咳嗽的中医辨证论治142619.docx

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咳嗽的中医辨证论治142619

咳嗽的中医辨证论治

【概说】病因病机、诊断、辨证要点、证治分类、临证要点

一、概念：

咳嗽是指肺气不清，肺失宣降而上逆，发出咳声或咳吐痰液为主要表现的一种病证。

为肺系疾病的主要证候之一。

分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

咳嗽是内科病证中最为常见的，发病率高，如上呼吸道感染全年皆可发病，冬春多发，多为散发性，常在气候突变时流行，并可引起多种并发症。

西医学的上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，均可参照本病辨证论治。

对于咳嗽来讲，虽然为常见病，但临床的治疗仍然存在许多误区，如有些人一旦咳嗽，首先选用抗生素治疗；或者到药店买一些止咳化痰的成药，结果效果不佳，导致咳嗽反复发作，或者缠绵难愈。

我们临床遇到很多这类的患者。

有一4岁男孩，咳嗽平均每月发作一次，上幼儿园只上半天，一旦咳嗽发作，家人立即带往医院挂水治疗。

后来到门诊经中药治疗后，咳嗽发作次数减少，才得以正常上幼儿园。

即使中医治疗，也须仔细辨证，如果辨证失误，用药欠妥，也往往导致咳嗽较难治愈。

自古以来，就有咳嗽难治之说。

徐灵胎著《咳嗽难医论》，谓其研求咳嗽治法，四十余年后而后稍能措手。

【病因病机】

《素问.咳论篇》既认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致，又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。

”，强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。

一、病因

（一）外感一一六淫外邪，侵袭肺系

在天气冷热失常，气候突变的情况下，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，外邪入客于肺导致咳嗽。

1、四时六气有别

由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。

因而临床表现风寒、风热、燥热等不同证候，其中尤以风寒咳嗽为多。

2、常以风为先导

风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。

（二）内伤咳嗽脏腑功能失调，内邪干肺。

可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。

1、它脏及肺

饮食不调：

嗜烟好酒，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰；

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或脾运不健，痰湿内生，上渍于肺。

情志刺激：

郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，气火循经犯肺。

2、肺脏自病

常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。

二、病机

（一）咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾，主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。

肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“娇脏”易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司。

肺主宣发肃降，宣降失常，肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。

肝与肺的关系：

有经络内在的络属关系，又有五行相克的内在联系，肝属木，肺属金，金克木；同时从气机升降角度分析，肝主升，肺主降，肝气上逆，易致肺气肃降不及；肝主疏泄，如果肝失疏泄，郁而化火均可影响肺的功能。

