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1、咳嗽的中医辨证论治142619咳嗽的中医辨证论治【概说】病因病机、诊断、辨证要点、证治分类、临证要点一、概念：咳嗽是指肺气不清，肺失宣降而上逆，发出咳声或咳吐痰液为主要表现 的一种病证。为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰 无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。咳嗽是内科病证中最为常见的，发病率高，如上呼吸道感染全年皆可发 病，冬春多发，多为散发性，常在气候突变时流行，并可引起多种并发症。西医学的上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所 见的咳嗽，均可参照本病辨证论治。对于咳嗽来讲，虽然为常见病，但临床的治疗仍然存在许多误区，如有 些人一旦咳嗽

2、，首先选用抗生素治疗；或者到药店买一些止咳化痰的成药， 结果效果不佳，导致咳嗽反复发作，或者缠绵难愈。我们临床遇到很多这类 的患者。有一 4岁男孩，咳嗽平均每月发作一次，上幼儿园只上半天，一旦 咳嗽发作，家人立即带往医院挂水治疗。后来到门诊经中药治疗后，咳嗽发 作次数减少，才得以正常上幼儿园。即使中医治疗，也须仔细辨证，如果辨 证失误，用药欠妥，也往往导致咳嗽较难治愈。自古以来，就有咳嗽难治之 说。徐灵胎著咳嗽难医论，谓其研求咳嗽治法，四十余年后而后稍能措 手。【病因病机】素问.咳论篇既认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致，又说“五 脏六腑皆令人咳，非独肺也。”，强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及

3、于肺， 均能导致咳嗽。一、病因（一）外感一一六淫外邪，侵袭肺系在天气冷热失常，气候突变的情况下，寒温失宜，或过度疲劳，肺的 卫外功能减退或失调，外邪入客于肺导致咳嗽。1、 四时六气有别由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。因而临床 表现风寒、风热、燥热等不同证候，其中尤以风寒咳嗽为多。2、 常以风为先导风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为 先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。（二）内伤咳嗽 脏腑功能失调，内邪干肺。可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。1、 它脏及肺饮食不调：嗜烟好酒，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰；1

4、 11或脾运不健，痰湿内生，上渍于肺。情志刺激：郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，气火循 经犯肺。2、 肺脏自病常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无 权，肺气上逆作咳。二、病机（一）咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾，主要病机为 邪犯于肺，肺气上逆。肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏 华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“娇脏”易受内、外之邪侵 袭而致宣肃失司。肺主宣发肃降，宣降失常，肺脏为了祛除病邪外达，以 致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。肝与肺的关系：有经络内在的络属关系，又有五行相克的内在联系， 肝属木，肺属金，金克

5、木；同时从气机升降角度分析，肝主升，肺主降， 肝气上逆，易致肺气肃降不及；肝主疏泄，如果肝失疏泄，郁而化火均可 影响肺的功能。脾与肺的关系：脾为肺之母，脾主运化，运化水谷的同时，运化水湿。 脾的特点为喜燥恶湿，脾运不健，不能正常运化水湿，导致痰浊内生，上 渍犯肺。肾与肺的关系：“肺为气之主，肾为气之根”肾主纳气，对于维持呼 吸的深度具有一定的作用。如果肾气虚弱，易致久咳虚喘。同时，肺肾金 水相生，久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，气逆犯肺，为咳、为喘。（二） 外感咳嗽属于邪实，但可发生演变转化。外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。因于风寒 者，肺气失宣，津液凝滞。因于风热者，热蒸液

6、聚为痰；因于风燥者，燥 邪灼津生痰，痰邪壅阻肺气，则发为咳嗽。若外邪未能及时解散，还可发 生演变转化。如风寒久郁化热；风热灼津化燥；肺热蒸液成痰等。（三） 内伤咳嗽属邪实与正虚并见，有先后主次的不同。1 Ji他脏有病而及肺者，多因实致虚。如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰， 灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺， 反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生， 此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾，以致肺虚 不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热 化，则易耗伤肺阴。肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎

7、，灼津为痰；肺 气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。（四） 外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺 脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪 引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转 虚。（五） 咳嗽的转归及预后。一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。因湿 邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津，久则 肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患 者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延

8、及肾的转归， 表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮，咳喘。至于肺阴亏 虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆 虚，痰浊、水饮、气滞、血淤互结而演变成为肺胀。【诊断】一、 诊断依据主要根据临床表现。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内 伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。1. 咳逆有声或伴喉痒咯痰。2. 外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为 久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。3. 听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿罗音。4. 血常规化验，痰培养，胸部

9、X线检查等，有助于诊断。二、 病证鉴别1. 咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘 则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。【辨证论治】一、辨证要点1、 辨外感内伤外感咳嗽 多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。临床表证的 诊断主要以恶寒发热同时并见，苔薄白，脉浮为主。内伤咳嗽 多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。2、 辨寒热虚实（1 ）外感咳嗽以风寒、风燥、风热为主，内伤咳嗽以痰湿、痰热、肝 火为主，多为实证；内伤咳嗽以肺病日久或他病日久者，多主虚证或虚实 夹杂。（2） 寒咳：恶寒、痰涕清稀色白。（3） 热咳：恶风、痰涕粘稠色黄。（4） 实

