急救护理学复习资料Word格式.docx

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在我国目前医疗人力资源相对不足的情况下，建立急救绿色通道更能即使有效地抢救病人。

急症护理工作流程

接诊：

一般、救护车

分诊：

一看二问三检查四分诊五请示六登记

处理：

一般、危重、传染、成批、特殊、转运、消毒、记录

三、急症科环境布局

更具急症工作的特点，主要的设施与布局大致如下：

1基础设施与布局：

分诊室、抢救室、诊查室、清创室或急诊手术室、治疗室、重症监护室、隔离室、洗胃室

2辅助设施与布局：

一般包括急诊挂号室、急症收费室、急诊药房、急诊检验室、急诊超声室、急诊X光室和急症观察室

3急诊绿色通道。

七分诊流程，

对来院的急诊就诊病人进行快速、重点地收集资料，并将资料进行分析、判断、分类、分科，同时按轻重缓急安排就诊顺序，同时登记入册，时间一般在2-5分钟完成。

二、急诊预检护士职责分诊要求

1预检护士必须熟悉业务、临床经验丰富、有责任心

2预检护士必须坚持岗位

3正确快速分诊，有困难时请医生协助

4决定首诊医生和科室

5危机病人先抢救后挂号，几时通知有关医护人员进行抢救

6成批伤员到达，立即通知医务处、科主任、护士长，启动应急预案

7打架斗殴、车祸、自杀等涉及刑事民事纠纷的应立即报警

8遇无名氏应与陪同者共同清点其财物，共同填写物品清单并签名，家属到达后，有第三者在场交与家属，并请家属在清单上签名

9遇疑似传染病患者，安排到隔离诊室

六首诊负责制度

1凡第一个接诊急诊病人的科室和医生成为首诊科室和首诊医生（由预检护士决定）2如涉及其他科室或者确系其他科室时，应在询问病史、体检、写好病例、进行紧急处置后，方可请会诊或转诊。

3遇多发伤病人或诊断未明的患者，首诊科室和医生必须承担主要诊治责任，并负责及时邀请其他科室会诊，未明确诊断前首诊科室和首诊医生负责到底

4如需转院，首诊医生向医务处汇报并落实好接受医院方可转院

5涉及两科以上疾病患者的收治，由医务处协调解决，各科服从安排

四急救仪器管理

1账目清楚2专人保管3三定标准：

定使用寿命、定收费标准、定使用效率4定期清理开机，做好登记5制定操作规程6培训人员7定期检修8定位放置，定期上油，做到五防：

防潮防震防热防尘防腐蚀

定人保管：

按照专人保管、专人负责、妥善使用的原则，由一名护士负责管理，按不同仪器管理要求进行每日一次、每周一次、每月一次的清点及检查仪器的运转情况，使之保持在随时备用状态

五口头医嘱的注意事项

1非抢救时护士不能执行口头医嘱

2执行口头医嘱时应复述一遍，待两人核对药物名称剂量及用药途径相同方可用药，抢救时未开书面医嘱或未做记录，应及时补上，书面应规范清楚并做好交接工作

第四章

ICU模式

1专科模式：

临床二级科室所设，如心内科监护病房，专科危重病人，病种单一2部分综合ICU：

一级临床科室为基础，如内科、外科等

3综合ICU：

独立的临床业务科室，受院部直接管理

国内发展趋势以专科和综合为主

二ICU对象

1创伤、休克、感染等引起多系统器官功能衰竭病人

2心肺脑复苏术后需对其功能经行较长时间支持者

3严重的多发性复合伤

4物理化学因素导致的危急病症，如中毒、溺水、触电、虫蛇咬伤、中暑

5有严重并发症的心肌梗死、严重心率失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛病人6各种术后重症病人后者年龄较大，术后有可能发生意外的高危病人

