江苏省交通工程示范表式.docx

1、江苏省交通工程示范表式 阜宁县施陈公路红旗桥技改工程工程表格响水县交通工程有限公司江苏省交通工程示范表式目录序号表 式 及 名 称表 号1施工组织设计报审表A12施工技术方案报审表A23施工放样报验单A34建筑材料报验单A45进场设备报验单A56工程分项开工审请批复单A618中间检验申请单A89工程报验单A910合同外工程单价申报表A1011工程计量表计量A1112计量支付数量汇总表A1213合同工程月计量申报表A1314合同外工程月计量申报表A1415复工申请A1516设计变更报审表A1617事故报告单A1718竣工报验单A1819承包人申报表（通用）A1920监理工程师通知（通用）B138

2、锥、护坡现场质量检验报告单C1939浆砌砌体和砼挡墙现场质量检验报告单C11040结构物基底现场质量检验报告单C11141结构物回填工程现场质量检验单C11244分项工程现场质量检验记录表C11545钻孔桩桩孔现场质量检验报告单C2146钻孔灌注桩钻孔记录C22（1）47钻孔桩混凝土灌注记录C22（2）48灌注桩混凝土施工记录C22（3）49钻孔桩钢筋现场质量检验报告单C2350混凝土浇筑申请报告单C2451混凝土基础现场质量检验报告单C2552现浇混凝土结构模板现场质量检验报告单C2653予制梁（板）现场质量检验报告单C2754墩、台身砌体现场质量检验报告单C2855侧墙砌体现场质量检验报告

3、单C2956钻孔灌注桩现场质量检验报告单C21057桥涵基坑现场质量检验报告单C21158承台现场质量检验报告单C21259混凝土墩台身现场质量检验单C21360墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单C21461钢筋加工及安装现场质量检验报告单C21565支座安装现场质量检验报告单C21966梁（板）安装现场质量检验报告单C22067伸缩缝装置现场质量检验报告单C22168桥涵附属工程现场质量检验报告单C22269桥面铺装现场质量检验报告单C22370小型预制构件现场质量检验报告单C22471栏杆、灯柱现场质量检验报告单C22572打桩记录表C22687中期支付证书F188付款申请F289水准测量记

4、录表H1阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位： 响水县交通工程有限公司 合同号： 监理单位： 江苏盐城泰康工程咨询监理有限公司 编 号： 施工组织报审表 A1致（总监理工程师） 先生：现报上 工程的实施总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件：1、施工进度计划、CPM网络图/条形图 2、详细施工方法、顺序、时间 3、材料、设备、人员进场情况 4、资金流动情况 5、项目管理组织设置及人员分工 6、施工安排和方法总说明 7、质量控制方法、手段 8、重点工程施工措施承包人： 年 月 日总监理工程师代表审查意见：同意修改后再报不同意总监理工程师代表： 年 月 日总监理工程师审查意见：同意修改后再报不

5、同意 总监理工程师助理： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日附注：关键控制性工程由总监理工程师批准，一般由总监理工程师代表审批。阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位：响水县交通工程有限公司 合同号： 监理单位：南京通源交通工程监理咨询有限公司 编 号： 施工技术方案报审表 A2致（总监理工程师） 先生：现报上 工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。附件：技术、工艺方案说明图表承包人： 年 月 日总监理工程师代表审查意见：同意修改后再报 不同意总监理工程师代表： 年 月 日总监理工程师审查意见：同意修改后再报不同意 总监理工程师助理： 年 月 日总监理工程师： 年 月

6、日附注：特殊技术、工艺方案要经总监理工程师批准，一般由总监理工程师代表审批。阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位：响水县交通工程有限公司 合同号： 监理单位：南京通源交通工程监理咨询有限公司 编 号： 施工放样报验表 A3致测量监理工程师 （先生）：根据合同要求，我们已经完成 （起站桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验：附件：1、测量及放样资料 2、导线点、水准点调整及一览表 3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图承包人： 年 月 日桩号及位置工程或部位名称放样内容备注0K+000-1K+215水准点闭合无误中边桩每20米设中边桩查验结果：测量员： 年 月 日测量工程师意见：

7、合格纠正差错后再报纠正差错后合格测量监理工程师： 年 月 日承包人呈报三份，作除结论后监理组留档一份，另一份退承包人阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 建筑材料报验表 A4致（试验监理工程师） 先生：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1、材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告承包商：日 期： 年 月 日材 料 名 称材料来源、产地材 料 规 格用途（使用在何工程或部位）本批材料数量承包人的试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料预计进场日期致（承包商） 先生：我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的，