脾与肺的关系：

脾为肺之母，脾主运化，运化水谷的同时，运化水湿。

脾的特点为喜燥恶湿，脾运不健，不能正常运化水湿，导致痰浊内生，上渍犯肺。

肾与肺的关系：

“肺为气之主，肾为气之根”肾主纳气，对于维持呼吸的深度具有一定的作用。

如果肾气虚弱，易致久咳虚喘。

同时，肺肾金水相生，久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，气逆犯肺，为咳、为喘。

（二）外感咳嗽属于邪实，但可发生演变转化。

外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。

因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞。

因于风热者，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，痰邪壅阻肺气，则发为咳嗽。

若外邪未能及时解散，还可发生演变转化。

如风寒久郁化热；风热灼津化燥；肺热蒸液成痰等。

（三）内伤咳嗽属邪实与正虚并见，有先后主次的不同。

1Ji

他脏有病而及肺者，多因实致虚。

如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰，灼伤肺津。

痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。

甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。

如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。

肺脏自病者，多因虚致实。

如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。

（四）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。

外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。

内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。

久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。

（五）咳嗽的转归及预后。

一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。

因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。

燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。

内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。

痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮，咳喘。

至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。

部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血淤互结而演变成为肺胀。

【诊断】

一、诊断依据

主要根据临床表现。

外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。

内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。

1.咳逆有声或伴喉痒咯痰。

2.外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。

3.听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿罗音。

4.血常规化验，痰培养，胸部X线检查等，有助于诊断。

二、病证鉴别

1.咳嗽与咳喘的鉴别：

咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。

【辨证论治】

一、辨证要点

1、辨外感内伤

外感咳嗽多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。

临床表证的诊断主要以恶寒发热同时并见，苔薄白，脉浮为主。

内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。

2、辨寒热虚实

（1）外感咳嗽以风寒、风燥、风热为主，内伤咳嗽以痰湿、痰热、肝火为主，多为实证；内伤咳嗽以肺病日久或他病日久者，多主虚证或虚实夹杂。

（2）寒咳：

恶寒、痰涕清稀色白。

（3）热咳：

恶风、痰涕粘稠色黄。

（4）实证：

病势急、病程短，咳声洪亮。

（5）虚证：

病势缓、病程长，咳声低弱。

3、辨咳嗽时间

（1）咳嗽白天多于夜间，病势急、病程短，多为外感风寒或风热。

（2）早晨咳嗽阵发加剧，咳声重浊，痰出咳减，多属痰湿或痰热。

（3）午后或黄昏咳重，或夜间时咳嗽，咳轻少痰，多肺燥阴虚。

（4）夜卧咳嗽较剧，甚则久咳致喘，多为虚寒证。

4、辨痰量色味

量：

痰少者多属燥热、气火、阴虚。

痰多者常属湿痰、痰热、虚寒。

色：

痰白而稀薄的属风、属寒；痰黄而稠者属热。

痰白质粘者属阴虚、

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燥热；痰白清稀、透明呈泡沫状的属虚、属寒。

血痰多为肺热或阴虚；脓血相兼痰，为痰热瘀结成痈之候；咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘者为心肺阳虚，气不主血。

味：

痰有热腥味或腥臭气者为痰热；味甜属痰湿，味咸属肾虚。

二、治疗原则

咳嗽的治疗应分清邪正虚实。

外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。

内伤咳嗽，多属邪实正虚。

标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。

同时，须按本虚标实的主次酌情兼顾。

咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。

三、证治分类

（一）外感咳嗽

1、风寒袭肺证

（1）症状：

主症：

咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白

兼症：

鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证

苔脉：

舌苔薄白，脉浮或浮紧。

（2）证机概要：

风寒袭肺，肺气失宣。

（3）治法：

疏风散寒，宣肺止咳。

（4）主方：

三拗汤和止嗽散加减。

两方均能宣肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；麻黄宣发肺气，杏仁降利肺气，与麻黄相伍，一宣一降，顺应了肺的生理功能，回复肺气之宣降，增强平喘之功，属中药配伍相使为用。

后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发。

方义分析：

三拗汤中麻、杏、甘草重在宣肺散寒。

止嗽散中荆芥疏风解表，桔梗、白前升降肺气；紫菀、百部润肺止咳；桔梗、陈皮、甘草宣肺化痰利咽。

两方合用，尤适于风寒外束肌表，内郁肺气之咳嗽。

加减：

胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表；

若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻，加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰；咳嗽迁延不已，加紫菀、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺；

表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰粘稠，口渴，心烦，或有身热，加生石膏、桑皮、黄苓以解表清里或用麻杏石甘汤。

麻黄：

石膏之比为1:

2，首先石膏麻黄相配，既有相辅相成，又有相制相成。

原方石膏麻黄用量比例是二比一。

相辅相成指的它是分工，一个宣肺散表，一个清热（就是解肌透热），而麻黄又能宣肺，有表邪那透表，这是相辅相成。

相制相成，麻黄得到石膏使全方不至于过分温散，不会散之太过了。

得到石膏也可以不会助热，石膏得到麻黄不会过份凉遏，凉遏气机，这是它相制相成。

素有寒饮伏肺，除风寒表证外，尚有咳痰清稀、胸闷气促、舌苔白滑等,治宜疏散风寒，温化寒饮，小青龙汤加减。

小青龙汤分析：

IjI

外寒里饮

君

麻黄发散风寒

桂枝/宣肺平喘化饮

臣

干姜温肺化饮

细辛/助君药散寒

佐

白芍：

和营养血，制

约麻桂，以防发汗太

过

佐

五味子敛肺，防肺气

耗散

半夏，和胃止呕，止

咳化痰

佐使

甘草：

理气和中，调和诸药

中成药包括：

桂龙咳喘宁胶囊、杏苏止咳糖浆、通宣理肺丸等都是针对风寒咳嗽治疗的。

2、风热犯肺证

（1）症状：

主症：

咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出，

兼症：

鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，

苔脉：

舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

（2）证机概要：

风热犯肺，肺失清肃。

（3）治法：

疏风清热，宣肺止咳。

（4）主方：

桑菊饮加减。

本方功能疏风清热，宣肺止咳，用于咳嗽痰粘，咽干，微有身热者。

方义分析：

桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉解表而清风热。

杏仁、桔梗、芦根、甘草——宣肺止咳，清热生津。

针对风热咳嗽，应注意药物的选择，剂量的轻重，避免滥用苦寒，以免冰伏邪气，损伤阳气，故治疗外感风热，宜辛扬宣散，清轻宣达，体现“治上焦如羽”的配方法度。

加减：

肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄苓、知母清肺泄热；

热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、挂金灯、赤芍清热利咽；

热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津；夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。

中成药：

桑菊饮冲剂、麻杏止咳糖浆、蛇胆川贝枇杷露。

3、风燥伤肺证

（1）症状：

主症：

干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝。

兼症：

口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，

苔脉：

舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

（2）证机概要：

风燥伤肺，肺失清润。

（3）治法：

疏风清肺，润燥止咳。

（4）方药：

桑杏汤加减。

本方清宣凉润，用于风燥伤津，干咳少痰,外有表证者