结节性甲状腺肿临床路径Word文件下载.docx
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伴随甲亢表现；
影响外观；
2.患者的全身状况良好，无手术禁忌证；
3.征得患者同意。
（四）标准住院日为W10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD10：
E04.902结由性甲状腺肿疾病编码：
2.年龄W70岁；
3.需要进行手术治疗：
4.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
5.对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-4天，所必须的检查项目。
1.血常规、尿常规；
2.甲状腺功能T3,T4,TSH,TG,PTH,TPOAb等：
3.肝功能、肾功能；
4.感染疾病筛查（乙肝•、丙肝、艾滋病、梅毒等）：
5.胸部X光片与颈部X光片；
6.心电图；
7.甲状腺超声检查；
8.声带功能检查、气管软化试验。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发（2004）285号）执行。
2.无特殊情况，术后24小时停用预防性抗菌药物。
（A）手术日为住院第2-5天（依术前准备完成情况而定）。
1.麻醉方式：
颈从阻滞麻醉或全麻：
2.手术方式：
甲状腺（部分、次全、全）切除术：
3.手术内置物：
根据术中情况决定是否切口引流：
4.病理：
术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。
（九）术后住院恢复W6天。
术后必须复查甲状腺功能。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.一般情况良好；
2.无引流管或引流管拔除：
3.可门诊拆线，切口愈合良好。
（十一）有无变异及原因分析。
1.因患者术后出现严重并发症而延期出院：
2.术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。
二、结节性甲状腺肿临床路径表单
适用对象：
第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10:
E04.9）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月曰出院日期：
年月曰标准住院日《10天
时间
住院第1-4天
住院第2-5天（手术日）
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查、初步诊断
□完成“住院志”和首次病程记录
□开具常规实验室检查单和辅助检查单
□上级医师查房、术前评估、确定手术方案
□完成“术前小结”和上级医师查房记录
□向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书”
□术前准备
□麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书”
□签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书”
□下达术前医堀
□实施手术
□下达术后医嘱
□完成手术记录和术后当天病程记录
□向家属交待术中情况及注意事项
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录
□麻醉科医师术后随访
□交班前医师查看术后患者情况并记录
交班
重点医堀
长期医嘱：
□n级护理
□普食
临时医嘱：
□血常规+血型、尿常规+镜检
□血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查、甲状腺功能
□声带检查、耳鼻喉科会诊
□颈部X光片
手术医嘱：
□在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术
□如用普鲁卡因麻醉，应予皮试
□抗菌药物皮试
□必要的术前用药
□必要时术前备血
□术后护理常规
□I级护理
□术后6小时半流食
□观察呼吸、切口渗血、有无声嘶
□心电监护、吸氧、静脉补液
□备气管切开包
主要护理工作
□入院介绍、入院评估
□健康宣教、心理护理
□指导患者完成相关辅助检查
□定时巡视病房
□观察病情变化
□术后生活护理、饮食指导、心理护理、
疼痛护理
□定时巡视病房
情异录病变记
口无口有，原因：
1.
2.
1.
护士签名
医师签名
住院第3-6天（术后第1日）
住院第4-7天（术后第2日）
主
□上级医师查房：
进行手术切口、并
□医师查房
要
发症的评估，确定是否可以拔除切
□完成病程记录
诊
口引流管
疗
□完成日常病程记录和上级医师查
工
房记录
作
重
点
□II级护理
医
嘱
□切口换药
□观察患者病情变化
□健康宣教
护
理
病情
变异
记录
护士
签名
医师
住院第5-8天（术后第3日）
住院第6-10天（术后第46日）
主要诊疗工作
□□
医师查房
完成病程记录
□□□
上级医师查房，确定患者出院日期
完成上级医师查房记录
出院日完成“出院总结”和“病历首页”的填写
切口换药，切口评估
向患者交待出院注意事项、复诊时间通知出院
重点医嘱
□住院日切口换药
□通知出院
□出院日切口拆线
主要护理工作
观察患者病情变化健康宣教
□
观察患者病情变化
健康宣教
协助患者办理出院手续出院指导
病情变异记录
口无
口有，原因：
结fj性甲状腺肿患者版临床路径告知单
入院第1-3天
入院第2A天（手术日）
入院第3-5天（术后第1日）
医生的工作
您的主管医生会到病室探视您的病情，将详细询问您的病史，为您作体格检查，并根据您的情况决定需要作一些相关必要的专业检查，若病情需要，医生会对您作一些基础治疗或医疗处理措施，了解您的医疗愿望。
医生审阅检查结果，进行术前状态评估，决定手术方案和手术时间，具体介绍手术方案和签署“手术知情同意书”，“麻醉知情同意书”。
医生进行手术；
手术常规在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下进行：
术前和术后会给予静脉用药治疗。
视术中情况决定是否留置内引流导管。
手术时间大约3小时。
根据对手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管、尿管，根据胃肠功能恢复情况决定您饮食的许可，根据您治疗情况和术后状况决定是否静脉输液和用药治疗。
护士的工作
护士在办理您办理入院手续后，将安排好您的床位，向您介绍病区的医疗环境设施，以及您住院期间的相关注意事项，并进行护理评估，执行基本医嘱。
护士床边采血化验：
手术结束后护士会按照医嘱对您进行治疗，术后护理和康复指导，接好尿管引留袋和观察记录尿液情况。
根据您的手术情况对您进行术后护理，执行医嘱治疗措施。
患者及家属的工作
请向您的医生和护士详述病史，接受并配合医生对您做体格检查,准备好相关疾病资料供医生参考，并了解和签署入院知情同意书，向医生反映您的医疗期望。
一些检查需要空腹状态下进行，待护士采血完毕后再进食：
留取小便标本进行检验；
签署“手术和麻醉知情同意书”,术前晚饭后禁饮食，禁水。
术后8小时以后，可以酌情少量饮水，不能进食：
若觉疼痛可告知医生护士，必要时医生会酌情进行止痛处理。
遵照医嘱配合治疗措施，恢复饮食，下床活动，适当饮水。
入院第4-6天（术后第2日）
入院第5-7天（术后第3日）
入院第6-10天（术后第4-6日）
根据您治疗情况和术后状况决定是否静脉输液和用药治疗。
医生将告知您出院后的注意事项，并出具出院证明书。
护士将指导您办理出院手续，告知您办理出院手续的具体事宜，以及发放出院带药和复印病历资料。
遵照医嘱配合治疗措施，下床活动，适当饮水。
待医护人员将您的住院费用电脑结算处理完成后，您就可以凭出院证明书和相关费用票据前往出院结账处办理出院手续，并凭出院带药处方取好出院带药以及复印病历等医疗资料，注意出院后有关复诊事项。
结节性甲状腺肿临床路径变异记录单
姓名：
住院时间：
护士长签名：
主治医师签名:
日期
原因
对住院日影响
护士签名
责任组长
住院医生
主治医生
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