护理工作核心制度Word下载.docx
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(7)严格执行床边双人核对制度。
3、手术患者查对制度
(1)手术室接患者时,应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、眼别、术前用药,生化八项,出凝血时间,试验结果、手术通知单是否相符,手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X线片)。
评估患者的整体状况及皮肤情况,询问过敏史。
(2)手术护士检查准备手术器械是否齐全,各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。
患者体位摆放是否正确,尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。
(3)手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、眼别、麻醉方法及用药、配血报告等。
洗手护士打开无菌包时,查包内化学指标卡是否达标,手术前或术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对,共同唱对手术包内器械及物品数目相符。
4、输血查对制度依据卫生部《临床输血技术规范》的要求,制定抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度。
(1)抽血交叉配血查对制度。
1)认真核对交叉配血单,患者血型化验单,患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。
2)抽血时要有2名护士(一名护士值班时,应由值班医师协助),一人抽血,一人核对,核对无误后执行。
3)抽血(交叉)后须在试管上贴条形码,并写上病区(号)床号、患者的姓名,字迹必须清晰无误,便于进行核对工作。
4)血液标本按要求抽足血量,不能从正在补液肢体的静脉中抽取。
5)抽取时对化验单与患者身份有疑问时,应与主管医生、当班护士重新核对,不能在错误化验单和错误标签上直接修改,应重新填写正确化验单及标签。
(2)取血查对制度:
到血库取血时,应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期,以及保存血的外观,必须准确无误,血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。
(3)输血查对制度
1)输血前患者查对:
须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量、核对提供者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容实验结果,核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符,相符的进行下一步检查。
2)输血前用物查对:
检查血袋的采血日期,血袋有无外渗,血液外观质量,确认无溶血、凝血块,无变质后方可使用。
检查所用的输血器及针头是否在有效期内。
血液自血库取出后勿振荡,勿加温,勿放入冰箱速冻,在室温放置时间不宜过长。
3)输血时,由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号,询问患者姓名,查看床头卡,询问血型,以确认受血者。
4)输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道,连续输用不同供血者血液时,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再继续输注另外血袋。
输血期间,密切巡视患者有无输血反应。
5)完成输血操作后,再次进行核对医嘱,患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期,确认无误后签名。
将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。
(二)交接班制度
1、值班人员应严格遵照护理管理制度,服从护士长安排,坚守工作岗位,履行职责保证各项治疗护理工作准确及时的进行。
2、交班时,主班护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录,重点巡视危重患者和新入院患者,在交班时安排好护理工作。
3、每班必须按时交接班,接班者提前15分钟到科室,阅读护理记录,交接物品。
做到七不接(患者数不准、病情不清、床铺不洁、患者皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接)。
4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作,处理好用过的物品,为接班者做好用物准备,如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等,以便于接班者工作。
遇有特殊情况,必须做详细交代,与接班者共同做好工作方可离去。
5、早交班时,由夜班护士报告病情,全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。
之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房,床边交接病情及病房管理情况。
6、交班内容:
(1)患者总数,出入院、转科、手术、死亡人数,以及新入院、危重患者、抢救患者,手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向患者的病情变化及心理状态。
(2)医嘱执行情况,重症护理记录,各种检查标本采集及各种处置完成情况,对尚未完成的工作,应向接班者交代清楚。
(3)查看特殊体位及低视力患者基础护理完成情况。
(4)查贵重器械和仪器,如:
三面镜、房角镜、前置镜的数量、技术状态等,并签全名。
7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。