7严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡病人

8严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺和垂体等内分泌危象病人。

9各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统器官功能不全需要支持者。

10脏器移植术后及其他要加强护理者

三ICU感染控制措施

ICU是院内感染的高发区，也是细菌高度耐药区域。

其原因为：

病人病情重，病种复杂，感染的病人相对较为集中，病人机体免疫力降低，易感性增加；

ICU常驻细菌大都是对多种抗生素耐药的菌株。

因此降低ICU院内感染发生率是提高抢救成功率的关键。

ICU感染控制措施包括：

1ICU病室应设单间用以收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人，应有较好的空气净化装置，入口处铺设吸尘胶垫2限制人员出入。

ICU内空气污染最严重的区域多为入口处和走道，特备是医师查房和护士交班以及家属探视时间更为严重，因此应将进入ICU的人员减少到最低限度，包括限制探视人员以及减少医师、护士不必要的出入3严格更衣、换鞋制度。

工作人员进入ICU应更换室内工作衣、工作鞋。

护理感染病人时，应穿防护服或防护围裙。

探视人员进入ICU也应更换清洁的外衣和鞋子。

4养成勤洗手习惯，院内感染可通过医护人员的双手传播，应养成勤洗手习惯，注意在处理不同病人或接触同一病人不同部位前后必须洗手。

病室内应有洗水池，最好是感应水龙头。

查房时使用免洗手部消毒剂。

5保持创面、穿刺和插管部位无菌6力求使用一次性医疗护理用品7严格执行消毒隔离制度。

凡病人使用过的器械均需进行消毒清洗灭菌之一流程。

呼吸机湿化液、湿化器每日更换，呼吸机管路每周更换。

吸痰管一次性使用后集中进行消毒、清洗、高压灭菌。

氧气湿化瓶每日更换。

加强床单的终末处理。

各种抢救或监护器械在更换使用者时应进行表面消毒，有条件时尽量浸泡消毒。

定期进行物体表面及空气培养，严格控制细菌菌落数，空气<

200cfu/m3，手或物体表面<

5cfu/m38重视室内卫生，室内应采用湿式清扫，防止灰尘飞扬，地面每日用500mg/1000ml的健之素消毒液拖擦4次以上，拖把分区放置、固定使用、定期更换。

每日定时消毒、净化空气。

定期进行室内大清扫。

9限制预防性应用抗生素，感染性疾病根据细菌培养与药敏试验结果，合理应用抗生素10引流液和分泌物常规并反复做培养，所有导管拔除时均应做细菌培养及药敏试验，以便早发现感染并及时治疗11每日早晚两次清洁口腔，漱口或口腔护理

