互联网药品信息服务申请表Word格式.docx

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申请网站名称

申请日期

审核机关

国家食品药品监督管理局制

互联网药品信息服务

单位名称

申请类别

经营性□非经营性□

单位地址（详细填写）

企业法定代表人

邮编

电话

（区号）

（）

传真

E-mail

网站名称

网站主服务器所在地地址/

域名/IP地址

（详细填写）

网站其它服务器所在地

地址/域名/IP地址

姓名

联系电话

网站负责人

单位联系人

熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况

毕业学校/专业

对药品管理法律、法规和药品知识的

熟悉程度

熟悉□一般□

熟悉□一般□

上级单位或投资者名称

非收费栏目和主要内容

收费栏目和主要内容

食品药品监督管理部门意见

（审核意见）

（加盖公章）

年月日

填表人：

填报日期：

年月日