优质护理Word格式文档下载.docx

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7、护理人员三基三严水平平均分≥80分

8、手术安全核查率100%

9、健康宣教覆盖率100%，患者知晓率≥90%

10、年护理事故发生例数0

11、压疮风险评估率100%

12、非难免压疮发生率0

13、跌倒、坠床风险评估率100%

14、供应室无菌物品发放合格率100%。

15、手术室术前访视率≥70%，术后访视率100%。

1、技术操作合格率

≥90%（合格分80分）

2、基础护理合格率

3、特、一级护理合格率

≥95%（合格分90分）

4、护理文件书写合格率

≥90%（合格分90分）

5、健康教育覆盖率

100%

6、健康教育合格率

≥90%

7、无菌物品灭菌合格率

8、抢救药品、器械完好率

9、消毒隔离合格率

≥95%

10、患者满意度

11、严重差错、事故发生数

12、每百张床年不良事件报告数

≥10件

13、压疮发生率（非难免性压疮）

14、院级服务投诉

15、理论考试合格率

18、省级以上刊物论文发表篇数

≥1

17、择期手术术前访视率

≥80%

18、术后随访率

≥50%

19、质量计划项目数

20、优质护理服务示范病房覆盖率

=100%

21、优质护理服务的目标、内涵知晓率

22、年质量目标达标率

达标措施

1、质量目标分解到科室，层层保证；

2、逐步完善、落实横向接口的质量保证措施，支持目标管理；

3、重点质量目标项目进行专项PDCA循环管理；

4、护理部通过每月预查房和参加院长质量查房，分项重点考核，每季度汇总考核，对不达标情况制定纠正或预防措施并实行奖惩。

三、质量及安全管理措施

1、每季度召开护理质量管理委员会会议，总结本季度存在的重点质量问题并进行分析，制定相应改进措施；

通过重点护理工作流程及制度的调整、补充等工作，促进护理管理制度及各项规范的有效落实；

促进护士长管理的相互借鉴与提高；

由护理部协调组织，参与全院护理质量的检查及指导等工作。

会议通过的相关要求，以会议纪要的形式下发各科室，在全院范围内统一执行，规范相关护理工作。

2、护理部对全院各护理单元进行预查房和行政查房，每月至少各一次。

3、科室组织质控小组活动及行政查房，每月至少各两次。

4、科室分项管理小组活动由护士长协调管理，确定人员及频次。

5、指导护理人员加强自身管理及逐级管理。

6、各级质量及安全管理活动实行PDCA循环管理。

四、信息反馈及考核奖惩

1、科室不安全事件上报到护理部，护理部通过护士长片区会反馈全院。

2、院长质量查房、护理部预查房、行政查房及护士长夜查房重点问题在护士长片区会上通报，制定改进措施。

各科室质量问题以《质量信息反馈表》反馈到科室，科室制定改进措施，并组织落实及验证。

护理部在下月预查房时组织验证，保证循环效果。

3、重点质量问题及不安全事件提交护理质量管理委员会讨论，制定整改措施，以会议纪要的形式反馈科室。

4、执行医院经管方案，考核结果与科室、个人绩效挂钩。

泊头市医院

护理部2014年护理质量与安全管理工作计划

为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量零缺陷，护理服务零投诉的目标要求，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定本年度护理质量与安全管理工作计划。

一、完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍

1、完善由主管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设4个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。

护理质量控制小组分为病房诊疗环境、基础护理、分级护理、护理文件书写、急救物品、病房消毒隔离、、技术操作、

2、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应科室护理质控员及护理质量控制小组，明确职责并落实到位，并要求有质控记录可查。

4、采取以科室自控为核心，院控为重点的二级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。

二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表

1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》，并在2013年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。

各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。

各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。

2、修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。

三、制定质控目标

四、规范护理质量控制，做到有计划、有分析、有总结

1、各科室制订年度质量控制计划，重点解决本科室存在的突出问题，针对问题进行原因分析、整改，年终有总结。

2、制订合理的质量控制目标，定期与随机质量检查相结合，质量改进效果力求数据化。

五、采取PDCA的质量管理方法，实施多维度质量控制

1、每月行政查房及不定期督查。

查房重点是督查危重病人护理、科室管理、护理安全、护士规范执业情况等，检查后现场反馈存在的问题，给予针对性的指导意见，护理部不定期督查重点问题的落实情况。

2、夜查房及节假日查房。

护理部安排护士长每周轮流进行夜查房及节假日查房，重点督查核心制度的落实、工作职责的完成情况、危重病人的护理质量与安全等。

3、月护理质量检查。

检查内容根据年度计划护理质量控制安排或上月存在的突出问题，重点督查1～2个重点项目，由相应的科室质控员负责落实，并和护理部交流检查情况，在护士长会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

4、季度护理质量检查。

每季度进行全面护理质量检查，检查时间各组可自行决定或由护理部统一安排，各科质控员负责本组护理质量督查落实，并和护理部交流检查情况，在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

5、护理专业小组每季度组织1次检查，由各组长安排检查的人员、内容及时间，平时根据科室需要及申请随时指导。

每季度并和护理部交流检查情况，在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

6、护理部每年至少组织1次全院病人对护理工作满意度调查，各科室每月组织1次住院病人对护理工作满意度调查、责任护士服务质量调查，针对调查中存在的问题持续改进。

7、落实护理质量持续改进。

护理问题整改反馈由各组长负责组织落实，每季度对本组存在的问题至少有1次反馈督查及小结，针对全院未解决的共性问题开展品管圈活动。

8、落实及完善科室质量自控。

科室成立质控小组，明确职责，充分发挥质控人员的作用。

科室每月有自查，对存在问题提出切实可行的整改建议，并适时反馈整改效果。

科室每季度召开质量分析会议，质控人员在会上应有相应的发言，总结阶段工作，提出下一步工作思路，为提高科室护理质量出谋划策。

平时护理人员在工作中发现的问题可通过口头方式及时通知当事人或报告护士长。

护理部二〇一四年一月

二4--1---3C

定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症的质量控制指标