儿童眼健康档案文档格式.docx
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家庭住址省市（州）县（市、区）乡（镇、街道）
村（居委会）
父亲姓名联系电话出生日期□□□□年□□月□□日
文化程度□1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校
6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详
职业□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员
和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生
产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员
8无职业
母亲姓名联系电话出生日期□□□□年□□月□□日
填表要求
一、基本要求
1.档案填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数字。
切勿在原数码上涂改。
2.在0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字；
对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如为多项选择，则按照编号对应数字由小到大的顺序填写。
对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内填写。
二、健康档案编码
统一为0～6岁儿童眼健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档儿童的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；
第二段为3位数字，表示乡镇（街道）级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；
第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：
001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；
第四段为5位数字，表示儿童个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
三、其他
1.本表用于儿童首次建立健康档案时填写。
如果儿童的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2.儿童姓名：
填写新生儿姓名。
如没有取名则填写母亲名字+之男或之女。
3.性别：
按照国际分为男、女及未说明的性别。
4.出生日期：
根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20200101。
5.身份证号码：
如新生儿无身份证号码，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
6.联系电话：
填写可联系到父母的手机或常用电话。
表20～6岁儿童眼保健及视力检查记录表
新生儿期
儿童姓名：
_______性别：
_____出生日期：
_____年__月__日编号□□□□□□□□□□□□□□□□□
项目
新生儿家庭访视
满月健康管理
眼
病筛查
及
视
力
评
估
总体情况
□0未见异常1异常
如“异常”顺序填写以下项目
外
观
1眼睑
1眼睑有缺损
2上睑下垂3其他
右眼□/□/□左眼□/□/□
2结膜
1眼部有脓性分泌物
2持续流泪3其他
3眼球
1双眼球大小不一致2其他
右眼□/□左眼□/□
4角膜
1混浊2双侧不对称3其他
5瞳孔
1瞳孔不居中
2瞳孔不圆3瞳孔双侧不对称
4瞳孔区发白5其他
右眼□/□/□/□/□
左眼□/□/□/□/□
6巩膜
1巩膜黄染2其他
右眼□/□左眼□/□
1巩膜黄染2其他
主要眼病高危因素
1出生时早产或低出生体重
1出生体重＜2000g的低出生体重儿
2出生孕周＜32周的早产儿
3其他□/□/□
3其他□/□/□
2曾入住新生儿重症监护病房
1曾在重症监护病房住院超过7天并有
连续高浓度吸氧史
2其他□/□
3遗传性眼
病家族史
1有遗传性眼病家族史，具体病名
2家庭存在眼病相关的综合征，
具体病名
具体病名
4母亲孕期
宫内感染
1巨细胞病毒感染
2风疹病毒感染3疱疹病毒感染
4梅毒感染5弓形体感染
6其他□/□/□/□/□/□
6其他□/□/□/□/□/□
5颅面及颜面畸形
1颅面部畸形
2大面积颜面血管瘤
3哭闹时眼球外凸4其他
□/□/□/□
6眼部情况
1眼部持续流泪
2眼部有大量分泌物3其他
□/□/□
其他检查
光照反应
/
1异常
右眼□左眼□
转诊建议
0无1有□
转诊原因：
1眼外观检查异常
2存在眼病高危因素
3其他
机构：
3光照反应异常
4其他
健康指导
普遍性指导
1新生儿视力发育需要良好的环境亮度，白天要保证室内光线明亮，夜间睡眠时应关灯。
2日常养育照护注意保持眼部清洁卫生。
3保证新生儿充足睡眠和营养。
4从出生就要有近视防控意识。
5定期带新生儿做眼保健。
6告知家长注意观察新生儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。
针对性指导
1出生体重＜2000g的低出生体重儿和出生孕周＜32周的早产儿未按要求进行眼底检查者，告知家长应在生后4～6周或矫正胎龄32周，由眼科医师进行首次眼底病变筛查。
2其他眼病相关危险因素，告知家长新生儿应尽早接受进一步眼科检查。
3其他指导
检查日期
年月日
年月日
医生签名
医疗机构名称
表30～6岁儿童眼保健及视力检查记录表
婴儿期（1岁以内）
_____年__月__日编号□□□□□□□□□□□□□□□□□
3月龄
6月龄
8月龄
12月龄
□0未见异常1异常
□0未见异常1异常
1眼球
1双眼球大小不一致
2其他
右眼□/□
左眼□/□
1双眼球大小不一致
2眼球震颤
右眼□/□/□
左眼□/□/□
2结膜
1结膜充血
2眼部有分泌物
3持续溢泪
4其他
右眼□/□/□/□
左眼□/□/□/□
3角膜
1角膜混浊
2角膜双侧不对称
1角膜混浊
4瞳孔
2瞳孔不圆
3瞳孔双侧不对称
4瞳孔区发白
5其他
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