功血临床路径Word文档下载推荐.docx

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（1）止血主要用药是性激素。

给予雌激素通过子宫内膜

泌期或萎缩。

青春期功血大部分是无排卵性出血多数情况卜孕

激素或含有高效孕激素的口服避孕药可有效控制无排卵功血的

出血而对出血量大、一般状况羌的少女雌激素是最好的选

择’超声检杳口J能对诊断有…定帮助特别是除外器质性疾病但测定内膜斥度的意义尚有争议口若使用卜列方案均未能止血应考虑无排卵性功血以外的其他病因。

1¥

激素也称“子宫内膜脱落止血法”或“药物刮

宫”冈仲药后短期即有撤退性出血适川丁贫血不很严重如血色素＞80g—90gL的患者。

药物以天然黄体酮最常用合成

孕激素的活性较高対青春期发育中的下丘脑一垂体一卵巢轴（HPOA）而言作用较强故-不作肯选。

用法如卜

（1）孕激素撤退

a）黄体酮20—40mg肌肉注射qdX35天。

酌情加

用丙酸睾丸酮35天以减少撤退性出血量。

b）地屈孕酮（达芙通）10mg次1天2次X57天。

c）口服微粒化孕酮（琪宁）每日200mg300mgX35天

d）醋甲羟孕酮（MPA）每日6—10mgX10天。

（2）大剂量孕激素内膜萎缩使丿IJ这些大剂事孕激素的患齐町出现库欣样表现并町有卵巢抑制因而不作为tr选方法□具体

用法详见育龄期无排卵功血的治疗一节。

2口服避孕药欧美国家较多采用此法。

适用于长期而严重的

无排卵出血。

用法为1天2次何次I片连川57天然姑

1天1片维持至21天周期结束。

如果减量至1天1次后又开始出血则1天2次的剂量维持到21天。

一些重度出血和贫血的患者需用1天4次使川奋24〜36小时内止血连丿|]34天后

改为1天3次3天后改1天2次达两周。

3雌激素也称“子宫内膜生长修复法”适出丁出血忖间长、

贫血严重如血色素＜80g—90gL的患者。

所有雌激素法均必须加用序贯孕激素。

用法如下

（1）结合雌激素1.25mg】火或微粒化雌二醇2mg次II服4—6小时1次血止连续3日后减量I3。

此后每3日减量13立到维持量加丨丨1次剂量待血色素水T和患者…般

状况允许时加用孕激素口

⑵苯甲酸雌二醇门剂2mg肌注毎46小时一次。

出血控制后开始减量每一天以13递减巴减到维持吐毎H1mg时町改川雌激素川川讥十血色素増加至100gL以上时即可考虑孕激素撤迟出^

（3）结合雌激素25mg脈脉注射口『46小时重复一次

一般川药23次次H应给丁|I服结合雌激素（倍美力）3.75

—7.5mg丨丨并逐渐减吊持续20天第11天起加用醋甲羟孕酮10天亦"

/任2448小时内开始服用口服避孕药。

4舌U宫术対未婚尤性左活史吉年除非耍除外内膜病变不轻易作刮宫术。

适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。

5辅助治疗

（1）一般止血药参见育龄期无排卵功皿的淆疗一节

⑵II右体类抗炎药物亦为辅劝药物治疗」I服氟火酸0.2g

何天3次甲火酸0.5g何天3次可减少H经亘2535

同时应注意胃肠道副反应。

（3）矫正贫血对屮…屯度贫血患者在上述治疗的同时给子铁剂和叶酸治疗必要时输血口

⑷抗炎沿疗【（I血时间k•贫血严M抵抗力并或有合

并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。

（二）调节周期采川上述力法达到iH.iiiin的后需随石采取措施控制周期防止功血再次发生口

1孕激素町于撤退性卅血一第15氏起使川地皿孕酮10mg

20mg天咸甲处孕酮4mg12mg天每H分23次连

用1014天酌怙川3—6个周期。

2口服避孕药「股在止」1IL出药撤退性出血石周期性使用口服避孕药3个周期病情反复者酌情廷至6个周期。

3雌、孕激素序贾法如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出

血量少考虑是否内源性雌激素水平不足町川雌、孕激素序贯法。

（三）宫内左炔诺孕酮缓释系统（曼月乐）和手术治疗对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血病人已不再苦虑保留生育功能经法律和伦理审批程序认可后可选择宫内左块诺孕酮缓释系统曼月乐或手术治疗包括子宫切除术

