江苏省交通工程示范表式

阜宁县施陈公路红旗桥技改工程

 

 

响水县交通工程有限公司

 

江苏省交通工程示范表式目录

序号

表式及名称

表号

1

施工组织设计报审表

A—1

2

施工技术方案报审表

A—2

3

施工放样报验单

A—3

4

建筑材料报验单

A—4

5

进场设备报验单

A—5

6

工程分项开工审请批复单

A—6—1

8

中间检验申请单

A—8

9

工程报验单

A—9

10

合同外工程单价申报表

A—10

11

工程计量表计量

A—11

12

计量支付数量汇总表

A—12

13

合同工程月计量申报表

A—13

14

合同外工程月计量申报表

A—14

15

复工申请

A—15

16

设计变更报审表

A—16

17

事故报告单

A—17

18

竣工报验单

A—18

19

承包人申报表(通用)

A—19

20

监理工程师通知(通用)

B—1

38

锥、护坡现场质量检验报告单

C—1—9

39

浆砌砌体和砼挡墙现场质量检验报告单

C—1—10

40

结构物基底现场质量检验报告单

C—1—11

41

结构物回填工程现场质量检验单

C—1—12

44

分项工程现场质量检验记录表

C—1—15

45

钻孔桩桩孔现场质量检验报告单

C—2—1

46

钻孔灌注桩钻孔记录

C—2—2

(1)

47

钻孔桩混凝土灌注记录

C—2—2

(2)

48

灌注桩混凝土施工记录

C—2—2(3)

49

钻孔桩钢筋现场质量检验报告单

C—2—3

50

混凝土浇筑申请报告单

C—2—4

51

混凝土基础现场质量检验报告单

C—2—5

52

现浇混凝土结构模板现场质量检验报告单

C—2—6

53

予制梁(板)现场质量检验报告单

C—2—7

54

墩、台身砌体现场质量检验报告单

C—2—8

55

侧墙砌体现场质量检验报告单

C—2—9

56

钻孔灌注桩现场质量检验报告单

C—2—10

57

桥涵基坑现场质量检验报告单

C—2—11

58

承台现场质量检验报告单

C—2—12

59

混凝土墩台身现场质量检验单

C—2—13

60

墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单

C—2—14

61

钢筋加工及安装现场质量检验报告单

C—2—15

65

支座安装现场质量检验报告单

C—2—19

66

梁(板)安装现场质量检验报告单

C—2—20

67

伸缩缝装置现场质量检验报告单

C—2—21

68

桥涵附属工程现场质量检验报告单

C—2—22

69

桥面铺装现场质量检验报告单

C—2—23

70

小型预制构件现场质量检验报告单

C—2—24

71

栏杆、灯柱现场质量检验报告单

C—2—25

72

打桩记录表

C—2—26

87

中期支付证书

F—1

88

付款申请

F—2

89

水准测量记录表

H—1

 

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

响水县交通工程有限公司合同号:

监理单位:

江苏盐城泰康工程咨询监理有限公司编号:

施工组织报审表A—1

致(总监理工程师)先生:

现报上工程的实施总体施工组织设计及附件,请予审查和批准。

附件:

1、施工进度计划、CPM网络图/条形图

2、详细施工方法、顺序、时间

3、材料、设备、人员进场情况

4、资金流动情况

5、项目管理组织设置及人员分工

6、施工安排和方法总说明

7、质量控制方法、手段

8、重点工程施工措施

承包人:

年月日

总监理工程师代表审查意见:

□同意

□修改后再报

□不同意

总监理工程师代表:

年月日

总监理工程师审查意见:

□同意

□修改后再报

□不同意

总监理工程师助理:

年月日

总监理工程师:

年月日

附注:

关键控制性工程由总监理工程师批准,一般由总监理工程师代表审批。

 

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

响水县交通工程有限公司合同号:

监理单位:

南京通源交通工程监理咨询有限公司编号:

施工技术方案报审表A—2

致(总监理工程师)先生:

现报上工程的技术、工艺方案,方案详细说明和图表见附件,请予审查和批准。

附件:

技术、工艺方案说明图表

 

承包人:

年月日

总监理工程师代表审查意见:

□同意

□修改后再报

□不同意

总监理工程师代表:

年月日

总监理工程师审查意见:

□同意

□修改后再报

□不同意

总监理工程师助理:

年月日

总监理工程师:

年月日

附注:

特殊技术、工艺方案要经总监理工程师批准,一般由总监理工程师代表审批。

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

响水县交通工程有限公司合同号:

监理单位:

南京通源交通工程监理咨询有限公司编号:

施工放样报验表A—3

致测量监理工程师(先生):

根据合同要求,我们已经完成

(起站桩号或工程部位名称)的施工放样工作,清单如下,请予查验:

附件:

1、测量及放样资料

2、导线点、水准点调整及一览表

3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图

承包人:

年月日

桩号及位置

工程或部位名称

放样内容

备注

0K+000-

1K+215

水准点

闭合无误

中边桩

每20米设中边桩

查验结果:

 

测量员:

年月日

测量工程师意见:

□合格

□纠正差错后再报

□纠正差错后合格

测量监理工程师:

年月日

承包人呈报三份,作除结论后监理组留档一份,另一份退承包人

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

合同号:

监理单位:

编号:

建筑材料报验表A—4

致(试验监理工程师)先生:

下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求,报请验证,并准予进场。

附件:

1、材料出厂质量保证书

2、材料自检试验报告

承包商:

日期:

年月日

材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途(使用在何工程或部位)

本批材料数量

试样来源

取样地点、日期

试验日期、操作人

试验结果

材料预计进场日期

致(承包商)先生:

我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的,经抽检复查试验的结果表明,这些材料,符合/不符合合同技术规范要求,可以/不可以进场在指定工程部位上使用。

 

试验监理工程师:

年月日

由承包人呈报一份,签发证明后监理组留档一份,另一份退承包人。

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

响水县交通工程有限公司合同号:

监理单位:

南京通源交通工程监理咨询有限公司编号:

进场设备报验表A—5

致(道路/结构监理工程师)先生:

下列施工设备已按合同规定进场,请你查验签证,准予

工程中使用。

承包人:

年月日

设备名称

规格型号

数量

进场日期

技术状况

拟用何处

备注

附件:

机械的主要技术指标及最大生产能力。

致(承包商)以上设备,经查验

1、性能、数量能满足施工需要的设备:

(准予进场使用的设备)

2、性能不符合施工要求的设备:

(由承包人更换后再报的设备)

3、数量或能力不足的设备:

(由承包人补充的设备)

 

道路/结构监理工程师:

年月日

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

响水县交通工程有限公司合同号:

监理单位:

南京通源交通工程监理咨询有限公司编号:

工程开工申请单A—6

致(监理工程师)(先生):

根据合同要求,我们已经做好

工程的开工前的一切准备工作,现要求该项工程正式开工,请予批准。

计划开工日期:

计划竣工日期:

本项工程现场负责人姓名:

附件:

1、施工组织设计报审表

2、施工技术方案报审表

3、施工放样报验单

4、建筑材料报验单

5、进场设备报验单

6、分项工程月进度计划

 

承包人:

年月日

道路结构工程师意见

试验工程师意见

测量工程师意见

同意开工:

不同意开工:

签字:

年月日

同意开工:

不同意开工:

签字:

年月日

同意开工:

不同意开工:

签字:

年月日

驻地监理工程师意见

总监理工程师代表意见

总监理工程师意见

本项工程可以/不可以开工

 

签字:

 

年月日

本项工程可以/不可以开工

 

签字:

 

年月日

本项工程可以/不可以开工

 

签字:

 

年月日

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

合同号:

监理单位:

编号:

工程分项开工申请批复单A—6—1

开工项目:

桩号:

建议开工日期:

计划完工日期:

此项工程负责人:

附件:

 

承包人:

年月日

监理员意见

本工程可以进行:

 

监理工程师:

年月日

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

合同号:

监理单位:

编号:

承包人每甸工作计划A—7

致(监理工程师)先生:

现报上分项工程的月日

至月日施工安排,请批准。

 

