二级综合医院评审实务.ppt

二级综合医院评审实务.ppt

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二级综合医院评审实务二级综合医院评审实务长长葛葛市市人人民民医医院院李李良良臣臣提要提要评审目标与导向关于标准“体系”标准层析与考量面临问题关于评审专家解决方案思考一一评审目标与导向评审目标与导向

（一）关于医院评审1、加强医院内涵建设2、保证医疗安全3、持续改进服务质量4、提高医院管理水平、服务效率5、统筹用好社会卫生资源

（二）行政管理部门定级，评审组织（专案）“打等”的格局1、只设甲等，乙等，不合格三个档次2、原有已评过级，打过等的，按部颁标准（2012）版，省定细则评定3、新建医院，执业满三年方有审评资格4、设置级别发生变更的，变更后执业满三年方有申请资格（三）评审目标，三个提高提高医疗质量暨效应调整管理思路，提高管理水平提高医务人员待遇，调动员工积极性（四）评审导向，三个转变医院建设，从重规模扩张到提升质量、效益医院管理，从粗泛的行政化到精细的信息化资金投向，从拼设备到提高员工收益（五）部颁条文首开直白说辞医院改革的内涵并非拼规模、拼床位、拼设备直言行行政管理套路“粗泛”为作为医改主力军的医务人员进入“深水区”整装、给力（六）基于医院自身“评”、“改”、“建”的专家评审医院自身主导性、主动性是前提，也是基准线医院决策层运筹力、管理层协调力、操作层执行力的展演专家：

对医院评、改、建的认同与促进二二关于关于标准标准体系体系

（一）评审要旨1、政府主导，分级负责，社会参与，公平公正的原则2、以评促改，以评促建，评建并举，重在内涵的方针3、围绕质量、安全、服务、管理、绩效、体现以病人为中心

（二）评审组织1、部级组织：

统一全行业政令、标准、实施办法、管控监理等2、省级组织：

布政、施政、贯彻统一政令，允许有限“因地制宜”3、各级有责实施域区内医院评审事务，接受上级卫生行政部门监管、指导（三）标准设置1、评审（标准）由卫生部统一制定2、“允许的”因地制宜，标准只升不降，条目只增不减3、作了因地制宜调整的，须报卫生部备案；否则不予确认（四）评审办法1、自评不少于六个月2、申报材料齐全3、行政部门排序4、完成评审，下达结论5、监管及未尽事项料理（五）评审专家队伍1、部级2、省级（六）评审（测量）工具1、“工具”，与时俱进、国际接轨的称谓2、工具种类常规文本核查个案访谈明察暗访追踪（七）评审周期、时限、审评事务辅排、监理事项设定（略）三三标准层析与考量标准层析与考量

（一）标准内涵剖析1、明确划分“医院管理”质量与“医疗管理质量”2、行政模式弱化，精细方法登场3、表达“两个主体”观念医疗活动，患者是主体标准主要内容均围绕患者权益，可得性、安全，为患者服务的效率、优化、便捷程度，经济设定医院工作，医护人员是主体，每个条款都关联着医务人员群体和个人应有的风范，应收的规、纪，应做的诊疗操作4、体现“线性运作”主旋律概念，强调“非线性”运作的支撑功能5、医院层级管理路径辅排“书面评价”应有的院级规、制：

院级授权部门、部门组合或部门科室设置的规、制本周期明文要求的麻醉、手术操作层面的授权诊疗技术潜入潜行的批复、报备等6、构筑信息决策“跑道”信息化程度对“信息统计分析评价”有效支撑程度逾20项有涉信息技术条款用于医院内部信息不对称问题，助推医院信息化建设倒逼“信息决策”、避免医院暨医疗决策的主观性，提高医院运转效果

