w2泌尿外科诊疗规范Word文档格式.docx
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部分患者出现患肾功能损害,对侧肾盂积水及挛缩膀胱。
(五)膀胱镜检:
见粘膜充血、溃疡或结核结节。
必要时行逆行造影。
三、诊断标准
(一)有典型的临床表现。
(二)辅助检查有异常发现。
(三)活检或切除标本病理证实。
[治疗]
一、非手术治疗
(一)指征
1·
临床前期肾结核;
2·
单侧或双侧肾结核属小病灶者;
3·
身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者;
;
4·
双侧或独肾结核属晚期不宜手术者;
5·
患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者;
6·
配合手术治疗,在手术前后应用。
(二)药物
l·
利福平<45kg者、450mg/d;
>45kg者、600mg/d;
异烟肼,300mg/d;
吡嗪酰胺<50kg者,1.59/d;
>50kg者,2.09/d;
乙胺丁醇l5mg/kg.d;
环丝氨酸250ng/d,tid。
(三)联合用药与短期化疗:
利福平十异烟肼十吡嗪酰胺2个月,利福平十异烟肼4个月,总疗程6个月,服用上药时,应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。
二、手术治疗
(一)肾切除术的指征
1·
一侧肾功能由于结核病变导致严重破坏或完全丧失,而对侧功能良好,或能负担患肾功能者;
2·
肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者;
肾结核合并大出血;
肾结核合并难以控制的高血压;
钙化后肾已无功能;
结核菌耐药,药物治疗效果不佳者。
(二)肾部分切除术的指征:
早期渗出型肾结核,局限于肾的一部分,虽经长期治疗但无进展者;
肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部,药物难以控制者;
肾脏任何部位的区域性病变,都可做肾部分切除,但要求所余部分的肾脏,要超过该肾之1/3~1/2以上。
(三)肾病灶清除术的指征:
适用于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。
(四)肾结核并发症的治疗
对侧肾盂积水肾功能较差者应先行肾造瘘,待肾功能好转后,切除病肾,再处理积水侧输尿管下端的梗阻。
挛缩性膀胱者应先切除病肾,使用抗结核药物,待膀胱结核病变控制后再做结肠膀胱扩大术。
[疗效标准]
一、治愈肾结核的治疗持续一年以上,症状完全消失,血沉和尿化验正常,泌尿系统造影检查病灶已愈合或结核肾及输尿管病灶已切除;
全身无其它结核病灶;
尿沉渣找抗酸杆菌长期多次阴性,尿培养结核杆菌阴性;
肾结核并发症得到彻底治疗。
二、好转肾结核治疗持续一年以上,症状完全消失或明显好转,但病灶未完全愈合,以上辅助检查一项或二项不正常;
肾结核并发症未得到彻底治疗,但已得到控制。
三、未愈肾结核治疗不到一年,症状未消失,病灶仍存在,辅助检查不正常,肾结核并发症未得到控制。
附睾结核
[诊断]
一、临床表现
(一)发病年龄与肾结核相同,多见于20-40岁,多有泌尿系统及生殖系统结核病史。
(二)主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块,有局部痛。
