结节性甲状腺肿临床路径Word文件下载.docx

1、伴随甲亢表现；影响外观；2.患者的全身状况良好，无手术禁忌证；3.征得患者同意。（四）标准住院日为W10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD10： E04.902结由性甲状腺肿疾病编码：2.年龄W 70岁；3.需要进行手术治疗：4.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时，可以进入路径。5.对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-4天，所必须的检查项目。1.血常规、尿常规；2.甲状腺功能 T3, T4, TSH, TG, PTH, TPOAb 等：3.肝功能、肾功能；4.感染疾

2、病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）：5.胸部X光片与颈部X光片；6.心电图；7.甲状腺超声检查；8.声带功能检查、气管软化试验。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004） 285号）执行。2.无特殊情况，术后24小时停用预防性抗菌药物。（A）手术日为住院第2-5天（依术前准备完成情况而定）。1.麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻：2.手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术：3.手术内置物：根据术中情况决定是否切口引流：4.病理：术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。（九）术后住院恢复W6天。术后必须复查甲状腺功能。（十）出院标准（围绕一般情况、切

3、口情况、第一诊断转归）。1. 一般情况良好；2.无引流管或引流管拔除：3.可门诊拆线，切口愈合良好。（十一）有无变异及原因分析。1.因患者术后出现严重并发症而延期出院：2.术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。二、结节性甲状腺肿临床路径表单适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10:E04.9）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰 标准住院日10天时间住院第1-4天住院第2-5天（手术日）主要诊疗工作询问病史、体格检查、初步诊断完成“住院志”和首次病程记录开具常规实验室检查单和辅助检查单上级医师查房、术前评估、确定手术方案完成“术

4、前小结”和上级医师查房记录向患者及家属交待病情，签署“手术知情同 意书”术前准备麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻 醉知情同意书”签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同 意书”下达术前医堀实施手术下达术后医嘱完成手术记录和术后当天病程记录向家属交待术中情况及注意事项上级医师查房完成上级医师查房记录麻醉科医师术后随访交班前医师查看术后患者情况并记录交班重 点 医 堀长期医嘱：n级护理普食临时医嘱：血常规+血型、尿常规+镜检血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、 感染性疾病筛查、甲状腺功能声带检查、耳鼻喉科会诊颈部X光片手术医嘱：在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺 （部分、次全、全）切除术如用普

5、鲁卡因麻醉，应予皮试抗菌药物皮试必要的术前用药必要时术前备血术后护理常规I级护理术后6小时半流食观察呼吸、切口渗血、有无声嘶心电监护、吸氧、静脉补液备气管切开包主要 护理 工作入院介绍、入院评估健康宣教、心理护理指导患者完成相关辅助检查定时巡视病房 观察病情变化 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理 定时巡视病房情异录 病变记口无口有，原因：1.2. 1.护士 签名医师 签名住院第3-6天（术后第1日）住院第4-7天（术后第2日）主 上级医师查房：进行手术切口、并 医师查房要发症的评估，确定是否可以拔除切 完成病程记录诊口引流管疗 完成日常病程记录和上级医师查工房记录作重点 II级护理医

6、嘱 切口换药 观察患者病情变化 健康宣教护理病情变异记录护士签名医师住院第5-8天（术后第3日）住院第6-10天（术后第46日）主 要 诊 疗 工 作 医师查房完成病程记录 上级医师查房，确定患者出院日期完成上级医师查房记录出院日完成“出院总结”和“病历首页” 的填写切口换药，切口评估向患者交待出院注意事项、复诊时间 通知出院重 点 医 嘱 住院日切口换药通知出院出院日切口拆线主 要 护 理 工 作观察患者病情变化 健康宣教观察患者病情变化健康宣教协助患者办理出院手续 出院指导病情 变异 记录口无口有，原因：结fj性甲状腺肿患者版临床路径告知单入院第1-3天入院第2A天（手术 日）入院第3-5

7、天（术后 第1日）医生的工作您的主管医生会到病 室探视您的病情，将 详细询问您的病史， 为您作体格检查，并 根据您的情况决定需 要作一些相关必要的 专业检查，若病情需 要，医生会对您作一 些基础治疗或医疗处 理措施，了解您的医 疗愿望。医生审阅检 查结果，进行术前状 态评估，决定手术方 案和手术时间，具体 介绍手术方案和签署 “手术知情同意书”， “麻醉知情同意书”。医生进行手术；手术 常规在颈丛神经阻滞 麻醉或全麻下进行： 术前和术后会给予静 脉用药治疗。视术中 情况决定是否留置内 引流导管。手术时间 大约3小时。根据对手术切口、并 发症的评估，确定是 否可以拔除切口引流 管、尿管，根据胃肠

8、 功能恢复情况决定您 饮食的许可，根据您 治疗情况和术后状况 决定是否静脉输液和 用药治疗。护士的工作护士在办理您办理入 院手续后，将安排好 您的床位，向您介绍 病区的医疗环境设 施，以及您住院期间 的相关注意事项，并 进行护理评估，执行 基本医嘱。护士床边 采血化验：手术结束后护士会按 照医嘱对您进行治 疗，术后护理和康复 指导，接好尿管引留 袋和观察记录尿液情 况。根据您的手术情况对 您进行术后护理，执 行医嘱治疗措施。患者及家属的工作请向您的医生和护士 详述病史，接受并配 合医生对您做体格检 查,准备好相关疾病 资料供医生参考，并 了解和签署入院知情 同意书，向医生反映 您的医疗期望。一

9、些 检查需要空腹状态下 进行，待护士采血完 毕后再进食：留取小 便标本进行检验；签 署“手术和麻醉知情 同意书”,术前晚饭后 禁饮食，禁水。术后8小时以后，可 以酌情少量饮水，不 能进食：若觉疼痛可 告知医生护士，必要 时医生会酌情进行止 痛处理。遵照医嘱配合治疗措 施，恢复饮食，下床 活动，适当饮水。入院第4-6天（术后 第2日）入院第5-7天（术后 第3日）入院第6-10天（术后 第4-6日）根据您治疗情况和术 后状况决定是否静脉 输液和用药治疗。医生将告知您出院后 的注意事项，并出具 出院证明书。护士将指导您办理出 院手续，告知您办理 出院手续的具体事 宜，以及发放出院带 药和复印病历资料。遵照医嘱配合治疗措 施，下床活动，适当 饮水。待医护人员将您的住 院费用电脑结算处理 完成后，您就可以凭 出院证明书和相关费 用票据前往出院结账 处办理出院手续，并 凭出院带药处方取好 出院带药以及复印病 历等医疗资料，注意 出院后有关复诊事 项。结节性甲状腺肿临床路径变异记录单姓名： 住院时间：护士长签名： 主治医师签名:日期原因对住院日 影响护士签名责任组长住院医生主治医生