变更药品经营许可证申请审查表Word文档下载推荐.docx
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年月日
申请人
(盖章)
《药品经营许可证》编号
《GSP》认证证书编号
《食品经营许可证》编号
申请事项(在具体事项前打√)
《药品经营许可证》
□核发□换发□遗失补办□注销
变更
□企业名称□注册地址□法定代表人□企业负责人
□质量负责人□经营范围□仓库地址
《GSP》认证
□首次认证□重新认证□专项检查
《食品流通许可证》
□经营范围
填表说明:
1、申请人提出合并申请时,根据申请内容在具体事项前打√;
2、申请人提出核发申请时,可不填写相关许可证编号;
3、申请表一式二份。
申办《药品经营许可证》审查表
审核意见
审批意见
核
准
的
项
目
及
内
容
企业名称
注册地址
仓库地址
法定代表人
企业负责人
质量负责人
经营方式
经营类别
经营范围
许可证编号
许可证有效期
自年月日至年月日
注:
此表一式二份,适用于零售企业,企业名称、注册地址、仓库地址、法定代表人、企业负责人、质量负责人、经营方式、经营类别、经营范围由申请人按照申请筹建审批时的相关内容填写。
换发《药品经营许可证》申请审查表
原
许
可
证
经营地址
换
发
此表一式二份,适用于零售企业,原许可证许可的项目及内容由申请人填写。
受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位:
(公章)
填报日期 年月日
受理日期:
年月日
地址
邮编
经济性质
开办
时间
职工
人数
上年销售额
(万元)
(企业负责人)
职务
执业药师
或技术职称
企业质量
负责人
质量管理部门负责人
联系人
电话
传真
企
业
基
本
情
况
主要包括:
人员、药品陈列与分类、设施设备、建立质管制度等情况(须含有“本企业对所提交材料的实质内容真实性负责”的内容)。
人员情况表
序号
姓名
学历
所学专业
是否为
技术职称
填报单位:
(盖章) 填报日期:
年 月 日
1、人员情况包括:
企业负责人员、质量管理人员(质量负责人)、药品验收养护人员,请分别填报,并在备注栏中注明。
2、填报本表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)的复印件附后。
企业经营设施、设备情况表
(盖章)填报日期:
年 月 日
营业场所
及辅助办公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
药品储存用仓库
仓库面积
仓库
总面积
冷库
面积
阴凉库
常温库
特殊管理药品专库面积
验收
养护室
仪器、设备
其他
中药饮片
分装室面积
配送中心配
货场所面积
运输用车辆和设备
运输用车辆
符合药品特性要求的设备
车型:
数量:
填写说明:
1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目,应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房;
4、企业经营场所、仓库(含委托配送仓库)的平面布局图(无仓库地址的,可不提交仓库平面布局图)复印件附后。
药品零售企业筹建申请表
申请人性质
拟申办企业名称
拟申办企业类型
拟经营
类别
方式
拟筹建详
细地址
区(市、县)
使用面积
经营场所
㎡
库房地址
库房
拟任法定代表人情况
身份证号
证件号码
拟任企业负责人情况
拟任质量负责人情况
拟任处方审核员情况
拟经营范围
承诺内容
现我(公司)向成都市锦江区食品药品监督管理局递交拟办药品零售(连锁)企业筹建申请,我(公司)将按照《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》等相关法律法规的规定及以上申请内容进行筹建,并郑重承诺申请内容真实、准确。
如完成筹建后在验收过程中发现有未按承诺内容进行筹建的,我(公司)将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。
申请人签名(签章):
审批结果
年月日
办理流水号
遗失补办《药品经营许可证》申请审查表
遗失补办原因及登载遗失申明情况
申请人承诺:
对所提交材料的实质内容真实性负责,自愿承担
由此所产生的一切法律责任。
本表填写一式二份,经成都市锦江区食品药品监督管理局审批后,由申请单位、成都市锦江区食品药品监督管理局各存一份备查