19骨伤科项痹病神经根型颈椎病中医诊疗方案版.docx
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19骨伤科项痹病神经根型颈椎病中医诊疗方案版
19-骨伤科-项痹病-(神经根型颈椎病)中医诊疗方案(2017年版)
项痹病(神经根型颈椎病)中医诊疗方案
(2017年版)
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准
参考国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)。
(1)有慢性的劳损外伤史,或有颈椎先天性畸形、退性行病变。
(2)多发于40岁以上中年人,长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相、上网者,往往呈慢性发病。
(3)颈、肩背疼痛,颈部板硬,上肢麻木。
(4)活动功能受限,病变颈椎棘突,患侧肩胛骨内上角常有压痛,可摸到条索状硬结或肌痉挛,可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩,臂丛牵拉试验阳性。
椎间孔挤压试验阳性。
(5)X线正位摄片显示,钩椎关节增生,张口位可有齿状突偏歪,侧位摄片显示颈椎曲度变直,椎间隙变窄,有骨质增生或韧带钙化,斜位摄片可见椎间孔变小。
CT及MRI检查对定性定位诊断有意义。
2.西医诊断标准
参照中国康复医学会颈椎病专业委员会2010年颁布的《颈椎病诊治与康复指南》。
(1)具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征。
(2)椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性。
(3)影像学所见与临床表现基本相符合。
(二)分期诊断
1.急性期:
也称为炎性水肿期,发病1周内。
颈肩部疼痛剧烈,颈椎活动受限,稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重,疼痛剧烈时难以坐卧,被动以健肢拖住患肢,影响睡眠。
2.慢性期:
也称为缺血期,发病后1~2周。
颈僵,颈肩背部酸沉,颈椎活动受限,患肢串麻疼痛,可以忍受。
3.恢复期:
发病2周后。
颈肩部及上肢麻痛症状消失,但颈肩背及上肢酸沉症状仍存,受凉或劳累后症状加重。
(三)证候诊断
1.风寒痹阻证:
颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主,头有觉重感,颈部僵硬,活动不利,恶寒畏风。
舌淡红,苔薄白,脉弦紧。
2.血瘀气滞证:
颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木。
舌质暗,脉弦。
3.痰湿阻络证:
头晕目眩,头重如裹,四肢麻木有仁,纳呆。
舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。
4.肝肾不足证:
眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤。
舌红少汗,脉弦。
5.气血亏虚证:
头晕目眩,面色苍白,心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力。
舌淡苔少,脉细弱。
二、治疗方法
(一)辨证论治
1.风寒痹阻证
治法:
祛风散寒,祛湿通络
推荐方药:
羌活胜湿汤加减。
羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。
或具有同类功效的中成药。
2.血瘀气滞证
治法:
行气活血,通络止痛
推荐方药:
桃红四物汤加减。
熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。
或具有同类功效的中成药。
3.痰湿阻络证
治法:
祛湿化痰,通络止痛
推荐方药:
半夏白术天麻汤加减。
白术、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草等。
或具有同类功效的中成药。
4.肝肾亏虚证
治法:
补益肝肾,通络止痛
推荐方药:
肾气丸加减。
熟地黄、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子(先煎)等。
或具有同类功效的中成药。
5.气血亏虚证
治法:
益气温经,和血通痹
推荐方药:
黄芪桂枝五物汤加减。
黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。
或具有同类功效的中成药。
(二)特色疗法
1.手法治疗
(1)松解类手法
①基本手法:
头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等,可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉。
②通调督脉法:
患者俯卧位,医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴,点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腧穴,反复三遍,力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。
③间歇拔伸法:
患者仰卧位,一手托住颈枕部一手把住下颌,纵向用力拔伸,持续2~3分钟,可反复3~5次。
④牵引揉捻法:
患者坐位,医者站在患者身后,双手拇指置于枕骨乳突处,余四指托住下颌。
双前臂压住患者双肩,双手腕立起,牵引颈椎,保持牵引力,环转摇晃头部3~5次,然后保持牵引力,作头部前屈后伸运动各1次,再后医者左手改为托住下颌部,同时用肩及枕部顶在患者右侧颞枕部以固定头部,保持牵引力,用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处(或痉挛的颈部肌肉处),右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻,同时将患者头部缓缓向左侧旋转,以颈部的基本手法结束治疗。
⑤拔伸推按法:
(以右侧为例)患者坐位,医者站在患者右前方,右手扶住患者头部,左手握住患者右手2~5指,肘后部顶住患者肘窝部,令患者屈肘,然后医者右手推按患者头部,左手同时向相反方向用力。
(2)调整类手法
①旋提手法:
嘱患者颈部自然放松,主动将头部水平旋转至极限角度,并作最大限度屈曲,达到有固定感。
