甲状腺结节诊断与治疗Word文件下载.docx
《甲状腺结节诊断与治疗Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲状腺结节诊断与治疗Word文件下载.docx（14页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
有无血流及血流状况。
依据超声表现可把甲状腺结节恶性危险分
为五级。
I级：
形状规整的圆形或椭圆形无回声结节，内部无血流信
号。
常见于甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊内出血。
II级：
形状规整的
囊实混淆性回声结节，实性部分有血流信号。
常见于滤泡型腺瘤、腺
瘤性结节。
III级：
形状规整的均匀实性回声结节，有时在被膜或结
节内可见到微钙化，内部血流丰富。
常见于滤泡型腺瘤、腺瘤性结节、
分化型癌。
IV级：
形状不规整的实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。
常见于分化型癌。
V级：
形状不规整并有腺外浸润的实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙
化，内部血流丰富。
常见于分化型癌。
超声下甲状腺结节的癌变征象包含：
缺少晕环征；
实性低回声；
回声异质性；
边沿不规整；
发现微钙化；
腺体外浸润；
内部高血流。
2、CT检查
CT检查可判断结节是单发仍是多发；
是高密度、低密度仍是混淆密
度；
结节能否被加强。
CT的诊断价值不如超声检查，所以不是惯例
检查项目。
3、核素检查
核素检查可判断结节是热结节、温结节、凉结节仍是冷结节。
但核素检查不易发现小于10mm的结节。
对恶性结节诊断的敏感性是较高，但特异性较差。
主要用于高功能腺瘤和转移癌的诊断。
4、实验室检查
（1）甲状腺功能检查：
检测T3、T4、FT3、FT4、TSH（超敏方法），可认识有无甲状腺功能改变。
（2）甲状腺自己抗体：
TGAb、TMAb、TPOAb高升支持桥本甲状腺炎的诊断。
（3）降钙素测定：
主要用于髓样癌的诊断。
（4）Tg监测：
用于甲状腺癌行甲状腺全切后的随访。
5、针吸细胞学检查（FNA）
FNA是手术前独一能确立结节病理性质的方法，目前外国很多医疗中
心将FNA作为甲状腺结节鉴识诊断流程的第一项。
超声指引下FNA，可提升甲状腺癌的诊断率。
目前有许多学者将细胞DNA图象剖析及流式细胞学技术、电子显微镜检查技术、免疫细胞化学技术、肿瘤标记
物检测、激素受体测定等现代细胞和分子生物学技术应用于FNA。
FNA的敏感性、特异性、正确性受穿刺技术、取材部位、染色方法、诊断经验等诸多要素的影响。
FNA正确性在80%以上的文件报告多来
自较大医疗中心的有名细胞病理学家。
在没有娴熟的穿刺技术和丰富的细胞病理学诊断经验的状况下，FNA的敏感性、特异性和正确性很难达来临床要求，目前国内甲状腺FNA主要用于清除桥本甲状腺炎。
三、甲状腺结节的分类评估与定性诊断
1、甲状腺结节的分类评估
依据目前我国的临床本质，作者从结节的根源、性质和治疗角度，曾提出甲状腺结节新的分类评估方法与治疗原则。
即“依据病史、临床检查、B超、核素扫描等影象学检查、以及FNA，进行剖析综合，将甲状腺结节分为非肿瘤性结节和肿瘤性结节。
对非肿瘤性结节严格掌握手术指征，对肿瘤性结节正确选择手术方式”。
2、非肿瘤性结节的诊断
（1）桥本病：
甲状腺结节性肿大，假如临床触诊发现甲状腺轮廓清楚，质地韧或硬，特别是当涉及肿大的峡部或锥状叶时，应第一考虑