四常用有创无创学流动力学项目

有创：

自动无创血压检测（NIBP），心电图等

无创：

中心静脉压、漂浮导管等

二心率正常值及意义

正常值：

60-100次/分

意义：

1判断心输出量2求算休克指数3估计心肌耗氧

三动脉压检测意义

1收缩压：

重要性在于克服各脏器临界关闭压，保证脏器供血。

如肾脏的临界关闭压力为70毫米汞柱，收缩压低于此值，肾小球吕滤过率减少，发生少尿

2舒张压：

重要性在于维持冠状动脉注压，是DBP与LVEDP的差值

3平均动脉压：

是心动周期血管内平均压力。

与心排血量有关，是反映脏器组织关注的良好的指标之一。

正常值是60-100毫米汞柱，收压缩和舒张压双重影响

六颅内压正常值及意义

正常成人平卧时为10-15毫米汞柱。

15-20为轻度增高，20-40为中度，>

40为重度意义：

是颅脑危重病人的一项重要指标，可在颅内疾患出现症状前发生改变

一脉搏氧饱和度正常值、意义、影响因素

96-100%

1通过监测，间接了解病人PO2（氧分压）的高低，以便了解组织的供氧情况2通过已知的氧饱和度与氧离曲线对应关系，求算出病人的氧分压

影响范围：

1唯独、血液PH2RBC内2，3-DPG3COHb与蓝色指甲油4低温与血压5肺泡弥撒功能、心脏输出量、通气与血流比例6其他：

病人躁动、传感器松动、外部光源干扰、手术时电灼

四，中心静脉压正常值。

意义，影响因素，并发症

答：

中心静脉压是指胸腔内上下腔静脉的压力，经皮穿刺监测中心静脉压，主要经颅内静脉或锁骨下静脉，将导管插至上腔静脉。

5-12cmH2O

临床意义：

<

2-5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足：

>

15-20cmH2O表示右心功能不良。

CVP监测是反应右心功能的间接指标，对了解循环血量和右心功能不全具有十分重要的临床意义，对指导治疗具有重要的参考价值，特别是持续监测其动态变化，比单次监测更有指导意义，与其他血流动力学参数综合分析，具有更重要的临床意义。

并发症：

感染、出血和血肿、其他：

气胸、血胸、气栓、神经和淋巴管损伤等

影响因素：

病例因素、神经因素、药物因素、麻醉插管和机械通气、其他：

缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压、应用PEEP呼吸模式及肺水肿时，CBP升高

五，肺动脉压正常值、意义、常见及并发症和防治

10-18毫米汞柱，低于9认为是肺水肿的先兆，4-8毫米汞柱提示肺水肿发生可能性明显增高，低于4毫米汞柱不可避免将发生肺水肿，左心率时可呈负值

1评估左右心室功能：

正常情况下，PWAP较LAP高，在无肺与二尖瓣病变时PAWP≈LAP≈LVEDP，所以PWAP可反映左心室前负荷和右心室后负荷

2指导治疗：

为扩容补液，应用强心药物、血管收缩药物和血管扩张药物治疗提供依据，同时还可以判断治疗效果和预后

3选择最佳的PEEP

4通过压力波形分析，可帮助确定漂浮导管位置

1心率失常2气囊破裂3血栓形成和栓塞4肺栓塞5导管扭曲、打结或损伤心内结构和导管折断6肺出血和肺动脉破裂7感染

第五章

18心脏骤停病因，常见冠状动脉粥样硬化性心脏病

1心源性原因a冠状动脉粥样硬化性心脏病b心肌病变c主动脉疾病

2非心源性原因a呼吸停止b严重电解质与酸碱平衡失调c药物中毒或过敏d电击雷击或溺水e麻醉和手术意外f其他：

血管造影、心导管检查等

心脏骤停的类型

1心室颤动：

心电图表现为QRS波群消失，代之以大小不等、形态各异的颤波动，频率为200-400次/分，是最常见的。

2心脏停搏：

心电图呈一直线，偶见P波3心电机械分离4室颤多发于急性心肌梗死早期或严重心肌缺血时，是冠心病猝死的常见原因心脏骤停的临床表现及诊断，对脑的影响

临床表现：

心脏骤停后，血流运行立即停止。

由于脑组织对缺氧最敏感，临床上以神经系统和循环系统的症状最为明显。

1意识突然丧失或伴有短阵抽搐2脉搏扣不到，血压测不到3心音消失4呼吸断续，呈叹息样后即停止，多发生在心脏骤停后30秒内5瞳孔散大6面色苍白兼青紫

诊断：

最可靠而出现较早的临床征象是意识丧失伴以大动脉搏动消失

三人工呼吸注意事项

1人工呼吸时要确保气道通畅

2要捏住病人鼻孔，防止漏气，缓慢吹气

3每次吹起要持续2秒以上，确保呼吸时胸廓起伏，如急救者只进行人工呼吸，每次通气频率为10-12次/分，开始通气次数为2-5次/分，救治溺水者最好用口对口方法

4婴儿人工呼吸的频率为20次/分，8岁以下的儿童为15次/分

5在对婴儿进行人工呼吸时，抢救者的嘴必须将婴儿的口鼻一起盖严

创伤分类

1按致伤原因：

冷兵器伤、火气伤、烧伤、冻伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤、复合伤2按损伤类型：

a开放性：

擦伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤b闭合性：

挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位或半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤

