辐射安全评估表0Word格式文档下载.docx
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1、辐射安全年度评估表由辐射工作单位按照项目类型分别填制，并附在总结报告后面。
2、附件中未列出的项目，可选择相近类型的评估表填制。
3、打有“※”符号的检查内容属必评项目，未做标记的属扩展项目，视本单位的实际可确定是否评估。
4、描述存在问题时，有数据的要列出监测数据和适用法规标准。
5、工业探伤检查表中打有*符号的内容能提高操作安全性，但目前国家标准中没有，暂不强制要求；
打有**符号的内容仅适用于自动控制系统。
辐射安全年度评估表
-——Ⅱ、Ⅲ类医用射线装置中的医用X射线机
评估单位：
（章）
评估时间：
年月日
1单位基本情况※
单位详细名称：
法定代表人（或负责人）：
单位地址：
省（市）市（区、县）乡、镇及街（道、路）号
邮政编码：
电话：
传真：
辐射安全许可证号：
发证单位：
许可种类与范围：
项目内容与环评批复是否一致
辐射工作是否符合许可范围
辐射安全与环保管理机构名称：
辐射安全与环保管理机构
负责人：
E-mail:
1.1工作单位基本信息
X射线机应用起始年份：
年月日
X射线机台数：
台
在职职工总数：
人其中：
辐射工作人员：
人
注册核安全工程师：
1.2X射线机基本信息
1
2
3
4
5
X射线机型号
X射线机类型
生产厂家
射线能量与强度
能量（MeV）
平均流强（mA）
X射线机用途
2管理制度
序号
检查项目
成文制度
执行情况
有
无
好
差
1※
A综合
辐射安全管理规定
X射线机运行安全操作规程
剂量输出质量控制规程
B监测
个人剂量监测规定
现场辐射监测规定
6
监测仪表检验与刻度管理制度
7※
C应急管理
辐射事故应急方案
8
应急培训与应急响应演习制度
9
D人员管理
辐射工作人员健康制度
10
辐射防护及工作人员培训管理制度
11
体检记录
12※
培训记录
13
防护负责人熟悉相关的法规与标准
14
防护负责人熟悉现场工艺操作等的程度
15
E事故管理
辐射事故报告处理规定
16
对装置进行维护与维修制度
17※
维护维修记录
18
F上次评估以来新制定和废止的安防环保规章制度
制定：
项；
废止：
项
3辐射安全防护设施与运行
设计建造
运行状态
A操作控制
隔室操作
2※
使用钥匙开关
钥匙由专人控制
4※
门机联锁系统
B屏蔽设计
迷道
防护门窗
7
C监测
个人剂量计
照射时间监测
环境辐射水平监测
10※
D警告标志
出入口处电离辐射警告标志
11※
出入口处机器工作显示
12
E紧急停机
工作室内
13※
控制台上
F其它
通风
4工作场所辐射水平监测记录
仪器型号：
单位：
点位编号
测量点位描述
仪器表头读数
备注
测量人：
记录人：
5上次评估后改进情况
已完成和未完成（说明理由）：
6存在的主要问题
-——Ⅲ类医用射线装置
（章）
年月日
1基本情况
1.1单位基本情况
单位名称：
电话：
省（市）市（区、县）镇（乡）及街（道、路）号邮政编码：
传真：
E-mail:
许可种类与范围
电话：
1.2射线装置基本信息
射线装置名称
型号
数量
用途
2辐射安全防护设施与运行（每个装置填一个表）
1*
A场所设施
隔室操作或防护屏
观察窗防护
3*
门窗防护
4*
候诊位设置合理或有合适的防护
辅助防护用品
通风设施
7*
出入口处电离辐射标志
8*
出入口处机器工作状态显示
B其它
消防器材
注：
加*的项目是重点项，有“设计建造”的划√，没有的划X；
“运行状态”正常的划√，不正常的没有的划X；
不适用的均划/。
不能详尽的在备注中说明。
3管理制度
2*
B射线装置
装置维护与维修制度
5*
C监测管理
监测方案
辐射工作人员健康管理制度
辐射工作人员培训管理制度
X线诊断中受检者防护规定
群体体检正当性规定
11*
F事故管理
加*的项目是重点项，有“成文制度”的划√，没有的划X；
“执行情况”执行的划√，没执行划X；
有制度没完全执行的在备注中说明。
4法规执行情况
检查内容
检查结果
许可证
1.1
持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行了变更；
变更后是否办理许可证变更手续。
1.2
持证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者范围；
改变或超出后是否按原申请程序重新申领许可证
1.3
持证单位是否有新建、改建、扩建生产、使用设施或者场所。
是否按原申请程序重新申领许可证
1.4
许可证是否在有效期限内；
超出有效期限后，是否办理许可证延续手续。
环评
2.1
相应的环境影响登记表已备案
监测
3.1
工作区域和环境辐射水平测量档案
3.2
个人剂量监测记录
射线装置管理
4.1
射线装置台帐（射线装置的名称、型号、射线种类、类别、用途、来源等）
事件与事故
5.1
是否有辐射安全事件和事故
辐射安全事件和事故是否按规定报告
人员管理
6.1
是否为放射性工作人员建立健康管理档案
6.2
工作人员、辐射防护人员上岗前培训及复训档案
年度评估报告
5工作场所辐射水平监测记录
6上次检查改进情况
7存在的主要问题
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