承包人:

年月日

计划施工项目

施工项目说明

要求监理安排

桩号

部位

检查

试验

测量

上述计划满足总的施工进度计划要求/不满足总的施工进度计划要求,可以按此计划施工/不可以按此计划施工,不需/需按总进度计划修改。

□同意

□修改后再报

□不同意

驻地监理工程师:

年月日

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

响水县交通工程有限公司合同号:

监理单位:

南京通源交通工程监理咨询有限公司编号:

中间检验申请单A—8

致(专业监理工程师):

 

下列作业内容已按合同要求完成,请予检验。

工程项目:

检验项目

地点及桩号

检验内容

要求到场检验时间

备注

承包人:

年月日

现场监理意见:

附件:

检验资料

道路、结构工程师

试验工程师

测量工程师

 

签字:

年月日

 

签字:

年月日

 

签字:

年月日

以上工作内容按合同要求检验合格∕不合格,可以∕不可以继续进行。

 

驻地监理工程师年月日

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

响水县交通工程有限公司合同号:

监理单位:

南京通源交通工程监理咨询有限公司编号:

工程报验单A—9

致:

(驻地监理工程师):

按合同和规定要求,已完成

并经自检合格,报请查验。

附件:

自检资料

承包人:

年月日

查验结果:

查验项目

查验点数

合格点数

合格率

查验结果

备注

附:

查验资料

 

检查员:

年月日

专业工程师意见:

 

专业监理工程师:

年月日

驻地监理工程师:

年月日

注:

合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。

 

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

合同号:

监理单位:

编号:

竣工报验单A—18

致(总监理工程师):

现工程已按合同要求基本完成,并已通过自检,特报请进行竣工验收。

(下述未完工程将在缺陷责任期内完成)

上述工程中的缺陷及未完项目:

项目名称

责任内容

完成时间

备注

 

附件:

竣工报告、竣工图、自检资料

 

承包人:

年月日

总监理工程师代表意见

□□合格(单项工程移交证书另发)

□□基本合格,限期完成缺陷修补及未完工程

□□不合格、改正后再报

 

总监理工程师代表:

年月日

总监理工程师助理意见:

□□合格、签定后,移交证书另发

□□基本合格,最终完善缺陷修补

□□不具备验收条件,满足后再报

总监理工程师助理:

年月日

总监理工程师意见:

□□合格、签定后,移交证书另发

□□基本合格,最终完善缺陷修补

□□不具备验收条件,满足后再报

总监理工程师:

年月日

阜宁县施陈线红旗格技改工程

工程竣工报告

工程名称

计划开工日期

计划竣工日期

主要工程数量

实际开工日期

实际工竣日期

预算造价

施工天数

决算造价

施工

内容

及施

工简

况(包

括变

更设

计事

项)

上项工程已于竣工,并经本单位初步检验质量等级为,请

组织验收,特此报告。

建设单位(签字)施工单位:

 

现场负责人技术负责人:

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

合同号:

监理单位:

编号:

承包人申报表(通用)A—19

致(监理工程师)

事由:

申报内容:

承包人:

年月日

 

附件:

 

附注:

本表适用于没有专用表格,根据合同规定和监理要求又必须书面向驻地监理工程师提出的申请、报审、请示、申报和报告。

 

驻地监理工程师:

年月日

 

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

响水县交通工程有限公司合同号:

监理单位:

南京通源交通工程监理咨询有限公司编号:

工程检验认可书B—4

.

