急危重症患者的护理管理PPT推荐.ppt

急危重症患者的护理管理PPT推荐.ppt

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建立皮肤交接班制度。

使护士掌握不同皮肤损伤的处理方法。

不断创新，改进护理方法，对疑难病例采取针对性的护理方法,危重症患者的基础护理,口腔护理,1、每日口腔护理三次，选用合适的护理液，以防口腔炎的发生。

2、行经口气管插管者，可将牙垫取出，用开口器撑开一侧牙齿，进行口腔护理后改置于另一侧牙齿，口腔护理完毕后再放入牙垫固定好导管。

清洗过程中，注意防止气管导管脱出。

3、在进行口腔清洁时，要将气管导管套囊封闭，以防清洁液进入气管。

4、观察口腔粘膜情况，异常时报告医生给予相应处理。

危重症患者的基础护理,眼部的护理,预防结膜、角膜炎。

滴氯霉素4qh.经常清洁眼内分泌物眼睛不能闭合的病人，涂红霉素眼膏，用湿纱布盖住双眼，以保护角膜。

危重症患者的基础护理,高热护理,1.降低体温物理降温、药物降温。

物理降温有局部和全身冷疗两种方法。

（1）局部冷疗：

冰袋、冰帽、化学致冷袋、置于体表大血管分布处。

（2）全身冷疗：

擦浴全过程不宜超过20min。

温水擦浴：

水温3234；

酒精擦浴：

浓度25%30%，温度30；

禁忌擦拭胸前区、腹部、后颈、足心部位。

2.加强病情观察：

每4h测量体温一次，行降温措施30min后测量并记录体温。

观察呼吸、脉搏和血压的变化。

观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重的变化。

3补充营养及水分：

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。

每日饮水量以3000ml为宜。

危重症患者的基础护理,危重症患者的管路护理,一、气管插管的护理插管前护理：

充分给氧，备好、插管器械和吸引装置。

清醒患者解释，给予镇静剂，减少患者痛苦，防止躁动，减少物理损伤。

正常位置：

气管插管的尖端位于气管隆突上2-3cm,相当于第3至4后肋水平。

正常为具门齿22-24cm.可通过X线了解位置深度，如听诊发现一侧呼吸音消失，则提示过深，可适当回拨。

妥善固定：

导管要固定牢靠，避免随呼吸运动使导管上、下滑动，以损伤气管粘膜。

对经口气管插管患者，选用适当的牙垫，比导管略粗，避免病人将导管咬扁。

每班记录刻度并做好交接班。

防止漏气：

人工辅助通气需给气囊充气，气囊压力适当过高气管黏膜易缺血、溃疡，甚至引起气管狭窄。

每班监测气囊压力。

一、气管插管的护理5.保持通畅：

按需吸痰，保持通畅。

吸痰动作轻柔，时间15s,同时要清理口腔内分泌物。

6.防止喉头水肿发生：

对留置时间72h以上者，或小儿，应尽早气管切开。

防止自行拔管，引起重度喉头水肿或缺氧，拔管前推地塞米松5mg，拔管后行雾化吸入。

7.心理护理：

插管后患者当即失声，故应该做好心理安慰，通过手势或纸笔与患者交流，了解患者需要。

危重症患者的管路护理,二、气管套管的护理切口前准备：

解释取得患者及家属同意，备气切护理包、负压吸引、无影灯、型号合适套管。

体位：

颈部伸展，保证气管套管在气管的居中位置。

用寸带固定套管，要松紧适当，以能容纳一手指为度。

导管与呼吸机管道相连后适当支撑管道，不要把重力压于导管，以免压迫气管而造成坏死。

预防感染：

每天紫外线消毒2次，每次30分钟。

气管切开皮肤周围用1%的碘伏消毒，每班更换无菌纱布。

保持清洁干燥，经常检查创口及周围皮肤有无感染、湿疹。

若使用金属带套管导管，其内套管每日取出消毒2次。

危重症患者的管路护理,二、气管套管的护理5.及时吸痰：

护士应进行肺部听诊和叩诊，以判断吸痰时机，有痰及时吸痰，吸痰前要加大氧浓度，时间15s。

痰液粘稠根据医嘱雾化及使用湿滑液。

6.保持气道湿化:

