浅谈如何开展社区卫生服务.docx

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浅谈如何开展社区卫生服务

浅谈如何开展社区卫生服务

加快社会保障体系建设

---浅谈如何开展社区卫生服务体会

近年来，在国家政策的大力支持下，我国社区卫生服务得到了前所未有的快速发展，社区卫生机构不断完善，功能得到加强，服务模式和管理机制得到创新，社会对社区卫生的认知度得到了进一步提高，使得社区卫生服务事业取得阶段性的发展成果，为我国社区卫生深层次和可持续发展奠定了基础。

与此同时，在发展过程中还存在一些问题，有些问题也在影响和制约社区卫生服务的发展，如何深入分析社区卫生服务政策，转变观念和思路，应对社区卫生服务发展所面临的挑战，是社区卫生管理者和执行者非常关注的问题，

今后，社区卫生服务是我国城市卫生服务的发展方向。

发展社区卫生服务是为了合理利用现有卫生资源，构建卫生服务新体系，控制医药费的过快增长；是适应医学模式转变；解决人口老龄化和慢性病防治问题的有效手段；需要完善配套政策；建立支持体系，完善价格政策。

只有明确社区卫生服务的发展方向和思路，才能使之持续健康地发展下去。

党和政府也很重视这一问题。

“十七大”报告中提出中国到2020年的卫生发展目标是：

人人享有基本医疗卫生服务。

卫生部副部长高强说：

“这在历届党的代表大会上和中国发展历史上都是第一次，标志着中国将进入世界上实施全民保健的国家行列。

”社区卫生服务的改革和发展也就成为当前一项重要的工作。

与现有的医院卫生服务不同，社区卫生服务是在社区范围内的综合医疗卫生服务，面对的是社区所有的居民，其中包括健康人，是社区医务人员主动为社区居民或家庭提供的医疗卫生服务。

一、发展社区医疗卫生服务的重要意义

随着城市化的发展，人口老龄化，人群疾病谱的改变和医学模式的转变，疾病预防控制工作越来越显示出它的重要性。

用较低的费用，提供优质的服务是医疗卫生改革的目标。

而发展社区卫生服务是实现这一目标的最佳选择。

首先，发展社区卫生服务的重要意义在于，它能够满足群众多方面多层次的医疗卫生服务需求，不断提高全民族的健康水平，改善人民群众生活质量，为经济和社会可持续发展提供重要保障。

其次,有利于有效合理地利用卫生资源。

大医院70%的病人是“常见病、普通病、多发病”患者，高精尖的仪器设备治疗这类患者实际上是“大马拉小车”，造成卫生资源的极大浪费和医疗费用的过快增长。

发展社区合理的、方便群众的区域卫生服务网络，才能克服这些弊端，而且社区卫生服务的开展为合理分流病员也提供了条件。

其三，有利于促进医疗保障制度的改革。

当前，职工医疗保障制度筹资有限，且难度大，还常有透支。

根据“低水平、广覆盖”的原则，通过发展社区卫生服务，既可解决医疗费用不足问题，也有利于医疗保障制度改革的成功。

二、中国社区卫生服务发展的现状

近几年，社区卫生发展是健康的。

目前我国社区卫生发展处在起步阶段，全国95%的地级以上城市、86%的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站近12000个，创建了108个全国社区卫生服务示范区。

以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，医疗诊所为补充的社区卫生服务体系，正在大、中型城市逐步形成。

各个地方都在围绕“六位一体”（预防、保健、健康教育、医疗、康复、计划生育技术指导）的社区卫生服务做着积极的探索和实践。

其中，北京、天津、上海等大城市开展社区卫生服务的工作较早。

北京市建立社区卫生服务后，参加医保的退休职工在这些社区试点单位就诊高血压、糖尿病时，其治疗用药只要属于基本医疗保险用药范围内，报销时就可以取消原来先由个人负担的10%费用，全额按比例报销。

对于这些退休人员需要报销的单据，也不用再跑到原单位或者社保所了，只要将单据交给社区卫生服务站即可。

此外，为了照顾在社区看病的退休人员，北京市劳动保障部门还特意放宽了社区用药范围，十几种高血压、糖尿病用药也能在社区按规定报销。

上海市实行社区卫生服务综合改革试点比较早，现已经扩大至全市范围，227家社区卫生服务中心都将实行医保总额预付制度和收支两条线管理。

全市社区卫生服务中心的医药费用明显下降。

以社区卫生服务为平台、全科服务团队责任制为核心的社区卫生服务模式改革，也已在中心城区和郊区部分有条件的社区卫生服务中心推开，通过实行中心、服务站和家庭“三站式”服务，确保了“六位一体”功能落实到位。