输精管出现串珠样改变;
结核病灶,可形成寒性脓疡、或向皮肤溃破形成瘘管;
精囊前列腺结核可有血精。
(三)附睾尾部有不规则的局限性硬块,表面不光滑,有触痛。
(四)应与非特异性附睾炎或淋病性附睾炎鉴别。
(一)尿常规可有白细胞、红细胞。
(二)精液涂片检查或培养找抗酸杆菌。
(三)输精管及精囊造影。
(四)上尿路X线检查,明确是否有结核灶存在。
(三)切除标本病理证实。
(一)如泌尿系统同时存在结核,则应按泌尿系结核治疗原则处理;
单纯附睾结核早期经抗结核药物治疗常可使结节消退,并不需要手术治疗。
用药时间可稍短。
(二)附睾结核宜行附睾切除术,术中彻底清除附睾及其病变组织,输精管应高位结扎切断。
一、治愈经系统抗结核治疗,附睾结核病灶已切除,或早期附睾结核结节完全消
退;
身体其它部位无结核病灶存在。
二、好转已行抗结核治疗,早期附睾结核结节缩小、但未完全消退;
附睾结核结
节已切除,但身体其它部位有结核病灶存在。
三、未愈附睾结核病灶未彻底切除,有皮肤瘘管或脓肿存在;
抗结核治疗后附睾
结核病灶未消退。
急性肾盂肾炎[诊断]
(一)畏寒、中重度发热,常伴有全身不适,虚脱,恶心呕吐甚至腹泻。
(二)膀胱刺激症状如尿频、尿急、尿痛。
(三)患侧持续疼痛。
(四)肋脊角有明显叩痛,患侧肾区肌肉强直。
(五)应与急性膀胱炎、肾皮质化脓性感染或肾周围炎及脓肿、急性胰腺炎、肺底部肺炎和急性阑尾炎鉴别。
(一)血白细胞升高,血沉加快,尿中有大量脓细胞,尿培养菌落计数大于105/m1。
(二)X线检查:
腹部平片因肾脏和肾周组织水肿使肾脏轮廓显示不清。
无并发症急性肾盂肾炎,IVU检查常无明显变化;
病情重者显影延迟或不显影。
合并结石和梗阻时有相应表现。
(一)抗菌素药物治疗:
根据血和尿标本的细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素。
药敏试验前可先作经验用药。
抗生素用至体温正常,全身症状消失,细菌培养阴性后2周方可停药。
(二)全身支持治疗:
卧床休息,补充液体,维持水电解质平衡,足够营养。
(三)症状顽固者应检查有无尿路梗阻存在,并作相应处理。
对肾功能不良者,应使用对肾脏毒性轻的药物。
一、治愈经48-72h有效治疗后症状明显改善或消退;
治疗期间和治疗后多次重复尿培养阴性;
尿路梗阻因素治疗后去除。
二、好转经治疗后症状明显改善,多次尿培养阴性,但随访半年以上尿培养发现有细菌;
尿路梗阻因素未去除。
三、未愈治疗后症状未明显改善,尿检查有白细胞、尿培养仍有细菌。
慢性肾盂肾炎
(一)有急性尿路感染病史。
在非急性感染发作,一般无特异体征。
(二)常有肾区轻微不适感,或伴有尿频、尿急、尿痛症状。
(三)常伴有局部肾区疼痛,畏寒、发热;
双肾侵犯可表现慢性肾功能衰竭、高血压、面肿、眼部水肿、恶心呕吐和贫血等尿毒症症状。
(四)肾区叩击痛或不适;
高血压、贫血(尿毒症时)。
(五)病情发作时,查明上、下尿路感染非常重要。
(六)应与泌尿系结核、黄色肉芽肿肾盂肾炎鉴别。
(一)化验:
无急性发作或无氮质血症期时血液检查正常。
部分病例可有脓尿和菌尿。
明显蛋白尿显示病情严重,累及肾小管;
尿液菌落记数105/ml可肯定为感染。
腹部平片示肾脏缩小,有时有结石。
尿路造影的特征性表现有肾盂扩张,肾实质瘢痕萎缩变形,显影延迟或不良。
(三)膀胱镜检查:
活动性感染时有膀胱炎的征象,观察两侧输尿管口的位置并作两侧输尿管插管,分侧收集尿液作细菌培养可确定感染的部位;