3按致伤部位：

颅脑、颌面颈、胸、腹、骨盆、脊柱脊椎、上下肢、多发伤

4按伤情：

轻伤-无生命危险，重伤-暂无生命危险，危重伤-有生命危险

创伤评分定义、目的、常用指标

定义：

创伤评分是以计分形式来估算创伤严重程度，即应用量化和权重处理的伤员生理指标或诊断名称作为参数，经数字计算以显示伤员伤情严重程度的诸多方案，总和为创伤评分目的：

1创伤流行病学研究，2估计伤情，预测雨后3创伤救治工作质量评定的统一标准常用指标：

损伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识，每项分四级（1，3，5，6）分数越高伤情越重≤9分为轻中度，10-16为重度，≥17分为严重创伤有50%死亡率

创伤三峰值

1出现在伤后数秒至数分钟即可死亡

2出现在伤后2-3小时内为早期死亡

3出现在伤后数周内为后期死亡

脑损伤的处理要点、观察项目

1维持呼吸道通畅2严密监测生命体征，颅内压、瞳孔、神志的变化3脱水治疗，激素的应用、亚低温疗法、借助呼吸机进行控制性过度换气，PaCO2维持在25-30毫米汞柱4手术治疗，一侧或双侧瞳孔散大病人力争30-60分钟内手术减压

开放性气胸多根多处肋骨骨折病理特点，急救方法

病理特点：

开放性气胸时由于两侧胸膜腔压力不等使纵隔移位，并可随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔摆动

急救原则：

开放性气胸一经诊断，必须立即急救。

原则是变开放性气胸为闭合性气胸。

首要的急救措施是选用大块多层凡士林纱布外加厚棉垫或干净的衣物在伤员深吸气末覆盖创口，并包扎固定牢固，以封闭胸壁创口，避免漏气，但切记不可往创口内填塞衣物，以免导致感染和胸腔内异物残留

张力性气胸多根多处肋骨骨折病理特点，急救方法

张力性气胸时可见明显皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失

在伤侧锁骨中线第2肋间插入粗针头，以排出胸腔积气，降低胸膜腔内压，挽救病人生命，有条件者应迅速行胸腔闭式引流术

Beckxx症

静脉压升高、动脉压下降、心音低钝遥远，应警惕心包填塞

多发伤概念、特点、急救原则

概念：

在同一伤因打击下，人体同时或相继有两个或两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤，即使这些创伤单独存在也属于较严重者

特点：

1各部位的创伤具有不同表现和危险性2休克发生率高3严重低氧血症4感染发生率高5容易漏诊和误诊

现场救护原则，1脱离危险环境2解除呼吸道梗阻3处理活动性出血：

指压止血法、加压包扎止血法、止血带止血发

多发伤评估，注意事项

确立多发伤的诊断：

凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤：

1颅脑损伤：

颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤、颅面部骨折

2颈部损伤：

颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤

3胸部损伤：

多发生肋骨骨折，血气胸，肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤4腹部损伤：

腹内出血，内脏伤，腹膜后大血肿

5泌尿生殖系统损伤：

肾破裂，膀胱破裂，尿道断裂，阴道破裂，子宫破裂

6骨盆骨折伴有休克

7脊椎骨折伴有神经系统损伤

8上肢肩胛骨、长骨干骨折

9下肢长骨干骨折

10四肢广泛撕脱伤

多器官功能障碍综合症概念、病因、诊断

由创伤、休克或感染等严重病损打击诱发所致，机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的多个器官的功能障碍称为多器官功能障碍综合症