上海市宝山区淞南社区卫生服务中心（以下简称“中心”）于2000年从地段医院转制过来，形成了“政府领导、部门协调、街道负责、卫生实施”的管理体制。

内部改革不断深入，调整了中心的科室设置，建立了“三科一室”：

即医务科－由各科门诊、医技、病房、护理组组成；社区卫生科——由防保一条线（疾病控制、慢性病防治、妇幼保健、行业卫生、健康促进、计划免疫等）、家庭病床和社区卫生服务站组成；行政科——由总务、财务组成；办公室——由人事、档案、统计和信息管理组成。

加强了全科医师队伍的建设，加强了内涵建设，落实了管理措施。

引入竞争机制，实行“病人选医生”、“病人选护士”与业务质量、服务态度和分配挂钩的制度，实行人性化、个性化、亲情化的服务，推行以健康为中心、以人群为对象、以家庭为单位、以社区为范围、以需求为导向的服务模式，促使医护人员提高服务效率和服务质量。

服务形式从医院走向社区，进入家庭；服务内容从单纯的生物模式转向生物－心理－社会医学模式，“小病进社区，大病进医院”的服务网络逐步形成。

医院还实施“一院多点”服务，先后建立了五个社区卫生服务站，开展以“预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育指导”为一体的，贯穿服务对象生命全过程的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。

从而使社区卫生服务中心在硬件建设方面和工作规范方面都上升一个层次，逐步成为与大都市形象匹配的新型社区卫生服务机构。

尽管有些城市在社区卫生服务方面取得了一些成功，但从总体上看，社区卫生服务仍处于初创阶段，浮于表面，很多工作与广大人民群众的需要存在一定的差距，社区预防保健、基本医疗等服务仍难以满足居民的健康需求。

三、中国社区卫生服务存在的问题

从中国目前现状来看，社区卫生服务主要存在以下几个方面的问题。

（一）思想认识上存在误区

1、市场经济条件下竞争激烈，而我们社区卫生服务经营管理理念滞后。

社区卫生服务的经营管理理念不到位，服务意识跟不上，服务态度生硬，不能满足居民的基本需要，更谈不上创新服务，个性化服务。

社区卫生服务过程中，大部分都得到了各级政府和社会各界的支持和帮助，但仍然存在着对开展社区卫生服务的重要性认识不深、不透，停留在表面上，有的只是形式上的支持，内容上不支持，敷衍了事。

由“政府领导、部门协调、街道负责、居委会参与、卫生部门实行行业管理”的社区卫生服务管理体制虽然已经明确，但在实际操作中，职责、相互关系等尚未全部理顺，给具体工作带来很多不便。

2、部分社区群众对社区卫生服务的认识也有盲点。

一味追求无偿卫生服务的大有人在，也有极少部分群众（有经济能力的）认为只要我付钱，卫生机构就应该提供所需的一切服务。

这些认识上的偏差忽视了一个社会主义初级阶段卫生机构的现状。

医疗卫生属于公益性、福利性事业，但政府补偿机制还没有到位，如果没有市场化运作的有效补尝，卫生机构本身将无法生存和发展。

如果只要付钱就要满足一切需要，一级医疗机构尚未完全具备这些服务功能与技术能力。

目前，发展社区卫生服务的方向，只能在符合社会主义初级阶段基本国情的前提下，为社区群众提供综合、可及、连续、经济、方便、有效、基本的卫生服务。

3、转诊制度难落实。

社区卫生服务中心与市级医院之间是“双向转诊”的关系，即社区卫生机构应及时将危重疾病的参保人员转到上级医院；上级医院再将康复的和慢性病的患者及时转入社区卫生机构。

而从实际效果看，从下级医院往上级医院转很顺利，而从上级医院往下级医院转时却很难落实，原因有来自患者自身的，也有来自医院方面的，医院对到手的生意怎肯放手他人。

（二）社区卫生服务资金短缺、医疗资源配置存在严重浪费

社区卫生服务资金短缺主要表现在两个方面：

一是政府投入有限。

国家规定，社区医疗实行定额补助政策，由同级财政支出，支出额度根据各地经济发展水平、人口、社区疾病预防控制的重点来确定。

但由于社区卫生服务体系建设尚处于初级阶段，各地区经济发展不平衡，政府重视程度不一，以致有的地方虽出台了政策和办法，但不落实，或落实力度不够。

二是街道医院资金紧张、底子薄。

现在社区卫生服务中心大体是从街道医院改建而来，改建社区卫生中心需要一定的业务用房，增加相应人员、设备，需要有起步资金，而街道医院以往的效益都很差，积累很少，难以应付这种改制局面。