8、其余班次除详细交接班外,均应共同巡视病房,进行床边交接班。
9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清,应立即查问。
接班时如发现问题,应由交班者负责;
接班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。
10、交班报告(护理记录)应按书写要求字迹整齐、清晰,重点突出。
护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性,运用医学术语。
(三)分级护理制度
医生根据患者病情开护理等级医嘱,级别分为特级护理和一、二、三级护理,并做出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。
1、特级护理。
(1)适用对象:
病情危重,需随时观察的患者,合并严重全身性疾病。
(2)护理内容
1)安排专人护理,严密观察病情及生命体征变化,随时准备抢救。
2)制定护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确逐项填写危重患者护理记录。
3)备好急救所需药品和用物。
4)做好基础护理,严防并发症,确保患者安全。
2、一级护理
(1)适用对象
1)病情重或危重,需严格卧床休息,生活不能自理者。
2)术后需要包封双眼者。
3)双眼视力低于0.05的患者。
4)独眼手术后包眼的患者。
1)严密观察病情变化。
根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等,观察用药后的反应及效果。
2)严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写护理记录。
3)加强基础护理,严防并发症,满足患者身心需要。
3、二级护理
1)患者病情较重,部分生活不能自理。
2)眼部术后恢复期,生活上未能完全自理者。
3)年老体弱,视力不良者。
(2)护理内容:
观察病情:
按相应护理常规护理;
给予必要的生活照顾和心理支持,满足患者身心需要。
4、三级护理
患者病情较轻,生活能基本自理。
每班巡视患者,观察病情;
给予卫生保健指导,督促患者遵守院规,满足患者身心需要。
(四)护理缺陷和纠纷登记报告制度
1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和医疗护理规范和常规,遵守护理服务职业道德。
2、各护理单元有防范处理护理缺陷和纠纷的预案,预防缺陷和事故的发生。
3、各护理单元应建立护理缺陷登记本,及时据实登记病区的护理缺陷。
4、发生护理缺陷和事故后,要及时上报,积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除由于缺陷和事故造成的不良后果。
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发生缺陷事故后,有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷和事故的药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改和销毁。
5、发生护理缺陷后的报告时间凡发生缺陷,当事人应立即报告值班医师,科室护士长和科领导,由病区护士长当日报护理部,并交书面报告。
6、各科室应认真填写护理缺陷报告表,由本人登记发生缺陷的原因、经过、后果及本人对缺陷的认识。
护士长应对缺陷及时调查研究,组织科内讨论,护士长将讨论结果、处理意见和报表一周内报送护理部。
7、对发生的护理缺陷,组织护理缺陷鉴定委员会对事故进行讨论,提交处理意见;
缺陷造成不良影响时,应做好有关善后工作。
8、发生缺陷后,护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析,及时制定改进措施,并且跟踪改进措施落实情况,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
9、发生护理缺陷和事故的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重给予处理。
10、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
(五)护理查房制度
1、护理业务查房参照医师三级查房制度,上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。
(1)护理查房主要对象新收危重患者,住院期间发生病情变化或口头或书面通知病重或病危患者。
诊断未明确或护理效果不佳的患者,潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)和高危患者。
(2)具体方法
1)科(区)护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入院、危重患者或手术前后的患者进行查房。
2)初级责任护士对分管患者的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护理部汇报。
3)上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施,由下级护士将其客观情况记录在护理记录中,并注明“护士长查房”、“护理部查房”等。
并根据上级查房时的要求实施护理。
4)查房过程中,根据病情需要,下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。
2、护理教学查房
(1)护理技能查房:
观察有经验的护士技术操作示范,规范基础或专科的护理操作规程,学习临床应用操作技能的技巧等。
通过演示、录像、现场操作等形式,不同层次的护士均可成为教师角色,参加的人员为护士。
(2)临床带教查房:
由带教老师负责组织,护士参加。
重点是护理基础知识和理论,根据临床护士的需要确定查房的内容和形式。
围绕护士在临床工作中的重点和难点,按照《护理教学查房规范》,进行临床带教查房,如操作演示、案例点评、病例讨论等。