10、证：病势急、病程短，咳声洪亮。（5） 虚证：病势缓、病程长，咳声低弱。3、 辨咳嗽时间（1） 咳嗽白天多于夜间，病势急、病程短，多为外感风寒或风热。（2） 早晨咳嗽阵发加剧，咳声重浊，痰出咳减，多属痰湿或痰热。（3） 午后或黄昏咳重，或夜间时咳嗽，咳轻少痰，多肺燥阴虚。（4） 夜卧咳嗽较剧，甚则久咳致喘，多为虚寒证。4、 辨痰量色味量：痰少者多属燥热、气火、阴虚。痰多者常属湿痰、痰热、虚寒。 色：痰白而稀薄的属风、属寒；痰黄而稠者属热。痰白质粘者属阴虚、1 Ji燥热；痰白清稀、透明呈泡沫状的属虚、属寒。血痰多为肺热或阴虚；脓 血相兼痰，为痰热瘀结成痈之候；咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘者为心肺 阳

11、虚，气不主血。味：痰有热腥味或腥臭气者为痰热；味甜属痰湿，味咸属肾虚。二、 治疗原则咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥 论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者， 治以扶正补虚。同时，须按本虚标实的主次酌情兼顾。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾 等。三、 证治分类（一）外感咳嗽1、风寒袭肺证（1）症状：主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白兼症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证苔脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。(2) 证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。(3) 治法：疏风散寒，

12、宣肺止咳。(4) 主方：三拗汤和止嗽散加减。两方均能宣肺止咳化痰，但前方以 宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；麻黄宣发肺气，杏仁降利肺气，与麻黄相伍， 一宣一降，顺应了肺的生理功能，回复肺气之宣降，增强平喘之功，属中药 配伍相使为用。后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发。方义分析：三拗汤中麻、杏、甘草重在宣肺散寒。止嗽散中荆芥疏风解表，桔梗、白前升降肺气；紫菀、百部润肺止咳； 桔梗、陈皮、甘草宣肺化痰利咽。两方合用，尤适于风寒外束肌表，内郁肺 气之咳嗽。加减：胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之辛散，加 荆芥、苏叶、生姜以疏风解表；若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻，加半夏、

13、川朴、茯苓以燥湿化痰； 咳嗽迁延不已，加紫菀、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰粘稠，口渴， 心烦，或有身热，加生石膏、桑皮、黄苓以解表清里或用麻杏石甘汤。麻黄： 石膏之比为1 : 2，首先石膏麻黄相配，既有相辅相成，又有相制相成。原 方石膏麻黄用量比例是二比一。相辅相成指的它是分工，一个宣肺散表，一 个清热(就是解肌透热)，而麻黄又能宣肺，有表邪那透表，这是相辅相成。 相制相成，麻黄得到石膏使全方不至于过分温散，不会散之太过了。得到石 膏也可以不会助热，石膏得到麻黄不会过份凉遏，凉遏气机，这是它相制相 成。素有寒饮伏肺，除风寒表证外，尚有

14、咳痰清稀、胸闷气促、舌苔白滑等, 治宜疏散风寒，温化寒饮，小青龙汤加减。小青龙汤分析：I j I外寒 里饮君麻黄发散风寒桂枝/宣肺平喘化饮臣干姜温肺化饮细辛/助君药散寒佐白芍：和营养血，制约麻桂，以防发汗太过佐五味子敛肺，防肺气耗散半夏，和胃止呕，止咳化痰佐使甘草：理气和中，调和诸药中成药包括：桂龙咳喘宁胶囊、杏苏止咳糖浆、通宣理肺丸等都是针对 风寒咳嗽治疗的。2、风热犯肺证（1） 症状：主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄， 咳时汗出，兼症：鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，苔脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。（2） 证机概要：风热犯肺，肺失清肃。（3）

15、治法：疏风清热，宣肺止咳。（4） 主方：桑菊饮加减。本方功能疏风清热，宣肺止咳，用于咳嗽痰 粘，咽干，微有身热者。方义分析：桑叶、菊花、薄荷、连翘 辛凉解表而清风热。杏仁、桔梗、芦根、甘草宣肺止咳，清热生津。针对风热咳嗽，应注意药物的选择，剂量的轻重，避免滥用苦寒，以免 冰伏邪气，损伤阳气，故治疗外感风热，宜辛扬宣散，清轻宣达，体现“治 上焦如羽”的配方法度。加减：肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄苓、知母清肺泄热；热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、挂金灯、赤芍清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津； 夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。中成药：桑菊饮冲剂、麻杏止咳糖浆、蛇胆川贝枇杷露。3、风燥伤肺证（1） 症状：主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘 连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝。兼症：口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，苔脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。（2） 证机概要：风燥伤肺，肺失清润。（3） 治法：疏风清肺，润燥止咳。（4） 方药：桑杏汤加减。本方清宣凉润，用于风燥伤津，干咳少痰, 外有表证者