桥本病。
测定血中TGAb、TMAb、TPOAb有助于诊断，必需时可行FNA
确立诊断。
假如同时伴有甲亢症状或实验室检查TSH降低，则提示桥本甲亢。
假如同时伴有甲减症状或实验室检查TSH高升，则提示桥本甲减。
假如结节在短期内快速增大变硬，则要考虑桥本病归并甲状腺癌。
（2）结节性甲状腺肿：
甲状腺结节性肿大，假如已有多年病史，发展迟缓。
临床触诊发现甲状腺呈洋溢性结节性肿大，结节大小不等、界限不清，应第一考虑结节性甲状腺肿。
假如同时伴有甲亢症状，应试虑结甲继发甲亢。
假如结节在短期内快速增大变硬，则要考虑结甲恶变。
3、肿瘤性结节良恶性的判断
在初步清除非肿瘤性结节后，应进一步确立肿瘤性结节的良恶性。
判断结节的良恶性主要依赖病史，体格检查，B超检查，放射性核素扫描及FNA。
（1）病史方面
①小孩期间出现的甲状腺单发结节50%是恶性的。
②发生于青年男性的单个结节，应警惕恶性的可能。
③假如重生结节或存在多年的结节，在短期内快速增大，应思疑恶性结节或结节恶变。
④甲状腺结节，同时伴有声音沙哑，应试虑恶性可能。
⑤甲状腺结节，同时伴有类癌综合征表现，应试虑甲状腺髓样癌，测定血清降钙素有助于诊断。
⑥甲状腺癌手术后残留腺体的再发结节，应警惕癌的可能。
⑦甲状腺机能亢进患者同时伴发的“冷”结节。
有学者报导甲状腺机能正常患者的“冷”结节中，癌的发生率为12%，而甲状腺机能亢进患者伴发的“冷”结节中，癌的发生率为21%。
（2）体检方面①多发结节多为良性，甲状腺癌多为单发结节。
②囊性结节多为良性，甲状腺癌多为实性结节。
③形态不规则，界限不清楚、表面不圆滑，质地较硬，吞咽时挪动度小的结节，应试虑恶性结节。
④同时可涉及颈部肿大淋奉承者，应试虑恶性结节。
（3）影像学检查
①超检查：
超声下甲状腺结节缺少晕环征；
实性低回声；
内部高血流等应警惕恶性。
②颈部X线检查：
发现沙砾体样钙化时，应警惕甲状腺乳头状癌，微钙化是甲状腺乳头状癌的特色性表现。
③放射性核素扫描：
一般核素扫描时表现的“冷结节”，特别是在亲
肿瘤核素扫描时又表现为“热结节”者，甲状腺癌的概率可达80%。
（4）针吸细胞学检查
FNA阳性提示恶性，但阴性结果不可以清除甲状腺癌，FNA阴性结果中
仍有10%为恶性。
五、甲状腺结节的办理原则
（1）多发结节的办理
多发结节多为良性，如甲状腺功能正常，可先试行甲状腺片治疗
3~6个月。
如结节证明或思疑为恶性，或伴发甲亢，或核素扫描为热结节，或出现压迫症状，或甲状腺片治疗无效，结节增大，影响雅观或生活，同时甲状腺自己抗体阳性者，需手术治疗，手术中尽量保存正常甲状腺组织。
术后服甲状腺片起码半年，保持T3、T4于正常上限，TSH于正常下限。
（2）单发结节办理
单发实性结节如诊断为良性，可先服用甲状腺素片治疗
3~6个
月，若有减小可连续服药，如不变或增大则应手术治疗。
对疑为恶性
或自主性高功能结节均须手术治疗。
术中须将结节连同包膜外1cm
甲状腺组织一并切除。
关于单发囊性结节，直径<
3.0cm者多为良性，可行超声指引下穿刺抽吸。
直径＞3.0cm者恶性时机增添，可考虑手术切除。
（3）隐藏性结节的办理
对影像学检查发现而体检不可以涉及的隐藏性结节，办理重点在于定性诊断。
主要方法是B超随诊复查，必需时可行CT、MRI检查。
复查期间结节显然增大或结节超出1.5cm者可行B超指引下FNA，思疑恶性或伴甲亢者须手术治疗。
六、甲状腺肿瘤性结节的手术方式
对未明确病理性质的甲状腺肿瘤性结节选择何种手术方式向来以来
是甲状腺外科争辩的焦点。