8、经抽检复查试验的结果表明，这些材料，符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部位上使用。试验监理工程师： 年 月 日由承包人呈报一份，签发证明后监理组留档一份，另一份退承包人。阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位：响水县交通工程有限公司 合同号： 监理单位：南京通源交通工程监理咨询有限公司 编 号： 进场设备报验表 A5致（道路/结构监理工程师） 先生：下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予 工程中使用。承包人： 年 月 日设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备 注附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致（承包商） 以上设备，经查验1、 性能、数量能满足施工需

9、要的设备： （准予进场使用的设备）2、 性能不符合施工要求的设备： （由承包人更换后再报的设备）3、 数量或能力不足的设备： （由承包人补充的设备） 道路/结构监理工程师： 年 月 日阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位：响水县交通工程有限公司 合同号： 监理单位：南京通源交通工程监理咨询有限公司 编 号： 工程开工申请单 A6致(监理工程师) （先生）：根据合同要求，我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。计划开工日期： 计划竣工日期： 本项工程现场负责人姓名： 附件：1、施工组织设计报审表 2、施工技术方案报审表 3、施工放样报验单 4、建筑材料报验单 5

10、、进场设备报验单 6、分项工程月进度计划承包人： 年 月 日道路结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见 同意开工： 不同意开工： 签字： 年 月 日 同意开工： 不同意开工： 签字： 年 月 日 同意开工： 不同意开工： 签字： 年 月 日驻地监理工程师意见总监理工程师代表意见总监理工程师意见本项工程可以/不可以开工签字： 年 月 日本项工程可以/不可以开工签字： 年 月 日本项工程可以/不可以开工签字： 年 月 日阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程分项开工申请批复单 A61开工项目：桩号：建议开工日期：计划完工日期：此项工程负责人： 附件： 承包人

11、： 年 月 日监理员意见本工程可以进行： 监理工程师： 年 月 日阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 承包人每甸工作计划 A7致（监理工程师） 先生： 现报上分项工程 的 月 日至 月 日施工安排，请批准。 承包人： 年 月 日计 划 施 工 项 目施 工 项 目 说 明要 求 监 理 安 排桩 号部 位检 查试 验测 量 上述计划满足总的施工进度计划要求/不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划施工/不可以按此计划施工，不需/需按总进度计划修改。同意修改后再报不同意驻地监理工程师： 年 月 日阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位：响水县交通工程有限公司 合同号

12、： 监理单位：南京通源交通工程监理咨询有限公司 编 号： 中 间 检 验 申 请 单 A8致（专业监理工程师） ：下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。工程项目：检验项目地点及桩号检验内容要求到场检验时间备注 承包人： 年 月 日现场监理意见： 附件：检验资料道路、结构工程师试 验 工 程 师测 量 工 程 师签字： 年 月 日签字： 年 月 日签字： 年 月 日以上工作内容按合同要求检验合格不合格，可以不可以继续进行。 驻地监理工程师 年 月 日阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位: 响水县交通工程有限公司 合同号: 监理单位: 南京通源交通工程监理咨询有限公司 编 号: 工 程 报 验 单

13、 A9致：（驻地监理工程师） ：按合同和规定要求,已完成 并经自检合格,报请查验。附件：自检资料承包人： 年 月 日查验结果：查验项目查验点数合格点数合 格 率查验结果备注附：查验资料检查员： 年 月 日专业工程师意见：专业监理工程师： 年 月 日驻地监理工程师： 年 月 日注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 竣 工 报 验 单 A18致（总监理工程师） ：现 工程已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行竣工验收。（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）上述工程中的缺陷及未完项目：项目名称责任内容完成时间备 注附

14、件：竣工报告、竣工图、自检资料承包人： 年 月 日总监理工程师代表意见 合格（单项工程移交证书另发） 基本合格，限期完成缺陷修补及未完工程 不合格、改正后再报总监理工程师代表： 年 月 日 总监理工程师助理意见： 合格、签定后，移交证书另发 基本合格，最终完善缺陷修补 不具备验收条件，满足后再报总监理工程师助理： 年 月 日总监理工程师意见： 合格、签定后，移交证书另发 基本合格，最终完善缺陷修补 不具备验收条件，满足后再报总监理工程师： 年 月 日阜宁县施陈线红旗格技改工程工程竣工报告工 程 名 称计划开工日期计划竣工日期主要工程数量实际开工日期实际工竣日期预 算 造 价施 工 天 数决 算