致(承包人)刘连福先生:

你以第号工程报验单所报的

 

工程,经检验确认合格。

测量放样认可

材料试验认可

施工质量认可

 

签字:

年月日

 

签字:

年月日

 

签字:

年月日

备注:

 

驻地监理工程师:

年月日

总监理工程师代表:

年月日

总监理工程师助理:

年月日

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

合同号:

监理单位:

编号:

浆砌切体质量检验单C—1—8

工程名称

施工日期

桩号及部位

检验日期

检验项目

允许偏差

检验结果

检验方法和频率

砂浆强度

(Mpa)

在合格标准内

大面平整度

(mm)

料石

块石

片石

顶面高程

(mm)

料、块石

片石

竖直度

或坡度

料、块石

片石

断面尺寸

(mm)

料石

块石

片石

结论:

 

监理工程师:

年月日

承包人:

年月日

 

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

合同号:

监理单位:

编号:

锥、护坡现场质量检验报告单

C—1—9

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或允许偏差

检验结果

检验方法和频率

1

砂浆强度(Mpa)

2

顶面高程(mm)

高速、一级公路

其它公路

3

表面平整度(mm)

4

坡度

5

厚度(mm)

6

底面高程(mm)

结论:

 

监理工程师:

年月日

承包人:

年月日

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

合同号:

监理单位:

编号:

浆砌砌体和砼挡土墙现场质量检验报告单

C—1—10

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或允许偏差

检验结果

检验方法和频率

1

砂浆强度或砼强度(Mpa)

2

平面位置

(mm)

浆砌挡土墙

砼挡土墙

3

顶面高程(mm)

高速、一级公路

浆砌挡土墙

砼挡土墙

其它公路

浆砌挡土墙

砼挡土墙

4

断面尺寸(mm)

5

底面高程(mm)

6

平面平

整度

(mm)

块石

片石

结论:

 

监理工程师:

年月日

承包人:

年月日

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

合同号:

监理单位:

编号:

结构物基底现场质量检验报告单

C—1—11

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

检验项目

允许偏差及要求

检验结果

检验方法和频率

基底土质

轴线平面偏差

基底标高

平面尺寸

结论:

 

监理工程师:

年月日

承包人:

年月日

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

合同号:

监理单位:

编号:

结构物回填工程现场质量检验报告单

C—1—12

工程名称

施工时间

桩号及部位

塑性指数

最大干密度

最佳含水量

检验时间

检验项目

允许偏差及要求

检验结果

检验方法和频率

填料粒径

压实厚度

压实度

掺和料剂量

结论:

 

监理工程师:

年月日

承包人:

年月日

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

合同号:

监理单位:

编号:

钻孔桩桩孔现场质量检验报告单

C—2—1

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或允许偏差

检验结果

检验方法和频率

1

倾斜度

2

钻孔底标高(mm)

3

孔深度(mm)

4

钻孔直径(mm)

5

护筒顶标高(mm)

6

地质情况

结论:

 

监理工程师:

年月日

承包人:

年月日

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

合同号:

监理单位:

编号:

钻孔灌注桩钻孔记录

C—2—2

(1)

桩位平面布置图

工程名称桩号

桩底标高柱底标高

转盘标高护筒口标高

应深实深

日期

钻孔时间

中途停钻

本班钻

孔深度

土层情况

泥浆

备注

时间

比重

粘度

含砂率

胶体率

施工班组长:

记录员:

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

合同号:

监理单位:

编号:

钻孔桩混凝土灌注桩记录

C—2—2

(2)

桩号设计钻孔直径

孔底标高浇注完毕标高

灌注时间起讫设计数量/浇注数量

混凝土配合比试件强度每盘混凝土数量

时间

混凝土

面深度

导管下口到

测深基底长度

导管埋深

拆除导管

混凝土盘数

附注

节数

余长

记录员:

施工负责人:

现场监理工程师:

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

合同号:

监理单位:

编号:

钻孔桩钢筋现场质量检验报告单

C—2—3

工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

项次

检验项目

规定值或允许偏差

检验结果

检验方法和频率

1

根数(mm)

直径(mm)

间距(mm)

焊接长度(mm)

2

长度(mm)

外径(mm)

3

箍筋间距(mm)

4

保护层厚度(mm)

结论:

 

总监理工程师:

年月日

承包人:

年月日

 

阜宁县施陈线红旗格技改工程

承包单位:

响水县交通工程有限公司合同号:

监理单位:

南京通源交通工程咨询监理公司编号:

混凝土浇筑申请报告单

C—2—4

工程名称

工程部位

图纸号

里程桩号

混凝土标号

工程量

申请日期

预计浇筑时间

材料名称

存放点或料场

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