在目前政府投入80%分布于大型医院里，存在严重的浪费，所以要让我们有限的卫生资源发挥最大的功效。

我国卫生资源总体不足和相对浪费是一个关键问题。

2005年7月1日卫生部部长高强所做的《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告中指出，我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。

其中还有资源水平不高的。

虽然在过去的20年里，我国的医疗卫生费用一直在稳步增加，但是占我国经济GDP的比重实际上下降了。

我国大部分的医疗卫生资源一直以来都集中在大型医院。

有数据表明，目前我国CT利用率仅为38%，核磁共振利用率仅为43%，在我国100万人口的城市拥有20台以上CT是较普遍的，而仅此一项浪费就多达50-60亿元。

这就难怪国家、单位和老百姓花钱不少，仍感觉看病难，看病贵了！

国内外理论和实践都表明，在一定卫生总量水平基础上，卫生服务体制和内部规制决定着资源的利用率。

（三）管理体制和法律体系尚不完善

在医疗服务进入市场后，政府要从各个方面采取必要的调控手段，让社区卫生服务在健康的空间中发展。

1、社区卫生服务的体制改革和运行机制改革势在必行，由于社区卫生服务中心前期改革基本未涉及体制和运行机制的改革，在开展社区卫生服务过程中，感到还存在一些问题亟待解决，如补偿机制不到位、卫生资源配置失当。

社区卫生服务价格体系不规范使经济补偿没有合理的依据。

长期以来，由于政府投入与补偿经济政策的乏力，如果没有市场化运作的有偿服务，社区卫生服务机构本身将无法生存和发展，最终迫使社区卫生服务机构加重医疗服务“侧支循环”，从中汲取“养分”，支撑社区卫生服务机构的生存、发展。

这样，势必削弱其他服务功能，违背社区卫生服务的目的和初衷。

目前，“以医养防、以药补医”实际上已经成为社区卫生服务机构的一种对政府补偿不足的补充。

也就是医院在业务收支中临床医疗结余弥补预防经费的不足，以药品收支结余弥补医疗收支亏损，社区卫生服务如没有经济基础作支撑，发展将受到相当程度的阻碍。

2005年以来，医保实行“总量控制、按月预留、年度考核”的政策。

因此，必须进一步突出政府行为，充分重视社区卫生服务在社区建设和社区管理中的作用和地位，完善补偿机制及配套政策，彻底改变目前社区卫生服务中心“以医养防、以药补医”的主体服务模式，建立政府购买预防保健，医保购买基本医疗，社会购买延伸服务的“三买”机制，改革社区卫生服务的支付形式。

使社区卫生服务真正体现价格低廉，服务便捷、有效。

机构问题，社区卫生服务中心（站），无论是由原机构转制而来，还是新设置的单位，均没有摆脱旧有医疗模式的影响，单纯开展医疗行为的现象广泛存在。

首先是社区卫生服务机构本身对社区卫生服务没有足够重视，在服务模式上没有实现真正意义上的转变，还是在医院等病人上门，以临床医疗为主，忽视社区群众的健康保健服务，忽视对社区的健康干预作用。

其次，人力资源匮乏、基础差、来源少，相关政策跟不上。

社区卫生服务机构由地段医院转制而来，由于历史原因，社区卫生服务人员学历、职称及专业结构都不尽合理，他们的文化程度以中专学历为主，大专以上学历仅占1/3～2/3，职称以初级为最多，高、中、初级人员比例失调。

同时，由于人才流动的政策导向、职称晋升等问题，也是造成社区卫生服务中心人才缺乏的原因。

要开展和完成真正意义上的“六位一体”工作尚有一定难度。

2、社区全科医生、社区护士等技术人员的技术职称的评