功血临床路径Word文档下载推荐.docx

1、（1）止血 主要用药是性激素。给予雌激素通过子宫内膜泌期或萎缩。青春期功血大部分是无排卵性出血 多数情况卜孕激素或含有高效孕激素的口服避孕药可有效控制无排卵功血的出血 而对出血量大、一般状况羌的少女 雌激素是最好的选择超声检杳口J能对诊断有定帮助 特别是除外器质性疾病 但测定内膜斥度的意义尚有争议口若使用卜列方案均未能止血 应考虑无排卵性功血以外的其他病因。1激素 也称“子宫内膜脱落止血法”或“药物刮宫”冈仲药后短期即有撤退性出血适川丁贫血不很严重如血 色素80g 90g L的患者。药物以天然黄体酮最常用 合成孕激素的活性较高 対青春期发育中的下丘脑一垂体一卵巢轴 （HPOA）而言作用较强 故

2、-不作肯选。用法如卜（1）孕激素撤退a）黄体酮 2040mg 肌肉注射 qd X3 5天。酌情加用丙酸睾丸酮3 5天以减少撤退性出血量。b）地屈孕酮（达芙通）10mg 次 1天2次X 5 7天。c）口服微粒化孕酮（琪宁）每日200mg 300mg X3 5天d）醋甲羟孕酮（MPA）每日6 10mg X 10天。（2）大剂量孕激素内膜萎缩 使丿IJ这些大剂事孕激素的患齐町 出现库欣样表现 并町有卵巢抑制 因而不作为tr选方法具体用法详见育龄期无排卵功血的治疗一节。2口服避孕药 欧美国家较多采用此法。适用于长期而严重的无排卵出血。用法为1天2次何次I片连川5 7天 然姑1天1片维持至21天周期结束

3、。如果减量至 1天1次后又开始 出血 则1天2次的剂量维持到21天。一些重度出血和贫血的 患者需用1天4次使川奋2436小时内止血连丿| 3 4天后改为1天3次 3天后改1天2次达两周。3雌激素 也称“子宫内膜生长修复法” 适出丁出血忖间长、贫血严重如血色素80g 90g L的患者。所有雌激素法均必 须加用序贯孕激素。用法如下（1）结合雌激素1.25mg】火或微粒化雌二醇2mg 次I I 服 46小时1次血止连续3日后减量I 3。此后每3日减 量1 3 立到维持量加丨丨1次剂量 待血色素水T和患者般状况允许时 加用孕激素口 苯甲酸雌二醇 门剂2mg 肌注毎4 6小时一次。出 血控制后开始减量每

4、一天以1 3递减 巴减到维持吐毎H 1mg时町改川雌激素川川讥十血色素増加至100g L以上 时即可考虑孕激素撤迟出（3）结合雌激素 25mg 脈脉注射 口4 6小时重复一次一般川药2 3次 次H应给丁| I服结合雌激素（倍美力）3.757.5mg丨丨并逐渐减吊 持续20天 第11天起加用醋甲羟 孕酮10天亦/任24 48小时内开始服用口服避孕药。4舌U宫术 対未婚尤性左活史吉年除非耍除外内膜病变 不轻 易作刮宫术。适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检 查子宫内膜组织学者。5 辅助治疗（1） 一般止血药 参见育龄期无排卵功皿的淆疗一节 II右体类抗炎药物 亦为辅劝药物治疗I服氟火酸0.