腹式阴式或腹腔镜手术内膜剥除术子宫镜电切热球

微波冷冻等.但情况特殊需特别慎重决定口

（四）随访

1如持续存在月经不规则、无排卵情况建以行pcos勺有关筛查（详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识）。

2长期反复发作功血的患者其子宫内膜病变、不孕症、代谢

问题等的风险增加有必要根据病史长期、短期或间断使川口服避孕药、孕激素利生活方式调节等治疗以倾防远期不良后果。

3心理咨询及心理治疗。

三、育龄期无排卵功血的治疗原则是出血阶段迅速有效止

血及纠正贫血口血止后应尽仃I能明确病因选择合适方案控制月经周期或诱导排卵预防复发及远期并发症口具体方案根据患者年龄、病程、血红蛋白水平、既往治疗效果、有无生育或避孕要求、文化水甲、当地医疗及随诊条件等因素全面考虑。

（一）止血

1诊断性刮戸“血迅速町行内膜病理检杳除外恶性怙:

况。

诊刮时了解宫腔大小、有无不平感也有助于鉴别诊断。

病程

较长的已婚育龄期或绝经过渡期患者应常规使川「若在内分泌治疗无效时再刮宫则内膜组织相己受药物影响不能反映原有疾病。

但对未婚患者及近期刮宫己除外恶变的患杵则不刮宫乜罕见的情况是刮宫后出血仍不止应注意适牛抗炎或试加小量雌激素帮助内膜修复。

2孕激素内膜脱落法（药物刮宫法）给足量？

激素使増殖或

增生的内膜转变为分泌期具体川法详见青春期功血的治疗停药厉内膜规则脱落出现为期710天的撤血后止血。

为减

少撤血量可配伍內酸坠酮毎丨丨25mg（青春期患者）或50mg（绝经过渡期患者）与黄体醐I'

'

J时肌注总量应低丁200mg但多囊卵巢综合征患衿应慎川雄激素爲散血量多时应卧床休息给一股止血剂必耍时输血此时不川性激素•：

：

若撤血持续10天以上不止应怀疑器质性疾病的存在。

3雌激素内膜生长法只川丁未婚崽落及血红蛋白＜70

90gL时。

大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上修复而止血与此同时枳极纠正亘度贫血具体川法详

见青春期无排卵功血的治疗■对血红蛋白极度低卜的患者单纯增加雌激素剂量仍町无效此时应注意有无凝血I丸子以血小板的过度稀释请血液科检杳.血小板及凝血功能必要时补充新鲜冻干血浆或血小板。

大剂量雌激素用于止血不宜频繁使用。

应重在预防再一次的严重出血。

4高效合成孕激素内膜萎缩法适川丁

（1）育龄期或绝经

过渡期患者川L红蛋白＜70~90gL近期刮门已除外恶性怙况者。

（2）血液病患者病怙岛要月经停上来潮者。

方法为圧烘诺

孕酮（毓婷）每日1.53mg烘诺酮（妇康）每日5—10mg酢E地孕酮（妇宁）每日8mg醋屮释＜i绷同（安宫黄体酮）每日10mg等

连续22天。

目的是使增殖或增生的内膜萎缩而止血。

血止

后可逐渐减量维持。

同时积极纠正贫血。

停药后亦有撤血。

血液病患者则应视血液病的病情需要决定足否佇药或持续川药

5短效口服避孕药国外刃惯常用血色索低时可饪灭2

3片血止.后减量纟隹持21天后停药撤退。

6一般止血治疗为辅助治疗纺仃川的有

（1）抗纤溶药物氨甲坏FE（tranexamicacid汝窒敏）。

剂量为

0.251.0g以5荊萄糖液柿释后静珮滴注每H总星1

2g威丨丨服2~3g口.

