变更药品经营许可证申请审查表Word文档下载推荐.docx

1、 年 月 日申请人（盖章）药品经营许可证编号GSP认证证书编号食品经营许可证编号申 请 事 项（在具体事项前打）药品经营许可证核发 换发 遗失补办 注销变更企业名称 注册地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营范围 仓库地址GSP认证首次认证 重新认证 专项检查食品流通许可证 经营范围 填表说明：1、申请人提出合并申请时，根据申请内容在具体事项前打；2、申请人提出核发申请时，可不填写相关许可证编号；3、申请表一式二份。 申办药品经营许可证审查表审核意见 审批意见核准的项目及内容企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经营类别经营范围许可证编号许可证有效期自 年 月

2、日至 年 月 日注：此表一式二份，适用于零售企业，企业名称、注册地址、仓库地址、法定代表人、企业负责人、质量负责人、经营方式、经营类别、经营范围由申请人按照申请筹建审批时的相关内容填写。换发药品经营许可证申请审查表原许可证经营地址换发此表一式二份，适用于零售企业，原许可证许可的项目及内容由申请人填写。受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位： （公章）填报日期 年 月 日受理日期： 年 月 日地 址邮 编经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）（企业负责人）职务执业药师或技术职称企业质量负责人质量管理部门负责人联 系 人电话传 真企业基本情况主要包括：人员、药品陈列与分类、设施设备、

3、建立质管制度等情况（须含有“本企业对所提交材料的实质内容真实性负责”的内容）。人员情况表序号姓名学历所学专业是否为技术职称填报单位：（盖章） 填报日期: 年 月 日1、人员情况包括：企业负责人员、质量管理人员（质量负责人）、药品验收养护人员，请分别填报，并在备注栏中注明。2、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。企业经营设施、设备情况表（盖章） 填报日期: 年月日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积药品储存用仓库仓库面积仓库总面积冷库面积阴凉库常温库特殊管理药品专库面积验收养护室仪器、设备其他中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输

4、用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型： 数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房；4、企业经营场所、仓库（含委托配送仓库）的平面布局图（无仓库地址的，可不提交仓库平面布局图）复印件附后。药品零售企业筹建申请表申请人性质拟申办企业名称拟申办企业类型拟经营类别方式拟筹建详细地址区（市、县）使用面积经营场所 库房地址库房拟任法定代表人情况身份证号证件号码拟任企业负责人情况拟任质量负责人情况拟任处方审核员情况拟经营范围承诺内容现

5、我（公司）向成都市锦江区食品药品监督管理局递交拟办药品零售（连锁）企业筹建申请，我（公司）将按照药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范等相关法律法规的规定及以上申请内容进行筹建，并郑重承诺申请内容真实、准确。如完成筹建后在验收过程中发现有未按承诺内容进行筹建的，我（公司）将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 申请人签名（签章）：审批结果年 月 日办理流水号遗失补办药品经营许可证申请审查表遗失补办原因及登载遗失申明情况申请人承诺：对所提交材料的实质内容真实性负责，自愿承担由此所产生的一切法律责任。本表填写一式二份，经成都市锦江区食品药品监督管理局审批后，由申请单位、成都市锦江区食品药品监督管理局各存一份备查