最新中国肾性贫血诊治临床实践指南重点Word下载.docx

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目前部分临床医师对CKD3期以上贫血患者，不经系统贫血诊断，就应用ESAs治疗。

（2）缺乏对绝对铁缺乏和功能性铁缺乏的鉴别诊断，易导致功能性铁缺乏患者的铁剂使用剂量过大。

（3）缺乏rHuEPO之外的ESAs治疗指导。

（4）缺乏对新型药物低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）规范应用的指导。

（5）对肾移植、儿童、老年及糖尿病等特殊肾脏疾病患者贫血诊疗的针对性指导建议不足。

五、中国肾性贫血诊治临床实践指南的制定方法和目的

第二部分肾性贫血的机制

一、红细胞的生理代谢

二、EPO及其对红细胞的调节作用

三肾脏疾病导致贫血的病因与发病机制

（一）EPO生成不足及活性降低

（二）铁缺乏及代谢障碍

（三）营养不良

（四）甲状旁腺功能亢进

（五）炎症状态

（六）尿毒症毒素

（七）失血

（八）肾移植术后贫血（PTA）的特殊机制

第三部分肾性贫血诊断与监测

一、肾性贫血的诊断流程及检测项目

【推荐意见】

•肾性贫血患者，应系统检查，明确非肾性贫血的病因（1D）。

•通过系统检查除外合并的贫血疾病后，才能确诊肾性贫血（1D）。

•肾性贫血患者应进一步诊断加重贫血的危险因素（1D）

（一）明确贫血是否存在

（二）明确是否存在肾性贫血之外的贫血性疾病

（三）诊断是否存在加重肾性贫血的危险因素

1.检测全段甲状旁腺素（iPTH），评估继发性甲状旁腺功能亢进的程度。

2.检测CRP，评估患者的炎症状态。

3.检测主观综合营养评估（SGA）及营养不良炎症评分法（MIS）、人体测量及血糖、血脂、血清白蛋白等，透析患者检测标化氮表现率蛋白当量（nPNA）、蛋白分解代谢率（PCR）等，评估患者营养状态，明确是否存在营养不良。

4.接受血液透析和腹膜透析治疗的患者，应检测尿素清除指数（Kt/V）、尿素下降率（URR）等评估透析充分性。

二、肾性贫血患者的监测

•3期以上CKD患者应常规进行贫血筛查（1D）。

•合并贫血和贫血初始治疗阶段的CKD患者，至少每月检测1次血常规、网织红细胞计数以SF和TSAT（1C）。

•贫血维持治疗阶段或Hb较为稳定的CKD患者，至少每3个月检测1次血常规以及SF和TSAT（1C）。

•针对CKD贫血患者进行CHr、sTfR/logFerritin比值及血清/血浆CRP检验，有助于准确评估铁状态（2D）。

•可疑存在非肾性贫血或ESAs治疗低反应的患者，应检验血清叶酸、维生素B12，必要时进行骨髓象检查（1D）。

（一）血常规的诊断价值、检验时机与频率

（二）网织红细胞计数的诊断价值、检验时机与频率

（三）铁代谢指标的诊断价值、检验时机与频率

（四）血清叶酸、维生素B12及骨髓象的检查时机

第四部分肾性贫血治疗总体原则、靶目标及管理

一、肾性贫血总体治疗原则

总体治疗原则：

（1）肾性贫血治疗目的是避免患者输血，减少心血管事件发生，改善认知功能和提高生活质量。

（2）肾性贫血治疗涉及ESAs、铁、营养状态以及透析充分性等多方面，其中应用ESAs补充EPO，或者通过HIF-PHI调控内源性EPO为肾性贫血治疗的关键。

（3）治疗肾性贫血应首先纠正加重贫血的可逆因素。

（4）治疗前及治疗期间应评估铁状态，对于存在绝对铁缺乏的患者应补充铁剂治疗。

（5）ESAs/HIF-PHI治疗过程中，应依据Hb变化幅度调整剂量，避免Hb波动幅度过大。

（6）出现治疗低反应时，应再次评估是否存在感染、继发性甲状旁腺功能亢进、铝中毒、药物及透析不充分等加重贫血的危险因素，以及是否合并其他导致贫血的疾病，并给予相应治疗。