⑵甲萘氢醌（维生素K4）每次4mg何：

丨丨3次口服戒业硫酸氢钠甲萘醌（维生素K3）每次4mg肌注Mill2次4?

促进凝血的作用。

⑶酚磺乙胺（止血敏止血疋）能增强血小板功能及毛细血管抗力剂肚为0.25-0.5g肌注每H1-2次或与5%葡萄糖液配成1%溶液静脉備注毎丨丨5-10g。

（4）维生素C及卡巴克络（安络血）能增强毛细血管抗力。

前者可

口服或静脉滴注每H

0.3g-3g,后者5~10mg口服每H3次或10~20mg肌注每H

2-3次。

（5）经过分离提纯的凝血酶（立芷雪）

每支1单位口「肌注或静脉注射每丨丨1次连续3天。

注射20分钟后出血时间会缩短1/3〜1/2。

疗效口『维持3-4天。

出血停止后应继续随诊。

（二）诱导排卵或控制月经周期

有条件者测基础体温。

择时检查血清生殖激素浓度。

了解无排卵原因。

对要求生育者应根据无排卵病因选择促排卵药物。

最常用氯米

酚。

首次剂量为每日50mg从周期第5天起连JJ支5天同时测定BBT以观察疗效以后可酌情増丿川至每天100150mg（详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识）。

若因高泌乳素血症所致无排卵应选用溴隐亭。

剂量为每天

5-7.5mg。

需定期复查血清PRL浓度以调幣剂虽（详见高泌乳素血症诊疗共识）。

对要求避孕者可服各种短效避孕药控制出血。

对未婚青春期、或氯底酚无效的患者可于周期后半期用孕激

素使内膜按期规则脱落而控制周期。

对体内雌激素水平低落者则应用雌、孕激素周期序贯替代治疗控制周期。

青春期未婚患者不宜长期用氯底酚。

对绝经过渡期患者可每1-2个月用孕酮配伍丙酸睾酮、或MPA使内膜脫落1次。

若用药后2周内无撤血，则估计体内雌激素水平已低落，绝经将为时不远如有绝经症状町采川绝经后激素治疗（详见绝经过渡期和绝经后激素激素治疗指南）。

总之尽町能川最小有效剂臺达到治疗n的以诚轻副反心方案力求简便口最好指导患者掌握病情变化规律及用药对策并在适当时间嘱患者来医院随诊进行督查。

用药3-6个月后可短期停药观察机体右无门然调整2叫一也若症状复发则及卩円川药

亦有把握控制口

四、育龄期有排卵型功能失调性子宫出血

有排卵型功血各国统计发生率很不一致人压冈在丁①很多出

血不严重不影响生育者不到医疗部门就诊②诊断标准难以堂握.完全除外器质性病变需务种检杳③月经过多难以客观讣量④各国医疗制度不同国外多以社区和家庭金科医生为一线医疗保健易于发现月经过多患者而国内医院为主⑤功血的概念不一致有些定义将功血仅指无排卵梨，对功血的认识加深逐渐f解到生殖内分泌调节机制和子宫局部调节机制

以及两者的相互关系対此病的诊断颇有裨益口但口询国內对此尚无统•-认识故本扌斤南建议在全国范围内开展对有排卵型功血的临床研究「解有排00呆功血的发生率、分类汝备种类别

的发生率和出血形式。

希望这一工作能够推动有排卵型功血领域的研矩卜'

而的有排卵型功血分类及治疗建仪