取水许可申请书Word文件下载.docx

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五、“取水工程建设依据的有关文件和资料目录”栏中填写取水许可预申请书的编号、设计任务书批准文号和名称，以及其他有关文件和资料的目录。

六、“取水水源”栏中填写取水水源类型，即地表水（江河、湖泊）、地下水。

七、“取水方式”栏中填写凿井、提水、引水及其他利用水工程或机械取水设施的各类取水形式。

八、本申请书一式五份。

一份留省水行政主管部门作为监督检查的依据；

一份送省水利厅行政审批服务中心；

一份送建设项目实施所在地市水行政主管部门；

一份送建设项目实施所在地县（市、区）水行政主管部门；

一份留本单位（个人）作为实施依据。

九、申请人对审查意见有争议的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

申请单位（个人）

法定代表人

详细地址

邮政编码

单位性质

主管机关

申

请

取

水

理

由

工

程

建

设

依

据

的

有

关

文

件

和

资

料

目

录

取水水源

取水工程设计单位

取水地点

设计单位资质证书号

取水工程开工日期

年月日

工期

取水方式

申请取水起止日期

自年月日至年月日

申　请　取　水　标　的

生活取水

供水人口

人

用水定额

升/人·

日

年取水量

万米3

最大取水流量

米3/秒

工业取水

工业门类

主要产品

主要产品年产量

年总产值

万元

万元产值取水量

米3/万元

米3/秒

农业取水

设计灌溉面积

亩

灌溉定额

米3/亩

设计保证率

%

发电取水

设计引用流量

机组台数

台

年发电量

千瓦·

时

装机容量

千瓦

其它取水

年取水

总量

取水量年内分配（万米3）

1月

4月

7月

10月

2月

5月

8月

11月

3月

6月

9月

12月

水井工程

井号

水源地点

凿井深（米）

孔径（米）

申请日开采量（米3/日）

备注

提水工程

工程名称

设计扬程

（米）

水泵型号

设备取水能力（米3/秒）

台数

设备总取水能力（米3/秒）

年取水总量（万米3）

备注

引水工程

取水建筑物名称

取水建筑物主要尺寸（米）

设计引用流量（米3/秒）

量水设施

节水措施

污

废

处

措

施

废水排放

工业废水排放量

吨/日

万元产值废水排放量

吨/万元

退

中

含

主

要

染

物

退水

地点

注：

退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。

取水工程位置及平面布置示意图：

法定代表人申请单位

（签字）（印章）

取水口所在地县级水行政主管部门审核意见：

主管负责人（单位印章）

（签章）

取水口所在地市级水行政主管部门意见：

取水口所在地省级水行政主管部门审批意见：

取水许可证

编号

取水（）字〔〕第号

取水有效期限

发证日期