逆行造影可显示上尿路有无梗阻或畸形存在。
(一)全身支持疗法:
提高自身免疫力,加强营养和纠正贫血。
(二)加强抗菌药物治疗:
控制菌尿和症状的反复发作,根据尿液细菌培养及药敏试验选择最有效和毒性最小的抗生素。
(三)彻底控制和清除体内感染病灶。
(四)外科治疗:
及时纠正引起感染的原发病灶,如尿路梗阻、结石、畸形和膀胱输尿管返流。
一、治愈根据尿细菌培养和药敏试验选择敏感抗生素治疗,随访半年以上,尿培养阴性,症状未反复发作;
解剖缺陷或梗阻因素已清除。
二、好转经有效治疗后症状消失,尿培养阴性;
但解剖缺陷或梗阻未解除。
三、未愈反复出现感染,尿培养有细菌;
解剖缺陷或梗阻因素未解除。
肾周围炎和肾周脓肿
(一)肾周围炎起病缓慢,有腰部钝痛和上腹痛,一般无尿道感染。
出现肾周脓肿时,有寒战高热。
(二)患侧肾区叩击痛,腰部肌肉紧张和皮肤红肿,患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时,均可引起剧痛。
(三)应与胸膜炎、膈下脓肿、腹膜炎和腰椎结核引起的腰大肌脓肿相鉴别。
(一)血白细胞总数及中性分叶核粒细胞升高,感染如系血行播散,尿中一般无白细胞和细菌。
(二)腹部X光平片显示,肾外形不清,肾区密度增加,腰椎向健侧弯屈,腰大肌阴影消失。
(三)B超和CT对肾周围脓肿有定位诊断价值。
(三)标本病理证实。
(一)早期肾周围脓肿未形成前,及时应用合适抗生素和局部理疗,炎症可吸收。
(二)脓肿形成后应及时切开引流。
(三)B超引导下置管引流,配合有效的抗生素。
(四)肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起的脓肾,或继发于感染的肾积水,该侧肾功能严重损害,应在B超引导下穿刺置管引流,待炎症消退后再考虑作肾切除手术。
一、治愈本病及时治疗预后很好。
X光腹部平片示肾影恢复正常,腰大肌阴影存在,横膈及腰椎位置无异常。
二、好转经抗生素有效治疗后病情已得到有效控制,但脓肿引流不彻底,X线检查肾脏和腰大肌阴影未恢复正常。
三、未愈若延误诊断和治疗,可向上穿破形成膈下脓肿和支气管胸膜瘘,向下沿腰大肌表面蔓延,破人髂腰间隙、腹腔或肠道,死亡率可高达57%。
第二节泌尿系结石
肾结石
(一)症状
1,疼痛是肾结石的主要症状,其程度取决于结石的大小,有无梗阻和继发性感染。
在肾盂中不活动的结石,无感染时,可以长期无症状,甚至引起慢性肾功能不全时,仍无自觉症状。
疼痛可分为钝痛和绞痛,约40%一50%的患者,有间歇发作的疼痛史。
疼痛常位于肋脊角、腰部或腹部,多数呈阵发性,亦可为持续性疼痛。
持续性疼痛时,可能仅表现为腰部酸胀或不适,活动或劳动可促使疼痛发作或加重。
当结石嵌顿肾盂输尿管连接部时,产生绞痛,并向下腹部放射,同时伴恶心、呕吐。
疼痛发作时间持续几分钟至几小时不等。
血尿是肾结石的另一个主要症状。
疼痛时,往往伴有肉眼血尿或镜下血尿,以后者居多。
大量的肉眼血尿并不多见,体力活动后血尿可加重。
也有病人偶因无痛性血尿而就医。
脓尿合并感染时可有脓尿,寒战、高热等。
排石史手术史常有反复的排石史、开放手术、体外震波碎石(ESWL﹚或经皮肾穿刺取石史,或无任何自觉症状,仅在体检时发现。
无尿双肾结石或单肾结石可引起无尿。
尿毒症症状双肾结石两侧肾功能受损或独肾肾结石肾功能受损,均可出现尿毒症的症状。
(二)体征
叩击痛或肋脊角压痛。
肾积水严重时可在腰部或腹部摸到包块。
(一)尿液检查
l·
常规可