医生以肘部托住患者下颌,轻轻向上牵引3~5秒后,用短力快速向上提拉,常可听到“喀”的弹响声。
扳动时要掌握好发力时机,用力要快而稳。
②定位旋转扳法:
以向右旋转为例。
患者坐位,医生站于患者后方,以左手拇指指腹推定在患者病变颈椎棘突(或横突)旁,用右手(或肘窝)托住患者下颌部。
嘱其颈项部放松,低头屈曲15~30度,然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头,当旋转到最大限度而遇有阻力时,医生顺势施以快速的向右扳动,同时,推顶棘突的左手拇指向右用力推压,两手协调动作,常可听到“喀”的弹响声,有时医生拇指下也有轻微的位移感。
③旋转法:
上颈段病变,要求患者将头颈屈曲15度;中段病变,将颈椎置于中立位;下段病变,将颈椎屈曲30~45度。
嘱患者头部向一侧旋转,旋转至极限角度(约80度),达到有固定感,同时迅速准确的作同向有力旋转,操作成功可以听到弹响声。
2.针刺治疗:
局部取穴为主,远部取穴为辅,可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。
3.艾灸治疗:
直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。
4.针刀疗法:
有明确压痛点者,在严格消毒的前提下可实施针刀治疗,以颈肩部阿是穴、筋结为松解减压部位。
5.牵引疗法
可根据病情及临床经验制定牵引的重量、牵引的角度以及牵引的体位。
(三)其他疗法
1.其他外治法:
敷贴、刮痧、拔罐、中药离子导入等。
2.物理治疗:
红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。
3.运动疗法
(1)颈椎功能训练:
以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操,例如“施氏十二字养生功”等。
(2)现代康复训练:
运用神经肌肉反馈重建(Neurac)技术加强颈椎稳定性;运用颈椎检测与训练系统(MCU)对颈椎运动训练。
4.手术疗法
神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍,经过系统保守治疗无效者,要根据病理变化选取射频消融、热凝,髓核摘除,植骨融合内固定,椎管成形及人工间盘置换术等。
(四)护理调摄要点
心理护理:
耐心向患者讲解颈椎病的病因和治疗方法等,使患者抛开顾虑,积极配合护理。
生活方式指导:
(1)枕头与睡眠姿势:
侧卧时枕头应与肩同高,保持头与颈在同一个水平。
(2)工作姿势:
坐位工作应尽量避免驼背、低头。
三、疗效评价
(一)评价标准
参考国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)。
临床控制:
治疗后症状体征消失,颈椎活动正常,治疗后症状积分0~1分,疗效指数>90%。
显效:
治疗后症状体征基本消失,颈椎活动基本正常,能参加正常活动和工作,疗效指数>70%,≤90%。
有效:
治疗后症状体征有所改善,颈椎活动基本正常,参加正常活动和工作能力改善,疗效指数>30%,≤70%。
无效:
治疗后症状体征与治疗前无明显改善,疗效指数≤30%。
*疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。
(二)评价方法
1.疼痛程度应用视觉模拟评分法(Visualanaloguescale,VAS)进行评价。
0cm
1cm
2cm
3cm
4cm
5cm
6cm
7cm
8cm
9cm
10cm
注:
病人根据自己的痛觉来判定并画在数字上,如患者标注在6cm上,则“疼痛”记6分。
2.Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)急性进行功能评价。
问题
结果选项
评分
得分
问题1——疼痛强度
我此刻没有疼痛
0
此刻疼痛非常轻微
1
此刻有中等程度的疼痛
2
此刻疼痛相当严重
3
此刻疼痛非常严重
4
此刻疼痛难以想象
5
问题2——个人护理(洗漱、穿衣等)
我可以正常照顾自己,而不会引起额外的疼痛
0
我可以正常照顾自己,但会引起额外的疼痛
1
在照顾自己的时候会出现疼痛,我得慢慢的、小心的进行
2
我的日常生活需要一些帮助
3
我的大多数日常生活活动每天都需要照顾
4
我不能穿衣,洗漱也很困难,不得不卧床
5
问题3——提起重物
我可以提起重物,且不引起任何额外的疼痛
0
我可以提起重物,但会引起任何额外的疼痛
1
疼痛会妨碍我从地板上提起重物,但如果重放在桌子上合适的位置,我可以设法提起它
2
疼痛会妨碍我提起重物,但可以提起中等重量的物体
3
我可以提起轻的物体
4
我不能提起或搬动任何物体
5
问题4——阅读
我可以随意阅读,而不会引起颈痛
0
我可以随意阅读,但会引起轻度颈痛
1
我可以随意阅读,但会引起中度颈痛
2
因中度的颈痛,使得我不能随意阅读
3
因严重的颈痛,使我阅读困难
4
我完全不能阅读
5
问题5——头痛
我完全没有头痛
0
我有轻微的头痛,但不经常发生
1
我有中度头痛,但不经常发生
2
我有中度头痛,且经常发生
3
我有严重的头痛,且经常发生
4
我几乎一直都有头痛
5
问题6——集中注意力
我可以完全集中注意力,并且没有任何困难
0
我可以完全集中注意力,但有轻微的困难
1
当我想完全集中注意力时,有一定程度的困难
2
当我想完全集中注意力时,有较多的的困难
3
当我想完全集中注意力时,有很大的困难
4
我完全不能集中注意力
5
问题7——工作
我可以做很多我想做的工作
0
我可以做多数日常的工作,但不能太多
1
我只能做一部分日常的工作
2
我不能做我的日常的工作
3
我几乎不能工作
4
我任何工作都无法做
5
问题8——睡觉
我睡眠没有问题
0
我的睡眠稍受影响(失眠,少于1小时)
1
我的睡眠轻度受影响(失眠,1~2小时)
2
我的睡眠中度受影响(失眠,2~3小时)
3
我的睡眠重度受影响(失眠,3~5小时)
4
我的睡眠完全受影响(失眠,5~7小时)
5
问题9——驾驶
我能驾驶而没有任何颈痛
0
我想驾驶就可以驾驶,但仅有轻微颈痛
1
我想驾驶就可以驾驶,但有中度颈痛
2
我想驾驶,但不能驾驶,因有中度颈痛
3
因严重的颈痛,我几乎不能驾驶
4
因颈痛,我一点都不能驾驶
5
问题10——娱乐
我能从事我所有的娱乐活动,没有颈痛
0
我能从事我所有的娱乐活动,但有一些颈痛
1
因颈痛,我只能从事大部分的娱乐活动
2
因颈痛,我只能从事少量的娱乐活动
3
因颈痛,我几乎不能参与任何娱乐活动
4
我不能参与任何娱乐活动
5
(中国中医科学院望京医院)