(六)护理会诊制度
专科护理会诊制度如下:
1、高级责任护士以上人员具备会诊资格。
2、遇有本专科不能解决的护理问题时,应由病区或本专科组织跨病区、多专科的护理会诊,必要时护理部负责协调。
3、护理会诊由专科护士或护士长主持,相关专业护士及病区相关护理人员参加,认真进行讨论,提出解决问题的方法或进行调查研究。
4、进行会诊必须事先做好准备,负责的科室应将有关材料加以整理,尽可能书面摘要,并事先发给参加会诊的人员,做发言准备。
5、讨论时由责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题,参加人员对护理问题进行充分讨论,并提出会诊意见和建议。
6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结,对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施,观察护理效果。
对一时难以解决的问题可以立项专门研究。
(七)危重患者抢救制度
1、要求保持严肃、认真、积极而有序的工作态度,分秒必争,抢救患者。
2、一切抢救物品、器材及药品必须完备,定人保管,定位放置,定量储蓄,所有抢救设施处于应急状态,并有明显标记,不准任意挪动或外借。
护士须每日核对一次物品,班班交接,做到帐物相符。
3、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术,严密观察病情,准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。
4、当患者出现生命危险时,医生未到前,护士应根据病情给予力所能及的抢救措施,如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道,行人工呼吸和心脏按压。
5、参加抢救人员必须分工明确,紧密配合,听从指挥,坚守岗位,严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
6、抢救过程中严密观察病情变化,对危重的患者应就地抢救,待病情稳定后方可搬动。
7、及时和正确执行医嘱,医生下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,抢救结束后,所用的安瓿必须暂时保留,经两人核对记录后方弃去,并提醒医生立即据实补记医嘱。
8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记录,因抢救患者未能及时书写病历的,有关人员应当在抢救结束后6小时内补记,并加以注明。
9、及时与患者家属或单位联系。
10、抢救结束后,做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作,及时补充抢救车药品和物品,并使抢救仪器处于备用状态。
二、患者管理制度
(一)患者入院、出院制度
1、入院制度
(1)患者入院须将本院医师签署的入院卡按规定办理入院手续。
如病情危重者应由住院接待处护士护送患者到病区。
(2)病房护士接到患者须急诊手术的通知后,立即准备床位和做好手术的准备工作。
(3)病房护士应与护送人员做好患者交接,热情接待患者及家属。
介绍住院环境和住院制度,使患者及家属尽快熟悉环境。
入院当天做好入院评估,了解患者的病情,心理状态和生活习惯,患者视力、生活自理能力,注意有无合并心脏病、高血压、糖尿病等。
(4)通知主管医生检查患者,并及时执行医嘱。
2、出院制度
(1)病房护士要了解医师安排患者出院的时间,协助提前通知患者或家属做好出院准备。
(2)病区护士根据医嘱给患者办理出院手续。
(3)护士接到患者出院结算清单后,协助其整理用物,把门诊病历,疾病证明、出院小结交给患者。
(4)做好出院指导,如出院用药方法、眼部保护方法、复诊时间。
征求患者及家属对医院护理工作的意见,热情欢送患者出院。
(5)清理患者床单位,传染性眼病患者用物需进行终末消毒。
注销各种卡片、整理病历。
(二)健康教育制度
1、健康教育组织由高级责任护士以上的人员负责实施。
2、健康教育内容
(1)介绍医院规章制度:
如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等。
(2)介绍病室环境:
作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。
(3)相关疾病知识宣教:
相关检查、治疗、用药知识介绍指导,术前宣教、术后指导、康复指导、出院患者健康指导等。
(4)相关疾病的重点及患者自我护理知识指导,如饮食、休息与活动等。
3、健康教育形式个别指导,集体讲解,文字宣传,座谈会,展览,视听教材等。
(三)患者告知制度
1、患者有权接受提供的治疗和护理信息,也有权接受和拒绝治疗。
2、护士在实施各项护理操作前,应先向患者及家属进行详细的解释,使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果,使患者主动配合。
3、护士在讲解时应使用规范的语言及患者能够明白的语言向患者(家属)交代相关诊疗的信息,尽量避免使用专业术语,若患者使用的是方言,应配以适宜的语言翻译人员,对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。
4、告知要在患者完全理解的情况下进行,对患者反馈的意见应予以确认,并记录于病历之中。
5、当患者需实施自我护理时,护士应为患者和(或)陪护人员提供健康教育,应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。
6、患者在病情不稳定的情况下,坚持外出时,应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项,使患者理解,并办理好请假手续。
7、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时,如泪道探通术,应首先告知患者或家属,经患者或家属同意后,才能进行操作。
8、患者入院后应对患者进行安全告知,如电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。