15、 造 价施工内容及施工简况(包括变更设计事项)上项工程已于 竣工，并经本单位初步检验质量等级为 ，请 组织验收，特此报告。 建设单位（签字） 施工单位： 现场负责人 技术负责人：阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 承包人申报表（通用） A19致（监理工程师） 事由： 申报内容： 承包人： 年 月 日附件：附注：本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向驻地监理工程师提出的申请、报审、请示、申报和报告。驻地监理工程师： 年 月 日阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位：响水县交通工程有限公司 合同号： 监理单位：南京通源交通工程监理咨询有限公司 编

16、号： 工程检验认可书 B4.致（承包人）刘连福先生：你以第 号工程报验单所报的 工程，经检验确认合格。测 量 放 样 认 可材 料 试 验 认 可施 工 质 量 认 可签字： 年 月 日签字： 年 月 日签字： 年 月 日 备注： 驻地监理工程师： 年 月 日 总监理工程师代表： 年 月 日 总监理工程师助理： 年 月 日阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 浆砌切体质量检验单 C18工程名称施工日期桩号及部位检验日期检验项目允许偏差检验结果检验方法和频率砂浆强度（Mpa）在合格标准内大面平整度（mm）料石块石片石顶面高程（mm）料、块石片石竖直度或坡度料、块石

17、片石断面尺寸（mm） 料石块石片石结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 锥、护坡现场质量检验报告单 C19工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1砂 浆 强 度（Mpa）2顶面高程（mm）高速、一级公路其它公路3表面平整度（mm）4坡 度5厚 度 （mm）6底 面 高 程（mm）结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 浆砌砌体和砼挡土墙现场质量检验报告单 C110工程名称施工

18、时间桩号及部位检验时间项次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1砂浆强度或砼强度（Mpa）2平面位置（mm）浆砌挡土墙砼挡土墙3顶面高程（mm）高速、一级公路浆砌挡土墙砼挡土墙其它公路浆砌挡土墙砼挡土墙4断面尺寸（mm）5底面高程（mm）6平面平整 度（mm）块 石片 石砼结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 结构物基底现场质量检验报告单 C111工 程 名 称施工时间桩号及部位检验时间检 验 项 目允许偏差及要求检 验 结 果检验方法和频率基 底 土 质轴线平面偏差基 底 标 高平 面 尺

19、寸结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 结构物回填工程现场质量检验报告单 C112工 程 名 称施工时间桩号及部位塑性指数最大干密度最佳含水量检验时间检 验 项 目允许偏差及要求检 验 结 果检验方法和频率填 料 粒 径压 实 厚 度压 实 度掺 和 料 剂 量结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 钻孔桩桩孔现场质量检验报告单 C21工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1

20、倾斜度2钻孔底标高（mm）3孔深度（mm）4钻孔直径（mm）5护筒顶标高（mm）6地质情况结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 钻 孔 灌 注 桩 钻 孔 记 录 C22（1）桩 位 平 面 布 置 图工程名称 桩 号 桩底标高 柱底标高 转盘标高 护筒口标高 应 深 实 深 日期班次钻孔时间中途停钻本班钻孔深度土层情况泥 浆备注月日始止时 间比重粘度含砂率胶体率施工班组长： 记录员：阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 钻 孔 桩 混 凝 土 灌 注 桩 记 录 C22（2）

21、桩 号 设计钻孔直径 孔底标高 浇注完毕标高 灌注时间 起 讫 设计数量/浇注数量 混凝土配合比 试件强度 每盘混凝土数量 时间混凝土面深度导管下口到测深基底长度导管埋深拆 除 导 管混凝土盘 数附注时分节 数余 长记录员： 施工负责人： 现场监理工程师：阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 钻孔桩钢筋现场质量检验报告单 C23工 程 名 称施工时间桩号及部位检验时间项 次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1主筋根 数（mm）直 径（mm）间 距（mm）焊接长度（mm）2骨架筋长 度（mm）外 径（mm）3箍 筋 间 距（mm）4保 护 层 厚 度（mm）结论： 总监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日阜宁县施陈线红旗格技改工程承包单位:响水县交通工程有限公司 合同号: 监理单位:南京通源交通工程咨询监理公司 编 号: 混凝土浇筑申请报告单 C24工程名称工程部位图纸号里程桩号混凝土标号工程量申请日期预计浇筑时间材 料 名 称存放点或料场