5、2g何天3次甲火酸0.5g 何天3次 可减少H经亘25 35同时应注意胃肠道副反应。（3） 矫正贫血 对屮屯度贫血患者在上述治疗的同时给子 铁剂和叶酸治疗 必要时输血口 抗炎沿疗【（I血时间k 贫血严M 抵抗力并 或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。（二） 调节周期 采川上述力法达到iH.iiiin的后 需随石采取 措施控制周期防止功血再次发生口1孕激素町于撤退性卅血一第15氏起使川地皿孕酮10mg20mg天咸甲处孕酮4mg 12mg天每H分2 3次连用10 14天酌怙川3 6个周期。2口服避孕药 股在止1IL出药撤退性出血石 周期性使用 口服避孕药3个周期病情反复者酌情廷至6个周期。3

6、雌、孕激素序贾法如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少 考虑是否内源性雌激素水平不足 町川雌、孕激素序贯 法。（三） 宫内左炔诺孕酮缓释系统（曼月乐）和手术治疗 对有 严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血病人已不再苦虑 保留生育功能 经法律和伦理审批程序认可后 可选择宫内左 块诺孕酮缓释系统 曼月乐 或手术治疗 包括子宫切除术腹式 阴式或腹腔镜手术 内膜剥除术子宫镜电切热球微波冷冻等.但情况特殊需特别慎重决定口（四）随访1如持续存在月经不规则、无排卵 情况 建以行pcos勺有关 筛查（详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识 ）。2长期反复发作功血的患者其子宫内膜病变、不孕症、代谢问题等的风

7、险增加 有必要根据病史长期、短期或间断使川口服 避孕药、孕激素利生活方式调节等治疗 以倾防远期不良后果。3心理咨询及心理治疗。三、育龄期无排卵功血的治疗 原则是出血阶段迅速有效止血及纠正贫血口血止后应尽仃I能明确病因选择合适方案控制月 经周期或诱导排卵 预防复发及远期并发症口具体方案根据患者 年龄、病程、血红蛋白水平、既往治疗效果、有无生育或避孕要 求、文化水甲、当地医疗及随诊条件等因素全面考虑。（一） 止血1 诊断性刮戸“血迅速 町行内膜病理检杳除外恶性怙: 况。诊刮时了解宫腔大小、有无不平感也有助于鉴别诊断。病程较长的已婚育龄期或绝经过渡期患者 应常规使川若在内分泌 治疗无效时再刮宫 则内

8、膜组织相己受药物影响 不能反映原 有疾病。但对未婚患者 及近期刮宫己除外恶变的患杵则不刮 宫乜罕见的情况是刮宫后出血仍不止 应注意适牛抗炎 或试加 小量雌激素帮助内膜修复。2孕激素内膜脱落法（药物刮宫法）给足量？激素使増殖或增生的内膜转变为分泌期 具体川法详见青春期功血的治疗 停药厉内膜规则脱落 出现为期7 10天的撤血后止血。为减少撤血量可配伍內酸坠酮 毎丨丨25mg （青春期患者）或 50mg（绝经过渡期患者）与黄体醐I J时肌注 总量应低丁 200mg 但多囊卵巢综合征患衿应慎川雄激素爲散血量多时应卧 床休息 给一股止血剂 必耍时输血 此时不川性激素：若撤血 持续10天以上不止 应怀疑器

9、质性疾病的存在。3雌激素内膜生长法 只川丁未婚崽落及血红蛋白7090g L时。大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度 基础上修复而止血 与此同时枳极纠正亘度贫血具体川法详见青春期无排卵功血的治疗对血红蛋白极度低卜的患者 单纯 增加雌激素剂量仍町无效此时应注意有无凝血I丸子以血小板 的过度稀释 请血液科检杳.血小板及凝血功能 必要时补充新 鲜冻干血浆或血小板。大剂量雌激素用于止血不宜频繁使用。 应 重在预防再一次的严重出血。4高效合成孕激素内膜萎缩法 适川丁 （1）育龄期或绝经过渡期患者川L红蛋白7090g L 近期刮门已除外恶性怙况 者。（2）血液病患者 病怙岛要月经停上来潮者。方法为