9、操作中做到耐心、细心、技术熟练、诚心地对待患者,无论何种原因导致操作失败时,应礼貌道歉,取得患者谅解。
10、患者使用一次性医疗物品时(除普通注射器和输液器外),均应遵循此告知程序。
(四)患者膳食管理制度
1、患者的饮食种类由医生根据病情决定。
医生开出医嘱后,护士应及时通知营养科,按规定做好饮食标志,并向患者宣传治疗膳食的临床意义。
2、对禁食患者,应在饮食牌和床头设有醒目标志,并告诉患者或家属禁食的原因和时限。
3、开饭前停止一般治疗,对生活不能自理的患者要予以协助。
4、注意食物保温,护士要协助配餐员将饭菜及时送到患者床旁,保证患者吃到热饭菜。
5、因病情需要禁忌或限制食物的患者,其家属送来的食物须经医护人员同意后方可食用。
6、护理人员要关心患者饮食情况,加强巡视,对食欲不振的患者适当鼓励进食,以加强营养,并随时征求患者意见,及时和营养科取得联系,加以改进。
三、输液反应的处理报告制度
1、输液反应的处理报告制度当输液患者可疑或发生输液反应时,及时报告当值医师,积极配合对症治疗,如寒战者给予保暖,高热者给予冰敷,必要时吸氧,并按医嘱给予药物处理,同时做好下列检查工作。
(1)立即停止输液,启用新的输液器,改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路,并通知值班医生。
(2)配合值班医师,对症治疗、抢救。
(3)留取标本及抽血培养。
(4)检查液体质量,输液瓶是否有裂缝,瓶盖是否有松脱。
记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号、用消毒巾、胶带把输液瓶(袋)连输液器包好放冰箱保存,与药品采购中心联系填写药物不良反应报告单。
(5)上述各项均应填写输液反应报告表,24h内上报护理部,并做好护理记录及交班工作。
(6)准确记录病情变化及处理措施
四、病房管理制度
(一)探视、陪伴制度
1、为了建立良好的休息环境,减轻患者的负担,应适当减少陪护率。
患者陪护由患者的病情决定,以便于家属随时了解病情和医务人员的沟通。
2、陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录,不得私自将患者带出院外,离开医院要办理书面的请假手续。
3、为了保持病房整洁安静,减少交叉感染,陪护者不能在病床上坐卧,不在病房吸烟,要爱护公物,节约水电。
4、探视者要按病区规定的时间探病。
5、危重患者的家属可持病危通知单随时探视,如病情不宜探视者,医护人员须做好解释工作。
6、凡探视人员破坏和丢失医院物品,应负责赔偿。
(二)病房安全制度
1、病房安全教育
(1)评估患者安全危险因素,向患者、家属、陪伴人员做好安全教育工作。
(2)儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者,应设提示牌,加护栏等,落实床边安全护理措施,并向患者做好解释,防坠床、跌倒等意外事故发生。
向患者解释呼叫器的使用,保持呼叫器的完好,护士随叫随到。
(3)落实患者请假外出制度,并做好解释。
(4)告知患者不要使用热水袋,如确定必须使用,使用时应告知护士,严格执行操作规程,并向家属做好解释工作,交代注意事项。
对使用热水袋的患者要经常观察、加强巡视,防止烫伤,做好书面记录及床边交班。
2、环境安全制度
(1)病区物品固定放置,不影响患者行走,保证患者的行动安全,病房走廊要求地面保持清洁、干燥,拖地时要放防滑标志,防止患者滑到和跌倒。
(2)患者使用的物品合理放置,便于患者拿取。
(3)提供足够的照明措施。
(4)洗手间、浴室要有防烫和防滑标志,热水器要有操作指导。
3、防火安全制度
(1)病房内一律不准吸烟,禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火,以防失火。
(2)防火通道保持通畅,有明显的标志,不堆堵杂物。
(3)消防设施应完全齐全(如灭火器等)。
(4)有火灾应急预案。
(5)医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。
4、停电安全制度
(1)有停电的应急措施,病房应备应急灯或其他照明设备。
(2)有停电的应急预案。
5、氧气安全制度
(1)氧气放置点防燃设备完好
(2)防火标志明确
(3)有氧或无氧牌标志清楚。
(4)对用氧患者进行宣教及注意事项。
6、防盗安全制度
(1)做好陪床人员的管理
(2)晚9:
00以后及时清理病房探视人员,并劝导其按时离开病区。
(3)患者贵重物品劝其不要放在病房,做好个人物品上锁保管及防盗措施。
(4)加强巡视,如发现可疑人员,及时报告保卫人员。
(5)空病房要及时上锁。
(三)纠纷、事故处理程序
严格执行《医疗事故处理条例》(国务院第351号)规定。
1、当发生纠纷或事故后,护理人员应(在)积极参与抢救和护理。
同时,及时向科主任、护士长汇报,争取在科内协调解决,无效情况下应向医务科、护理部汇报。
2、医疗纠纷或事故处理途径院内调解;
无效时,医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定;
司法诉讼。
3、紧急封存病历程序
(1)患者家属提出申请后,护理人员应及时向科主任、护士长汇报,同时向医务科、院级相关部门汇报。
若发生在节假日或夜间,直接通知医院医疗和护理值班人员。
(2)在各种证件齐全的情况下,由医院专职管理人员(病案室人员)、医疗值班员、患者家属双方在场的情况下封存病历(可封存复印件)。
(3)特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室,护理人员不可直接将病历交给患者或家属。
(4)封存病历之前护士应完善的工作;
完善的护理记录,要求护理记录要完整、准确、及时;
护理记录内容全面,与医疗记录一致,如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断,以及患者治疗护理中的一切原始材料。
检查体温单、医嘱单记录是否完整、包括医生的口头医嘱是否及时记录。
病历封存后,由医务科指定专职人员保管。
(5)可复印病历资料:
门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。