二、肾性贫血治疗靶目标

•肾性贫血治疗的Hb靶目标为：

Hb≥110g/L，但不超过130g/L（1A）。

•肾性贫血患者，应依据患者年龄、透析方式、生理需求及并发症情况个体化调整Hb靶目标（2D）。

•存在脑卒中、冠心病、肿瘤等病史患者，应根据原发病情况调整ESAs/HIF-PHI治疗的Hb靶目标（2，未分级）。

•肾性贫血治疗的铁代谢指标的靶目标为：

SF>

100μg/L且TSAT>

20%，或者CHr>

29pg/红细胞和（或）sTfR/logFerritin比值≤2（1B）。

•肾性贫血患者，应维持SF200～500μg/L，TSAT20%～50%（2B）。

•肾性贫血治疗期间，应密切监测ESAs/HIF-PHI及铁剂的不良反应，并给予及时治疗（1，未分级）。

（一）Hb的靶目标

（二）铁代谢的靶目标

三、肾性贫血的管理

第五部分肾性贫血的治疗

一、ESAs治疗

•ESAs可有效治疗肾性贫血（1A），但治疗前应尽可能纠正铁缺乏或炎症状态等加重肾性贫血的危险因素（1D）。

•ESAs治疗前应权衡减少输血及贫血相关症状带来的获益与ESAs治疗可能引起的脑卒中、高血压、肿瘤等风险（1B），既往存在脑卒中、恶性肿瘤病史或活动性肿瘤患者应仔细评估肿瘤进展、脑卒中再发风险，谨慎使用ESAs（2C）。

•纠正绝对铁缺乏后Hb<

100g/L的患者，给予ESAs治疗（1C）；

不建议Hb≥100g/L的非透析CKD患者开始ESAs治疗（2B）；

尽量避免血液透析患者Hb<

90g/L时才开始使用ESAs治疗，为提高部分Hb>

100g/L患者的生活质量，可给予个体化ESAs治疗（2，未分级）。

•根据CKD患者Hb水平和临床情况选择ESAs种类，并决定ESAs初始治疗剂量（1D）。

具体剂量：

rHuEPO：

每周50～150U/kg，分1～3次给药。

达依泊汀α：

0.45μg/kg，每1～2周给药1次。

CERA：

0.6μg/kg，每2～4周给药1次。

•ESAs初始治疗Hb速度控制在每月10～20g/L；

若每月Hb增长速度>

20g/L，应减少ESAs剂量的25%～50%。

若每月Hb增长速度<

10g/L，应将ESAs的剂量每次增加20U/kg，每周3次（2D）。

•ESAs治疗期间，Hb达到115g/L时，应将ESAs剂量减少25%；

Hb升高且接近130g/L时，应暂停ESAs治疗，并监测Hb变化，Hb开始下降时应将ESAs剂量降低约25%后重新给药；

Hb达到目标值时，推荐减少ESAs剂量而不是停用ESAs，除非出现明显的严重不良反应（1D）。

•非透析CKD和腹膜透析患者选择ESAs皮下注射给药，特殊情况下也可采用静脉注射给药；

规律血液透析治疗患者选择ESAs静脉或皮下注射给药（2B）。

•疑似或诊断抗EPO抗体诱导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）患者停止ESAs治疗（1A）。