（二）条款解析1、条款涵盖性六章节，一评价，五层面六章节：

医院公益性，医院服务，患者安全，医疗质量安全与持续改进，护理管理与质量持续改进，医院管理一评价：

日常统计学评价，六节五层面：

质量、安全、服务、管理、绩效2、条款类型（类例见“解读示例”）程序、环节、位点类“过程（或流程）”类结果类过程、结果混合类3、“关联”：

着手院内各层面，各类别关系梳理、调整同一条款多视点设定：

较多的积极性第四章为例质控组织院、科如何，末端质控员如何？

各类诊疗人员有否管控机制，如何起作用，效果如何.（三）考量（测量）事务1、章、节、条、款涵盖性、条款类别，关联性的把握与统一：

条款多视点故事2、关联层面及关联度的设置有限关联：

操作层末端运作不善管理层如何干预决策层是否介入干预.3、考量（测量）工具及其运用“工具”：

如项目核查、数据分析、人员访谈、追踪等运用：

用于过程考量用于结果考量用于纵、横向、逆向追溯用于各类简要的判读4、标准条款量的刚柔度与考量尺度的把握标准定制出来的刚性与柔度“尺”与“寸”之间的间隙的掌控，运用5、各章节条款解读示例第一章、第三节指令性任务行政指令，责任目标书，支援协议，实施计划，受查时实施状况，相应记录，数据复核，报送第二章、第三节急诊绿色通道医院制定急性创伤，急性心梗等六项规定急症服务流程与规范，配备胜任急诊人员，规范源追索；优先抢救紧急会诊记录，本科医护熟悉流程及规范，工勤人员知情流程第三章、第六节关于“危急慎”按要求确定本院危急慎、建立临床危急慎报告制度、制定流程，实施危急慎评价并在病例中表达第四章、第六节手术治疗管理.第一条实行手术医师资格准入制和手术分组授权管理制有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制第五章、第三节第三条优质护理试点制定并执行优质护理规划，实施方案，保障制度，考评暨激励机制：

定制服务目标及服务项目：

排科试点，分步推开县医院必选第六章、第二节第三条“三重一大”“三重一大”事项集体讨论，按管理权限依法/规报批、执行订职代会监督机制关于日常统计学评价1、指标、指标数值。

指标检测界定2、医疗质量结构、过程、结果的时限-条件征象的认识3、医疗质量统计学表达模式：

过程（核心）质量指标与结果质量指标4、认识住院患者（结果）、单病种（过程）、重症医学（过程+结果）、合理使用抗菌药（结果）、医院感染控制（结果）五个方面指标的展现暨运用关于日常统计学评价5、按本轮评审标准要求，基于定制的病历首页，实事求是把六节检测指标统计到位，做到数据来源真实，数据计算符合（标准）规定四面临问题

（一）“上等”1、挂“甲”：

上周期乙等的2、保“甲”：

上周期戴了帽，有危机感的3、标准的规则

（二）升格升级愿景标准壁垒按“程序”办事（三）地方行政管理部门、医院决策层、管理层、操作层面临观念更新，思路转换，办法改善1、围绕三个转变、三个提高的务实理念2、关注医院产能，运作效率，质量的思路3、医院管理质量和医疗管理质量考量工具的引入和运用（四）如何体现“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”方针以及可持续改进1、现状底线？

基本参数2、评审层面如何考量3、动静态考量的实现4、纵横向对比问题5、医院层面如何表达（五）关于PDCA循环1、PDCA界说2、运用举例一家医院检验差错从700例次变为个位数的案例：

发现问题解决方案设计决策检验-临床统筹强制执行产生效应持续改进差错稳定控制在个位数（六）关于DRGs1、国外卫生经济学措施，费用控制2、国内学者发现DRGs蕴含的“医院产能”、“员工工作效率”、“适宜的医疗质量指标”3、为医保合理支付费用提供科学依据（七）关于ICD-10,ICD-99CM-3临床医师必须认识、熟悉、尽可能掌握的两个“编码”（八）关于新版病案首页1、新版病案首页引入了DRGs相关指标、有利于过程质量和结果质量评价2、新版病案首页设置项目于银行卫生统计口径有差异，顶层应尽快协调解决五五关于评审专家关于评审专家

（一）是只对标准负责的一群：

不适哪一家医院或者哪一个学派的代表

（二）专家守则1、忠实于评审标准2、守约、守密3、回避事项（三）专家素质要求1、准确解读标准实施细则的能力2、信息快速整合能力3、团队精神暨合作能力4、计算机运用能力六六解决方案思考解决方案思考

（一）明确目标1、医院与专家共同层面：

积极稳妥推进公立医院改革，稳健进入并通过医改“深水区”2、医院层面：

历练“三个转变”、实现“三个提高”

（二）吃透标准1、标准所载，均为医院连轴运转的“课堂作业”2、标准设计思路、设置条款的导向、评审办法、考量工具。

方式已然未了刷新调整：

参评专家，待评医院应当与时俱进（三）摸清医院现状医院真实状况与标准之间差距的总体估量医院面对“书面评价”、“统计信息分析评价”、“现场评价”、“社会评价”的估量（四）找对差距对照章、节、条，进行细节比对、分析差距识别、认定、分类、梳理、解决方案设计、着手路径、预期效应估量（五）评审条款“改”、“建”明细1、列“改”、“建”明细表单2、设计“总盘子”3、制定“工程”进度表4、有条不紊开展全员、全过程、全方位的全身运动调平“心情”调动“热情”燃烧“激情”谢谢谢谢生命之灯因热情而点燃，生命之灯因热情而点燃，生命之舟因拼搏而前行。

生命之舟因拼搏而前行。