第十三章 内分泌疾病的检查临床医学检验技士考试辅导 讲义及练习.docx

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第十三章内分泌疾病的检查临床医学检验技士考试辅导讲义及练习

第十三章　内分泌疾病的检查

　　本章考点

　　1.甲状腺内分泌功能紊乱的检查

（1）甲状腺激素代谢及其调节熟练掌握

（2）甲状腺功能紊乱与其主要临床生化改变掌握

　　（3）甲状腺激素与促甲状腺激素测定及其临床意义、相关疾病的实验诊断程序熟练掌握

　　2.肾上腺内分泌功能紊乱的检查

（1）肾上腺激素代谢及其调节熟练掌握

（2）肾上腺功能紊乱与主要临床生化改变掌握

　　（3）肾上腺髓质激素代谢物测定在嗜铬细胞病诊断中的应用掌握

　　（4）血、尿中糖皮质激素代谢物测定的临床意义掌握

　　3.下丘脑-垂体内分泌功能紊乱的检查　熟悉

（1）下丘脑-垂体内分泌激素代谢及其调节

（2）下丘脑-垂体内分泌功能紊乱与临床生化改变

　　（3）生长激素测定的临床意义

　　4.性腺内分泌功能紊乱的检查　掌握

（1）性激素的功能及其分泌调节

（2）性激素分泌功能紊乱与临床生化改变

　　（3）性激素测定的临床意义、相关疾病的实验诊断选择

　　内分泌是指机体某些腺体或散在的特化细胞，能合成并释放具有高效能的生物活性的物质，这些物质随血液循环运送到身体其他部位的靶器官、靶细胞，传递细胞间信息，调节这些器官或细胞的代谢和功能。

　　由于这些内分泌物质释放入血液，不是经过固定的管道，不同于通过管道由腺体分泌的外分泌，因此称为内分泌。

　　内分泌系统除其固有的内分泌腺（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰岛和性腺等）外，全身几乎所有器官、组织如心、肺、肝、胃肠、肾、脑都分布有内分泌组织和细胞。