作者在国内较早提出“对甲状腺肿瘤性结
节实行规范的患侧腺叶及峡部切除术”。
目前国内学者广泛以为患侧
腺叶及峡部切除术是治疗甲状腺肿瘤性结节的最正确手术方式。
临床实
践证明：
（1）患侧腺叶及峡部切除术，对没有颈淋奉承转移的绝大
多半分化型甲状腺癌已达根治要求，不必再次手术扩大切除范围。
对
少量须再次手术的患者，因无需消除残留腺体，进而降低了损害喉返
神经和甲状旁腺的风险。
（2）患侧腺叶及峡部切除术，可完全切除
临床上以为是单发而其实是多发的腺瘤，进而防止因腺瘤复发而再
次手术。
（3）甲状腺腺瘤实行患侧腺叶及峡部切除术后不会发生永
久性甲状腺功能低下。
附：
解读新版甲状腺结节诊治指南
1996年，美国甲状腺学会公布了甲状腺结节和甲状腺癌治疗指南。
经过十年的临床实践与临床研究，获取了大批相关甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治方面的最新凭证。
为此，2006年美国甲状腺学会指
定工作组，从头商酌了目前这两种疾病的临床诊断策略，
学原则拟订了新版临床诊治指南[Thyroid2006,16
（2）]
并按循证医
。
新版指南以为高敏促甲状腺素（TSH）测定、细针抽吸活检（FNA）及高分辨率超声（US）是近来10年的主要进展。
新版指南确认了超声检查在判断结节性质及在随访中的价值，介绍FNA作为评估甲状腺结节最正确最有效的方法。
新版指南规定：
往常状况下，仅需对直径＞1cm的结节进行评估。
当超声检查结果可疑，或患者有恶性高危要素时，也应付直径＜1cm的结节进行评估。
新版指南建议：
当甲状腺结节的直径＞1cm时，应检查血清促甲状腺激素（TSH）水平。
如TSH低下，则
行放射性核素扫描，若为功能性结节，则无需作细胞学评估。
如TSH未被克制或TSH高升（因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织
中结节的恶变率相像），则均需行诊断性超声检查和FNA，FNA没法
确诊时需在超声指引下再行FNA。
血清甲状腺球蛋白水平在多半甲状
腺疾病时均会高升，这项指标对甲状腺癌既不敏感，也不特异。
血清
降钙素是一项存心义的指标，惯例检测血清降钙素可初期检出甲状腺
旁细胞增生和甲状腺髓样癌，进而改良这种患者的整体生计率。
在未
经刺激的状况下，血清降钙素＞100pg/ml，则提示可能存在甲状腺
髓样癌。
新版指南建议，对FNA诊断的良性结节应按期随访，因为F
NA的假阴性率可达5%，不行忽略。
结节生长不是恶性病变的指征，
但倒是再行FNA的适应证。
不主张惯例进行克制治疗。
新版指南以为，
甲状腺多发性结节的恶性危险与孤立结节同样。
如仅对“优势”结节
或最大的结节做FNA，则可能漏诊甲状腺癌。
应行超声检查确立多发
性结节的形态，如超声显示实性结节有微钙化、低回声和结节的血供丰富，则提示该结节可能为恶性。
甲状腺结节的诊断和办理
甲状腺结节是常有的甲状腺疾病，常无症状，任何甲状腺疾病都可能以结节的形式存在，临床上分类比较困难。
甲状腺结节是指甲状腺内
的单发或多发性结节性疾病，数为良性病变，一般人群的发病率约10%，它的发病率决定于受检人群，与年纪、性别、能否接受放射及检测方法的敏感性相关。
跟着年纪的增添，甲状腺结节的发病率逐年增高，每增添1岁，其发生率起码要高升%，成年一般人群的发生率多超出10%。
在美国，临床中成人甲状腺结节的发病率为4%～7%，女性为男性的4倍，随年纪比率在增添。
近来几年来，用高分辨超声检查，发此刻女性人群中发生率高达20%～30%，男性17%～25%。