病因：

1严重创伤2休克3严重感染

全身炎症反应综合症+器官功能不全

全身炎症反应失控概念、诊断标准

炎症反应在发挥保护功能的同时，也对机体造成损伤

诊断标准：

具备两项或两项以上即可

1.体温>

38或<

362.心率>

903.呼吸>

20次或PaCO2<

4.3kPa4.血象：

白细胞>

12x10/升或<

4x10/升，或不成熟白细胞>

10%

院前指数

用血压、脉搏、呼吸状态、神志4项指标为评分标准

指标/分值0桔黄

1绿色

2紫色

3黄色5收缩压

脉率

呼吸

意识大于100

51-119

正常

正常86-10075-85

大于等于120

浅或费力

模糊或烦躁0-74

小于等于50小于10次/分或需插管言语不能理解1-3分：

轻伤。

死亡率0，手术率2%

4-20分：

重伤。

死亡率16.4%，手术率49.1%

ISS评分

编码区域

1头部或颈：

脑、颈髓、颅骨、颈椎骨、耳

2面部：

口、眼、鼻和颌面骨骼

3胸部：

内脏、横隔、胸廓、胸椎

4腹部或盆腔内脏器、腰椎

5肢体或骨盆、肩胛带

6体表

头皮损伤分类

1头皮挫裂伤2头皮下血肿3头皮大面积撕脱

颅脑骨折分类

按部位：

头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤

按骨折形态：

线性骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折

按骨折部位：

颅顶骨折，颅底骨折（颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折）

颅底骨折特点

骨折部位

颅前窝

颅中窝

颅后窝颅神经损伤

III

VIIVIII

XXIXII脑脊液漏

鼻漏眼漏

耳漏鼻漏临床表现

熊猫眼外观，失明、嗅觉丧失、鼻腔出血鼻出血或外耳道出血

吞咽困难和呼吸道受阻，严重可发生窒息头皮裂伤处理方法

注射破伤风抗毒素，尽早清创缝合

头皮血肿处理方法

皮下血肿—无需特殊处理，可待自行吸收

帽状腱膜下血肿，骨膜下血肿—早期冷敷和加压包扎，严重者无菌条件下经皮穿刺血肿，抽出积血加压包扎

头皮撕脱伤处理

防止失血性休克、防止疼痛性休克、注射破伤风抗霉素。

保护撕脱头皮

脑脊液漏处理

四禁：

禁填塞，禁腰穿，禁冲洗，禁滴药

三不：

不打喷嚏、不剧烈咳嗽、不擤鼻涕

二要：

要仰卧位，床位抬高；

鼻或耳道外盖一块消毒纱布

一抗：

抗菌素预防感染

胃肠粘膜内PH值监测的意义

是20世纪80年代末，90年代初正式用于临床的一项新的组织氧合监测技术。

在其他几项整体监测技术不能敏感地反映局部组织的氧合情况，而这些部位的氧合状态却很可能对病人的预后有重要影响。

如胃肠道缺血、缺氧可以造成粘膜屏障损伤，进而造成细胞或内毒素移位，成为MODS的诱因。

不仅如此，胃肠道还是对缺血最敏感的器官之一，当循环不稳定时，胃肠道灌注损害发生最早而恢复最晚，甚至在全身血流动力学指标恢复后胃肠道任然处于缺血缺氧状态，即处于“隐性代偿性休克”状态。