　　广义的激素的概念，包括了原经典激素和众多的生长因子、细胞因子、神经肽和神经递质。

　　激素传递途径：

内分泌、自分泌、旁分泌。

　　激素分类：

　　激素作用时要通过受体，按化学性质将激素分为：

（1）含氮类激素：

　　激素种类：

蛋白质类、肽类和胺类。

　　作用受体：

膜受体。

　　蛋白质或多肽类激素可溶于血浆，但易被消化酶水解。

（2）类固醇激素：

这些激素由胆固醇衍生而来。

　　种类：

肾上腺皮质激素、性激素。

　　作用受体：

细胞内受体。

　　类固醇激素水溶性较差，必须与特殊的血浆蛋白结合来运输。

　　激素作用的调节轴：

　　人体对激素的调节是通过下丘脑-垂体-内分泌腺-激素系统（调节轴）进行的调控，其中任一个环节异常，都将导致激素水平的紊乱，发生相应的内分泌疾病。

　　下丘脑-垂体-内分泌腺-激素系统调节轴

　　内分泌疾病的临床生化诊断方法有以下三类：

（1）对某内分泌腺特有的，或其分泌的激素调节的生理、生化过程的检验。

　　如甲状腺功能的碘摄取试验或基础代谢测定；

　　甲状旁腺功能紊乱时血钙测定。

（2）直接测定体液中某激素或其代谢物的水平。

　　（3）动态功能试验。

　　这三类方法中，以第二类方法应用最多。

　　激素的测定临床多采用免疫分析法。

　　与其他化验相比，激素测定的样品采集较复杂，有些测定项目受采血时间、姿势、状态、饮食和药物的影响。

　　样本的采集和保存应注意尽快在低温下分离血浆使用。

　　用肝素抗凝剂对免疫分析有干扰作用，故一般采用EDTA作为抗凝剂。

　　一、甲状腺分泌功能紊乱的检查

（一）甲状腺激素的生理、生化及生物合成

　　合成分泌的激素种类：

甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）。

　　合成场所：

甲状腺滤泡上皮细胞。

　　合成过程：

　　①碘的摄取和活化；②酪氨酸的碘化及缩合等。

（摄取→活化→碘化→缩合）

　　甲状腺激素是含碘的氨基酸衍生物

（二）甲状腺激素的分泌、运输、代谢及调节

　　1.分泌：

　　在垂体促甲状腺激素刺激下，经过一系列变化，T3、T4被甲状腺上皮细胞分泌、释放入血液。

　　2.运输：

　　血液中99%以上的T3、T4和血浆蛋白结合，其中主要和甲状腺素结合球蛋白结合，少量和前白蛋白、白蛋白结合。

　　约占血浆中总量0.4%的T3和0.04%的T4是游离的，只有游离的T3、T4才能进入靶细胞发挥作用。

　　和蛋白结合的部分对游离的T3、T4起调节、稳定的作用。

　　3.代谢：

　　甲状腺激素的代谢包括脱碘、脱氨基或羧基、结合反应，其中，以脱碘反应为主。

　　该反应受肝、肾及其他组织中特异的脱碘酶催化。

　　少量T3、T4及其代谢产物可通过尿及胆汁排出。

　　4.调节：

　　甲状腺激素的合成与分泌主要受下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节。

　　TRH（促甲状腺激素释放激素）：

促进腺垂体合成和释放TSH。

　　TSH（促甲状腺激素）：

刺激甲状腺细胞增生和甲状腺球蛋白合成，并促进碘的摄取到释放。

　　血液中游离T3、T4水平的波动，负反馈地引起下丘脑释放TRH、垂体释放TSH的增加或减少，该调控最重要。

　　此外，肾上腺素、雌激素也都有某些作用。

　　（三）甲状腺功能紊乱

　　1.甲状腺功能亢进（甲亢）

　　指各种原因引起的甲状腺激素分泌过多引起的内分泌疾病。

　　病因：

（1）甲状腺性甲亢

　　以Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲亢）最多见，是自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型。

（2）垂体性甲亢

　　如垂体TSH瘤。

　　（3）伴瘤综合征

　　如恶性肿瘤（肺、胃、肠、胰等）伴甲亢（分泌TSH类似物）。

　　（4）医源性甲亢和暂时性甲亢等。

　　症状：

　　与物质代谢增强、氧化加速、散热增多有关。

（1）高代谢综合征：

　　食多消瘦，怕热多汗，乏力，基础代谢率明显增高。

（2）神经兴奋性明显增高：

　　烦躁，紧张、焦虑、易怒。

　　（3）心悸、气促，心率加快，心律失常。

　　（4）突眼症及甲状腺肿大。

　　还可使糖耐量减低，糖尿病加重，血胆固醇降低，蛋白质分解加强等。

　　2.甲状腺功能减退（甲减）

　　是由于多种原因引起甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。

　　类型：

按起病年龄可分为三型：

（1）起病于胎儿、新生儿者称呆小症（克汀病）。

（2）起病于儿童者为幼年型甲减。

　　（3）起病于成年者称成年型甲减。

　　严重时，各型均可出现黏液水肿。

　　引起甲状腺功能减退症的病因有：

（2）继发性或下丘脑-垂体性的甲状腺功能减退

　　有垂体肿瘤、垂体手术或放射治疗后出血性垂体坏死以及TSH合成障碍等多种原因。

　　（3）TSH或甲状腺素不敏感综合征

　　如TSH受体缺陷全身性甲状腺素不敏感型等。

　　甲减成人主要表现为基础代谢率降低、精神迟钝、情绪低下、心脏功能抑制等。

　　（四）甲状腺功能的试验检查

　　1.血清甲状腺激素测定（TT3、TT4）

　　2.促甲状腺激素（TSH）测定

　　3.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验

　　4.甲状腺摄131I率试验

　　5.三碘甲状腺原氨酸抑制试验

　　6.甲状腺自身抗体试验

　　1.血清甲状腺激素测定

（1）血清游离甲状腺素（FT4）和三碘甲状腺原氨酸（FT3）

　　FT3、FT4不受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）影响，直接反映甲状腺功能状态，其敏感性和特异性明显高于总T3和总T4，目前认为联合进行FT3、FT4和超敏TSH测定，是甲状腺功能评估的首选方案和第一线指标。

