科室上半年医疗质量分析总结Word文档下载推荐.docx
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门诊人次
手术
©
次
住院超
30天
1月
8
%
1697
11
2月
1
2015
9
2
3月
6
1835
7
4月
1753
5月
1894
13
6月
1860
1.平均住院日、病床使用率、住院超过30天分析
我科上半年出院781例患者，较去年同期出院增加。
收治患者例数增呈长趋势。
2018年上半年我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。
2018年上半年我科住院超30天共5例。
住院超过30天原因分析：
改进措施
1・加强培训，提高低年资医师的诊疗水平
2.加强医患沟通
3.完善双向转诊，对需长期治疗病情稳定的患者说服其下转乡镇医院
4.对于出于个人目的延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极说服出院，通过宣教帮助患者及家属树立正确的认识
5.加强住院病人管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。
病床使用率超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，
达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。
2、合理用药分析
49.46
1）存在问题：
药占比超标；
部分病历使用抗生素前无细菌培养，部分病历使用抗生素后无实验室复查，对抗生素疗效无法判断；
部分病历抗生素选择不合理，疗程不合理；
部分存在无指征用药，药物使用无临床诊断，无病史记录。
2）原因分析个别医师对抗菌药物使用掌握不到位，导致抗药物使用时间过长。
且病程记录书写不认真，无用药分析。
出院带药剂量过大。
腹膜透析液使用量大。
3）整改措施：
规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。
加强抗菌药物的合理用药的管理及监督，加强预防用药、治疗、联合用药的规范和管理，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
在医院监管下，科室加大对抗菌药使用监管，严格按医院的规定执行。
不仅对症用药，还注重药物的合理应用，减轻病人经济负担。
必要时加强与药剂科医师进行沟通，规范医师用药指征。
规范病程书写，尤其病程记录内容，对特殊药用，特殊病情需要延长用药时间等患者病情进行详细分析，记录用药指证及目的。
二、病历书写质量
上半年病历抽查甲级病历率汇总
甲级率（%）
科室平均甲级率
肾内科
100
90
科室病历自查及职能科室督查存在以下问题：
1•首页、眉栏及相矢表格填写不全，有空缺。
2.病程记录年、月、日出现错误
3.运行病历书写不及时
4.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
5.知情同意方面：
空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分
6.病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容；
病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；
改换重要医嘱原因未说明；
病历书写不及时；
归档逾期现象较普遍；
运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。
7.病历存在复制粘贴现象，且粘贴错误十分普遍
8.重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单
9•治疗用药和诊断不相符合情况时有发生，诊疗计划和医嘱用药两回事原因分析
1・对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重
要依据。
缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。
如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；
2.相矢记录不够全面死亡病例讨论、三级查房・抢救记录、会诊记录'
交接班记录及阶段小结在病历书写中未体现重要医疗行为。
3.责任心不强
个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，
查体不认真；
在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。
4・医生知识面和经验不足个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。
5.病历书写人缺乏基础训练低年资的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能
存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。
6.二级质控未完全发挥质控职能在病历形成的环节质量控制中未做到层层把矢。
1-要求科室人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书
写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。
2.加强本科室医疗质量管理。
应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录，对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科尖，杜绝丙级病历。
3.加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。
4.通过对运行病历各种记录、病历内容的审阅，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。
三、临床路径执行情况
2018年肾内科上半年临床路径汇总表
路径名称
总数
应入数
实入数
入径率
完成数
完成率
退出数
很出率
未入数
变异率
肾病综合征
781
96
86
56
29
10
慢性肾衰竭
588
575
493
77
腹膜炎
12
3
存在问题：
1・完成例数与退出例数总和与入径总数不符
2.不能严格按表单执行，变异多，完成率出现下降趋势
3.变异未在病程中记录
4.特殊、重大检查检验在病程中无记录无分析
原因分析：
1-少数病历未点击完成
2.尿毒症患者并发症多，易发生病情变化，部分患者因住院日超时退出导致完成率下降
3.主管医生不重视病历书写
整改措施：
1.规格临床路径使用，定期培训科室人员，提高对临床路径的认识
2.加强医患沟通，提高患者依从性
3.加强督促病历
4.必要时建立同病种分支临床路径四、医院鳳染管理
时间
医院感染例数
多重耐药
手卫生依从性%
80%
70%
90%
95%
2018±
半年我科医院感染病例3例，均呼吸道感染，结合患者病情及病史，多考虑患者因外感风寒引起。
医院感染患者及时上报院感科，并及时给予相应治疗，患者病情好转。
半年10例多重耐药患者，4例大肠埃希菌、1例肺炎克雷伯杆菌、5例金黄色葡萄球菌（MRS）A。
多重耐药患者均及时采取隔离及治疗措施，严格按照多重耐药管理实施，措施落实到位。
五、护理方面：
4
5
护理文书书写
98%
100%
患者身份识别
97%
消毒隔禺
96%
92%
一级护理
99%
二级护理
无
无％
跌倒坠床
压疮风险
安全用药
护理安全质量
急救药械仪器
健康教育满意度
输血
病区环境
导管护理质量
2018年上半年各项护理工作基本达到护理质量标准，但也存在一些常见的问题，现总结分析如下：
1・个别护士主人翁意识差，缺乏奉献精神，工作不积极。
2.个别护士上班粗心大意，安全意识差，缺乏责任心，巡视病房不积极；
核心制度执行不到位，尤其是查对制度执行不到位，导致偶尔出现医嘱漏执行或延时执行，延误病人治疗。
3•质控组人员中有个别人对自己分管的工作做的不是很到位，有时对自己分管的工作未及时上报
护士长。
4.个别护士服务态度较差，说话语气生硬。
5.个别护士“三基知识”较差，绝大多数人员自主学习性较差。
6・专科健康教育知识不足，健康教育方面的工作做得不到位。
在今后工作中，应加强管理，提高护士意识，强化责任心，加强核心制度
学习，把核心制度落到实处
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