目前临床上能够证实该状态并指导复苏的唯一方法就是胃肠黏膜内PH值监测。

五控制感染的方法

1尽量减少侵入性诊疗操作2加强病房管理3改善病人的免疫功能4合理使用抗生素5外科处理6选择性消化道去污染

确定中毒

1详细询问病史，了解与中毒有关的所有资料

2重点观察病人的临床表现，包括症状和体征

3迅速实施特征性实验室检查，确定毒物性质

提示病情危重

深度昏迷癫痫发作高热或体温过低严重心率失常高血压或休克呼吸功能衰竭肺水肿吸入性肺炎肝功能衰竭少尿或肾衰急救基本原则

维持基础生命，避免毒物继续作用与机体，把维护机体各系统的功能放在首位

救治措施

1立即终止接触毒物2紧急抢救生命、维持生命体征平稳

3清除尚未吸收的毒物4促进已吸收毒物的排除

5特效解毒剂的应用6对症处理、预防并发症

清除尚未吸收的毒物

1催吐：

是尽早排出胃内毒物的最好方法，催吐注意事项：

a空腹服毒者饮水500毫升以利催吐b严格掌握禁忌症c安置合适体位，以防误吸

2洗胃：

除腐蚀性毒物中毒外所有服毒者一般在服毒后6小时内效果最好。

洗胃禁忌症：

a腐蚀性毒物中毒者b正在抽搐、大量呕血者c有食管、胃底静脉曲张、上消化道大出血病史3导泻：

25%硫酸钠或50%硫酸镁。

导泻禁忌症：

严重脱水及口服强腐蚀性毒物的病人4灌肠：

xx盐水、清水或1%肥皂水。

灌肠适应症：

口服中毒超过6小时、导泻无效及抑制肠蠕动的毒物中毒

5合理应用吸附剂：

活性炭和万能解毒剂

对腐蚀性毒物中毒者

1忌催吐、洗胃、灌肠、导泻

2强酸和强碱不能中和

3适当服用牛奶、蛋清等粘膜保护剂

特效解毒剂的应用

1金属中毒解毒药2高铁血红蛋白症解毒剂3氯化物中毒解毒剂4有机磷杀虫药中毒戒赌剂5中枢神经抑制剂中毒解毒剂

病情观察

生命体征：

神志和面色；

呕吐物和排泄物的色、质、量；

记录出入水量；

口腔粘膜变化洗胃注意事项

1胃管选择：

大口径且有一定硬度

2检查洗胃机的性能

3体位：

xx位，头偏向一侧

4强酸强碱忌洗胃

5先抽尽胃内容物，留取少量做标本

6洗胃液的种类视毒物而定

7洗胃液的温度35-37度

8每次灌洗量300-500毫升

9洗胃原则：

快进快出，先出后进

10总量200-500毫升

11洗毕，胃管保留一定的时间

皮肤吸收中毒—接触后2-6小时

消化道吸收毒物—口服后10分钟-2消失发病

1胆碱能神经系统表现

M样（毒蔁碱样）--阿托品对抗，平滑肌痉挛、腺体分泌增加

N样（烟碱样）--神经肌肉接头，交感神经节和肾上腺髓质

2中枢神经系统

头痛、头晕、烦躁不安、谵妄、抽搐昏迷

3局部症状

过敏性皮炎、水泡等，结膜充血、瞳孔缩小

4并发症

1）中毒后“反跳”现象：

数日至一周，表现为突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡，残留在皮肤、毛发和胃肠道的有机磷吸收或停药过早、减量过快等

2）中间综合症：

急性中毒后1-4天突然发生死亡，突然发生以呼吸肌麻痹为主的症候群，表现为颈、上肢和呼吸肌麻痹、可累及颅神经，可能与胆碱酯酶收到长期抑制，影响神经肌肉接头突触后膜功能有关

3）迟发性多发性神经病：

2-3周，主要累及肢体末端，先感觉后运动，可表现下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩，可能是有机磷杀虫剂药抑制神经靶酯酶并使其老化所致

4）肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿

四流四缩一惊一颤

四流：

流汗、流泪、流涕、流涎

四缩：

瞳孔缩小、支气管痉挛、胃肠道平滑肌痉挛、逼尿肌痉挛

一惊：

惊厥

一颤：

肌纤维颤动

中毒程度

轻度--M样症状为主：

头昏、恶心、视物模糊、多汗。

胆碱酯酶活力70-50%

xx--M+N样症状：

以上表现外，尚有呼吸困难、肌纤维颤动、流涎。

胆碱酯酶活力50-30%重度—M+N+CNS症状：

以上表现外，尚有极度呼吸困难、惊厥、昏迷。

胆碱酯酶<

3