•高剂量ESAs增加心血管事件、死亡及肿瘤复发的风险，Hb≥90g/L的合并心力衰竭CKD患者不建议使用ESAs治疗（2B）；

既往存在恶性肿瘤病史或有活动性肿瘤的CKD患者，Hb靶目标<

100g/L（2D）。

（一）ESAs的种类、药物特点及选择

1.第一代ESAs：

2.第二代ESAs：

3.第三代ESAs：

（二）ESAs适应证与治疗时机

（三）ESAs治疗方案

（四）ESAs的不良反应及处理

（五）ESAs应用的警戒与注意事项

二、铁剂治疗

•存在绝对铁缺乏患者，无论是否接受ESAs治疗，应给予铁剂治疗（1B）。

•存在功能性铁缺乏患者，应权衡治疗获益与风险后决定是否给予铁剂治疗（2B）。

•开始铁剂治疗之前，应首先评价Hb水平和铁代谢状态，寻找并处理铁缺乏潜在原因。

对铁剂治疗的途径、剂量和疗程的选择，应权衡治疗获益与风险后决定（未分级）

•透析前CKD患者和腹膜透析患者，首先选择口服途径补铁治疗1～3个月，如不耐受或无效，可转为静脉铁剂治疗（1B）；

血液透析患者常规选择静脉铁剂治疗，建议青壮年血液透析贫血患者可选择高剂量低频次静脉铁剂治疗（2B）。

•老年血液透析患者尽量避免高剂量静脉铁剂冲击治疗（2C）。

•铁剂治疗后Hb无进一步升高或减少ESAs剂量的需求，且排除活动性感染及肿瘤等因素影响，满足以下任何一项铁超载标准应停止铁剂治疗：

800μg/L和TSAT>

50%（2C）；

低色素红细胞百分比（HRC%）<

10%和（或）CHr>

33pg/红细胞或sTfR<

1000μg/L（2C）。

•任何静脉铁剂都可能出现危及生命的超敏反应。

在首次静脉铁剂治疗时，输注的前60min应对患者进行生命体征监护，同时需配备必要的急救药品（1C）。

•存在全身活动性感染的CKD贫血患者，应避免静脉铁剂治疗（2C）。

（一）铁剂的种类、药物特点及选择

（二）铁剂适应证与治疗时机

（三）铁剂治疗方案

（四）停止铁剂治疗的指征

（五）铁剂的不良反应及处理

（六）铁剂治疗的警戒与注意事项

三、HIF-PHI治疗

•HIF-PHI有效治疗肾性贫血，包括非透析与透析CKD患者（1A）；

口服治疗可增加非透析CKD患者和腹膜透析患者治疗便利性（2，未分级）。

•患者Hb<

100g/L，可考虑给予HIF-PHI治疗（2，未分级）。

•HIF-PHI治疗肾性贫血应监测铁代谢状态，需要时联合铁剂治疗；

口服铁剂治疗在多数患者达到和静脉铁剂同样的效果（2B）。

•HIF-PHI治疗的Hb靶目标参考ESAs，维持Hb≥110g/L，但不超过130g/L（2，未分级）。

•HIF-PHI起始剂量按照患者体重，并结合患者既往使用ESAs剂量以及基础Hb水平、铁代谢等多种因素确定（2C）。

•HIF-PHI治疗期间应定期监测Hb，根据Hb水平调整剂量，维持Hb稳定在靶目标范围内（1B）。

（一）HIF-PHI药理机制

（二）肾性贫血的HIF-PHI治疗方案

（三）HIF-PHI治疗期间的铁剂治疗

（四）HIF-PHI的治疗Hb靶目标

（五）HIF-PHI在特殊人群中的应用

（六）HIF-PHI治疗的不良反应及处理

（七）HIF-PHI治疗的警戒与注意事项

第六部分肾性贫血治疗低反应原因及对策

•基于体重计算的合适剂量ESAs治疗1个月后，Hb较基线值未增加定义为ESAs初始治疗低反应性；

为维持Hb稳定需要2次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%定义为获得性ESAs低反应（2D）。

•对于肾性贫血治疗低反应的患者，应评估是否存在加重肾性贫血的危险因素及是否合并其他导致贫血的疾病，并针对病因治疗（1，未分级）。

•ESAs低反应的患者应避免ESAs使用剂量超过起始剂量或稳定剂量的2倍（2D）。

•对于纠正肾性贫血治疗低反应病因后仍存在ESAs低反应的患者，应权衡高剂量ESAs或输血治疗的获益和风险，个体化选择治疗（2，未分级）。

一、肾性贫血治疗低反应的原因

二、肾性贫血治疗低反应的对策

（一）纠正铁缺乏

（二）改善ES