10、圧烘诺孕酮（毓婷）每日1.5 3mg 烘诺酮（妇康）每日5 1 0mg 酢E 地孕酮（妇宁）每日8mg 醋屮释i绷同（安宫黄体酮）每日10mg等连续22天。目的是使增殖或增生的内膜萎缩而止血。 血止后可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。停药后亦有撤血。血液 病患者则应视血液病的病情需要 决定足否佇药或持续川药5短效口服避孕药 国外刃惯常用血色索低时可饪灭23片血止.后减量纟隹持21天后停药撤退。6一般止血治疗 为辅助治疗纺仃川的有（1）抗纤溶药物 氨甲坏FE（tranexamic acid 汝窒敏）。剂量为0.25 1.0g以5 荊萄糖液柿释后静珮滴注 每H总星12g 威丨丨服23g 口 .甲萘

11、氢醌（维生素K 4）每次4mg 何：丨丨3次口服 戒业硫酸氢 钠甲萘醌（维生素K 3）每次4mg肌注 Mill 2次4?促进凝 血的作用。酚磺乙胺（止血敏止血疋）能增强血小板功能及毛细血管抗 力剂肚为0.25-0.5g肌注每H 1-2次或与5%葡萄糖液配成 1%溶液静脉備注 毎丨丨5-10g。（4）维生素C及卡巴克络（安络血）能增强毛细血管抗力。前者可口服或静脉滴注每H0.3g-3g,后者510mg 口服每H 3次 或1020mg肌注 每H2- 3次。 （5）经过分离提纯的凝血酶（立芷雪）每支1单位口肌注或静脉注射 每丨丨1次连续3天。注射20 分钟后出血时间会缩短1/31/2。 疗效口维持3

12、-4天。出血停止后应继续随诊。（二）诱导排卵或控制月经周期有条件者测基础体温。择时检查血清生殖激素浓度。 了解无排卵 原因。对要求生育者应根据无排卵病因选择促排卵药物。最常用氯米酚。首次剂量为每日50mg 从周期第5天起连JJ支5天 同时 测定BBT 以观察疗效以后可酌情増丿川至每天100 150mg（详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识 ）。若因高泌乳素血症所致无排卵应选用溴隐亭。剂量为每天5- 7.5mg。需定期复查血清 PRL浓度以调幣剂虽（详见高泌乳 素血症诊疗共识）。对要求避孕者可服各种短效避孕药控制出血。对未婚青春期、或氯底酚无效的患者 可于周期后半期用孕激素使内膜按期规则脱落而

13、控制周期。 对体内雌激素水平低落者则 应用雌、孕激素周期序贯替代治疗控制周期。青春期未婚患者不 宜长期用氯底酚。对绝经过渡期患者可每1-2个月用孕酮配伍丙酸睾酮、 或MPA 使内膜脫落1次。若用药后2周内无撤血，则估计体内雌激素 水平已低落，绝经将为时不远如有绝经症状町采川绝经后激 素治疗（详见绝经过渡期和绝经后激素激素治疗指南 ）。总之 尽町能川最小有效剂臺达到治疗n的 以诚轻副反心 方案力求简便口最好指导患者掌握病情变化规律及用药对策 并 在适当时间嘱患者来医院随诊进行督查。 用药3-6个月后可短期 停药 观察机体右无门然调整2叫一也若症状复发则及卩円川药亦有把握控制口四、育龄期有排卵型功

14、能失调性子宫出血有排卵型功血各国统计发生率很不一致 人压冈在丁很多出血不严重 不影响生育者不到医疗部门就诊 诊断标准难以 堂握.完全除外器质性病变需务种检杳 月经过多难以客观 讣量各国医疗制度不同国外多以社区和家庭金科医生为 一线医疗保健 易于发现月经过多患者 而国内医院为主 功血的概念不一致有些定义将功血仅指无排卵梨，对功血的认 识加深 逐渐f解到生殖内分泌调节机制和子宫局部调节机制以及两者的相互关系 対此病的诊断颇有裨益口但口询国內对 此尚无统-认识故本扌斤南建议在全国范围内开展对有排卵型 功血的临床研究 解有排0 0呆功血的发生率、分类汝备种类别的发生率和出血形式。希望这一工作能够推动有排卵型功血领域 的研矩卜而的有排卵型功血分类及治疗建仪