尸检资猜中曾显示，甲状腺结节的检出率为50%。
在接受过电离辐射的人群的甲状腺良、恶性结节的发病率均增高。
19岁以前接受颈部放射治疗的小孩，10年后40%发生甲状腺结节病变，良、恶性发病率与一般人群无大的差别。
甲状腺结节常有于结节性良性或恶性病变，且恶性病变稀有。
跟着近来几年来实验室检查确诊率的大大提升，甲状腺结节的临床治疗方式也较前提升，初期诊断率的提升为发现有恶性病变的渺小病灶供给了优秀的基础。
同时细针穿刺（FNA）可供给正确有效的病理学诊断依照，依甲状腺细针穿刺检查结果选择手术或121I克制治疗的新程序，
提升了临床治愈率。
1病因
常有病因胶样结节，甲状腺囊肿，淋巴细胞性甲状腺炎（恶性或慢性），良性甲状腺腺瘤，甲状腺癌，自主性高功能性结节，转移性甲状腺肿瘤。
少见病因网、囊肿性甲状腺炎，感染，恶性病变，淋巴瘤。
2分类及临床特色
地方性甲状腺肿地方流行，发生在高原地域，女性发病高于男性。
地方性甲状腺肿的病人，抗半乳糖基抗体滴度越高（可能anti-cal高于正常人），且甲状腺越大，抗体anti-cal滴度与内源性促甲状腺素（TSH）及其余生长因子共同作用越强，刺激甲状腺细胞生长。
长
期甲状腺洋溢性肿大，此后因为甲状腺肿大显然，可有压迫症状，常见于Ⅰ～Ⅱ度甲状腺肿大，无杂音和震颤，极罕有结节，部分病人可有甲减症状或黏液性水肿。
甲状腺腺瘤是单发结节最常有的原由，发源于滤泡细胞，可滤泡型和乳头型两种。
腺瘤往常为单，呈圆形，质结实，无粘连及压痛。
部分腺瘤自主分泌T3、T4，临床上甲状腺功能可正常，也可亢进，称高功能腺瘤，瘤体性质与一般腺瘤无甚差别，此种腺瘤稀有恶性。
囊性结节囊性结节占甲状腺结节的15%～20%，直径极罕有<
3cm的，
一般无压痛，触之圆滑，有颠簸感，可相当坚硬。
大多半由正常甲状
腺组织的出血或退行性病变形成，少量病人系先本性舌骨囊肿及皮样
囊肿。
癌的坏死液极少见，囊肿内含棕黄色或清明液体。
此外，还可
以在甲状腺部位涉及甲状旁腺囊肿，囊肿特色为纯净水样，含高洗度
PiH。
胶质结节胶质结节常有于结节性甲状腺肿，女性多于男性，病史一般较长。
镜下可见滤泡扩大，含大批胶质，上皮细胞扁平，腺体增大可出现压迫症状，但甲状腺功能常常正常，此型胶质结节多年后可发
展成毒性结节，惹起甲状腺功能亢进症，有癌变的可能。
癌性结节占甲状腺结节病的4%左右，可见于任何年纪，顶峰出现于49～69岁的年纪阶段，女性比男性发病率高，年纪>
40岁的甲状腺癌结节发生、转移及死亡的比率增高。
分类:
（1）乳头状癌:
见于各样年纪，为低度恶性癌，生长迟缓。
（2）滤泡细胞癌:
常见于中、老年者，趋势于经血流转移，颈淋奉承转移不常见，其恶性程度低的，连续10～20年而不发生转移。
（3）未分化癌:
主要见于老年人，恶性程度高，生长快，常浸润至周边颈部构造，并向颈淋奉承、肺、骨等
处转移。
（4）髓样癌:
发源于甲状腺组织内的C细胞，见于各样年纪，好发生钙化，以茂密和不均匀散布为特色。
血清降钙素水平上涨。
其余包含感染性及非感染性甲状腺炎惹起的结节，亚甲炎、结节病、
淀粉样变等可在甲状腺内形成肉芽肿样结节。
甲状腺单叶发育不全，
畸胎瘤均能够结节的形式出现。
3协助检查
血清学检查血清T3、T4、TSH、TGA、TMA及TG均不可以划分良性和恶性结节，测定降钙素水平有助于对MIC的初期诊断。
放射性核素检查进行选择扫描检查，依据特色，将甲状腺结节分为热、温、凉、冷4种。
同位素扫描最常用的是131I和99mTC，甲
状腺结节80%是冷结节，10%是温结节，5%为热结节。