　　【参考值】

　　放射免疫法成人血

　　FT4：

9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dl）

　　FT3：

3～9pmol/L（0.19～0.58ng/dl）

　　免疫化学发光法（ICMA）

　　FT4：

9.0～23.9pmol/L（0.7～1.8ng/dl）

　　FT3：

2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dl）

　　两者升高可见于甲状腺功能亢进；减低可见于甲状腺功能减退、垂体功能减退及严重全身性疾病等。

（2）血清总甲状腺素（TT4）：

　　是判定甲状腺功能最基本的筛选试验。

　　血清中99.95%以上的T4与蛋白结合，其中80%～90%与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合。

　　TT4包括了与蛋白结合者的总量，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响。

　　【参考值】

　　放射免疫法

　　成人：

65～156nmol/L（5～12μg/dl）

　　ICM法：

　　58.1～154.8nmol/L（4.5～11.9μg/dl）

　　TT4测定受到TBG的影响，TBG升高常见于高雌激素状态，如妊娠或用雌激素治疗的病人、口服避孕药的妇女。

　　先天性TBG高的病人、家族性异常白蛋白高甲状腺素血症患者TT4升高。

低白蛋白血症和先天性TBG低的病人TT4则降低。

　　TT4测定最好用血清，并应尽量避免溶血，溶血会对样品本身有稀释作用。

　　（3）血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：

　　血清中T3与蛋白结合量达99.5%以上，故TT3也受TBG量的影响，TT3浓度的变化常与TT4平行。

　　参考值：

放射免疫法

　　成人：

1.2～2.4nmol/L（75～220ng/dl），

　　＞50岁：

0.6～2.8nmol/L（40～180ng/dl）

　　【临床意义】

　　和FT3、FT4一起用于甲亢及甲减的诊断、病情评估、疗效监测上。

　　增高：

见于甲亢。

　　甲亢初期与复发早期TT3一般上升很快，是正常的4倍；TT4上升缓慢，仅为正常的2.5倍，故TT3是早期Graves病疗效观察及停药后复发的敏感指标。

　　TT3与TT4升高还可见于活动性肝炎、妊娠。

　　T3、T4减低可见于甲状腺功能低下。

　　甲减时TT4或FT4降低早于TT3或FT3，血TT3或FT3降低仅见于疾病后期或病重者。

　　此外T3、T4减低可见于垂体功能低下、营养不良、肾病综合征、肾功能衰竭、严重全身性疾病等情况。

　　2.促甲状腺激素（TSH）测定

　　分泌部位：

腺垂体。

　　组成：

由α和β亚基组成，分子量25000～28000。

　　生理功能：

刺激甲状腺的发育，合成和分泌甲状腺激素。

　　血清TSH是甲状腺功能紊乱的常用检测指标。

　　影响TSH分泌的因素：

（1）下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）的兴奋性影响；

（2）生长抑素的抑制性影响；

　　（3）外周甲状腺激素水平的负反馈的调节。

　　甲状腺激素水平变化15%～20%，可使TSH水平发生50%～100%的改变。

　　TSH不受TBG浓度影响，在甲状腺功能改变时TSH的变化较T3、T4更迅速而显著，所以血中TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感试验，尤其是对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。

TSH测定配合甲状腺激素水平测定，对甲状腺功能紊乱的诊断及病变部位的判断很有价值。

　　目前TSH已作为新生儿甲状腺功能筛查的指标。

　　【检测方法】

　　放射免疫法、酶免疫法、荧光免疫法和化学发光等。

　　TSH参考值：

　　新生儿：

1～18mU/L

　　成人：

2～10mU/L

　　新生儿TSH水平高，但出生3天后应降至正常水平。

　　为了避免先天性甲状腺功能低下所致的永久性智力发育迟缓，应在出生3天后取血测定TSH，筛查时应联合检测T4。

　　【临床意义】

　　TSH增高：

　　可见于原发性甲减、甲状腺激素抵抗综合征、异位TSH综合征、TSH分泌肿瘤、应用多巴胺拮抗剂和含碘药物等时。

　　原发性甲减的最早表现是TSH升高，如TSH升高而T3、T4正常可能为亚临床型甲减。

　　采脐血、新生儿血或妊娠第22周羊水测TSH（uTSH）有助于胎儿或新生儿甲减的诊断。

　　TSH降低：

　　可见于甲亢、亚临床甲亢、PRL瘤、Cushing病、肢端肥大症、过量