因为同位素扫描的特异性和敏感性较差，已不作为甲状腺结节鉴识诊断的惯例和首
选手段。
放射性核素的甲状腺血管造影和201TI、B1CS、99m
TC-mzB等肿瘤药物，显像的假阴性太多，与传统扫描比较并未显示
显然的长处，对已经明确诊断的无功能结节亦不用再做核素扫描。
高分辨超声检查拥有无创伤、无放射线接触和可随意重复等长处。
目前主要用于:
（1）鉴识毒性甲状腺腺瘤与甲状腺发育不全Graves
病;
（2）甲状腺激素治疗前后结节大小的变化观察;
（3）判断其性质及选择手术方式;
（4）活检定位。
甲状腺细针抽吸活检法（FNA）可供给病理组织学的诊断依照，被宽泛介绍应用，特异度72%～100%，近来几年来主张先做细针抽吸活检，再依照病理学检查结果，选择手术或121I克制治疗的新程序。
是目前鉴识良、恶性结节的最正确方法。
4甲状腺结节的诊断原则
对任何年纪出现的甲状腺肿块，不论单发或多发，包块质地圆滑度怎样，均应提升警惕。
青年或小孩近期出现的孤立单发结节，质硬而不规则，有症状或颈部淋奉承肿大，或静止性肿块近期增大，特别小孩期颈部有X线照耀史，均提示恶性肿瘤。
纯真的囊性病灶与本质性病灶对比恶性的可能性小。
良性结节在女性比男性常有。
X线检查中若有气管移位或甲状腺肿块上渺小点状钙化，提示乳头癌内存在沙样瘤片，较浓密的钙化可能表示髓样癌，而带状或环状钙化提示良性瘤。
临床上差别良、恶性结节时，可参照以下几点:
（1）年纪和性别，甲状腺癌常见于年纪大的人，女性发病率高于男性;
（2）甲状腺癌单结节远比多发性发病数目多;
（3）一个质地较软、圆滑、可活动的结节，大多良性，但部分未分化癌若有坏死或出血，可相当软。
坚硬、固定、不痛的结节，恶化的时机大（有例外）;
（4）钙化的结节癌的可能性小，但髓样癌好发生钙化;
（5）生长快的结节提示癌肿，但急骤长大伴痛苦的甲状腺肿，系肿瘤出血或急性甲状腺炎而非癌性结节;
（6）若有周边颈淋奉承肿大者，应试虑为癌;
（7）经足量甲状腺干制剂克制治疗到4个月，结节无显然变小或反而增大者，应试虑为癌;
（8）甲状腺结节惹起明显的压迫症状或声音沙哑，应手术治疗;
（9）
甲状腺扫描提示单个热结节，常为良性伴功能亢进，温结节常见于良性肿瘤。
单个冷结节有癌的可能;
（10）血清降钙素高升者，常有髓样癌。
TGA和TMA者为桥本氏甲状腺炎，TG高升拥有诊断癌的参照价
值;
（11）FNA拥有指导性。
5甲状腺结节的治疗良性甲状腺结节的治疗
甲状腺激素克制治疗绝经期妇女或男性可服用甲状腺激素治
疗1年，使服药期间TSH<
0.1mμ/L，结节减小可减量，使TSH保持在正常值最低限，并可长久保持治疗，也可停药察看，或结节增大则可选择手术治疗或许从头穿刺，并随诊。
绝经后妇女察看起码半年，结节增大服用L-T4使TSH保持在～0.5mμ/L，治疗起码1年后停
药察看，若结节再次增大，可再次L-T4治疗，如无变化或减小，
可随诊。
L-T4治疗期间结节增大，则手术治疗或从头甲状腺细针穿刺。
治疗中应注意到甲状腺激素是一种特别强的骨质松散剂及对心脏的副作用，对老年及居心脏病者慎用。
放射性同位素治疗合用于自主性高功能性结节或甲状腺腺癌，常用
131I治疗，特别是患有其余严重疾病不可以耐受手术的老年，为认识
除气管压迫症状和解决吞咽困难，可采纳一次性大剂量131I治疗
以达到治疗目的，缓解症状
硬化治疗合用于良性结节，特别是自主性结节或甲状腺腺瘤。
在结节中注射95%的无水酒精1～4ml，每周1～2次，有效者结节消逝，临床症状改良，此治疗可惹起临时的真性声带麻木。
囊性病变的治疗最好进行手术治疗
升级会员 