目的是替代上呼吸道的加温、加湿功能，经湿化的气体相对湿度应达100%，温度达到3537。

危重症患者的管路护理,三、脑室引流管护理1.保持引流装置密闭无菌，连接管与引流袋连接处用无菌纱布包裹，不能在引流管上任意穿刺，以造成脑脊液的渗漏及细菌感染。

每天更换引流袋，更换时注意无菌，严谨拎起引流袋造成逆行感染。

2.保持引流管通畅不可打折或压在患者头下，若发现引流管不通畅，患者诉头痛或患者意识有变化，应及时报告医生。

密切观察敷料情况，及时发现导管有无脱出，及时处理。

3.防止脑脊液丢失过多，首次放脑脊液不宜过多，以免突然改变颅内压。

引流袋置于患者床头，引流管的最高位置因高于脑室前角10-15cm，不能用负压吸引。

脑脊液超过500ml,因报告医师及时处理。

危重症患者的管路护理,四、胸腔引流管护理胸部闭式引流管包括心包、纵膈、胸膜腔三种常规护理1、保持胸腔引流装置的无菌和密闭，各衔接口衔接良好。

接患者胸腔导管的长管应始终保持在水封瓶液面以下，防止空气进入胸腔。

2.维持一定的负压胸腔内的负压是靠调节管浸入水面的长度来维持的。

3.妥善固定，定时检查和挤压，防止脱落、扭曲与堵塞。

水封瓶放置要得当，低于胸腔60100厘米。

危重症患者的管路护理,四、胸腔引流管护理4.观察和记录引流液的量和颜色，按照病情需要，每天或每小时观察记录。

引流液为血性液体，大于200/h，连续3h以上，则考虑有活动性出血，因报告医生，做好开胸手术准备，密切观察生命体征情况及引流液的情况。

5、保持引流管通畅，取半坐卧位，经常挤压引流管，鼓励患者咳嗽，注意水封瓶的波动情况。

倾倒水封瓶内的血和液体时应先将引流管夹住，以免空气进入胸腔。

引流瓶必须经过消毒才能使用。

一般每天更换1次。

6.拔管护理。

引流量小于50ml/d，无渗血即可拔管。

对于脓胸患者，引脓量小于15ml/d时在拔管，拔管嘱患者尽量深吸气后屏气，快速拔管，用油砂覆盖，24h内注意患者呼吸情况，观察局部有无渗血，渗液和漏气，及时处理。

危重症患者的管路护理,五、胸腔引流管护理意外情况的处理1、若因连接处松脱、水封瓶玻璃管未插入液面以下、水封瓶倒翻或打破等原因，致使空气进入胸膜腔时，应重新连接或调整水封瓶引流装置。

2、引流管阻塞。

引流量逐渐减少或数小时内无变化，一般说明引流自然停止，但也有可能是引流管阻塞。

可自上而下连续挤压导管，使阻塞物排入水封瓶内。

如玻管内液面无波动，还须排除引流管弯曲受阻。

3、胸腔引流管滑脱导管脱出可致大量气体进入胸腔，应立即用无菌凡士林纱布放于胸壁导管插入处，用手牢牢压住，使其密闭，并通知医生重新置管。

4、皮下气肿轻者切口周围肿胀，有压痛、捻发音；

重者则从切口周围向外扩散，可波及颈部、面部、胸腹部。

绝大多数是因引流管周缝合不严所致，应重新缝合管周组织。

其次，要注意引流管的通畅，若胸内排气引流不畅而致压力升高气体外逸亦可形成皮下气肿。

危重症患者的管路护理,六、胃管护理ICU病人常用鼻饲法进食。

鼻饲最严重最常见的并发症是误吸造成吸入性肺炎。

其护理要注意以下几点：

1、选择硅胶制成的小口径胃管，以减少刺激引起的反流。

2、鼻饲管要插入一定的深度，如能通过幽门进入十二指肠就能明显减少误吸。

3、每次插管后或鼻饲前须验证鼻饲管的位置，确认在胃内，方可喂饲。

验证方法有：

抽吸有胃液；

用空针注入1020ml空气，同时用听诊器在腹部听到气过水声；

用X线透视或摄片检查。

4、持续鼻饲的病人，每次鼻饲后或每隔8小时要用听诊法进一步明确鼻饲管的位置。

并控制滴速，避免胃内充盈过度，以每小时100120ml为宜，每隔46小时用30ml温开水冲洗胃管，防止胃管被食物阻塞。

5、鼻饲时病人宜取头部抬高45的半坐位，有助于防止误吸。

6、对气管造口的病人，鼻饲时气管套管气囊应维持原来状态，不要作充气或放气，避免发生呛咳。

危重症患者的管路护理,七、尿管护理ICU留置导尿管的病人很多，护理要注意预防感染和防止并发症。

具体措施是：

1、根据需要选择不同种类的导尿管，选择不易引起组织反应的硅胶导尿管。

成人一般选用F18，囊内注水1015ml。

2.严格执行无菌操作。

注意导尿方法，尿道外口严密消毒，导尿管用润滑剂充分润滑，缓慢插入。

每日会阴部护理2次。

3.观察和记录尿的量及颜色。

4.预防泌尿系感染，尽量减少留置天数，导尿病人一旦发生泌尿系感染，应及时拔除导尿管。

早期拔除导尿管是防止尿路感染的最有效方法，只要病情许可就应尽早拔管。

长期留置尿管患者，每7天更换1次尿管，多鼓励患者饮水，已达到冲洗的作用，防止感染。

危重症患者的管路护理,八、静脉输液管护理危重病人一般要保留12条静脉通道，有条件可留置中心静脉导管，以便输液和给药，护理中特别要注意以下两点：

1、凡静滴刺激性大的药物，如高渗性液体、血管活性药物等，应由深静脉滴入，避免从下肢浅静脉内滴入。

2、在输注缩血管药时，应严密观察有无药液外渗，如有可疑或已有外渗，应立即拔出输液针头，并用0.5%普鲁卡因20ml加酚妥拉明510mg于肿胀部位四周作浸润注射。

危重症患者的管路护理,九、呼吸机管道的管理1、呼吸机管道连接正确，使用前调试，保持通气回路密闭、无漏气。

2、各接口固定良好，妥善固定管道，留有一定活动余地，避免因管道重力牵拉而导致脱管。

3、定时检查湿化、温化装置是否处于良好的工作状态，及时填加湿化水。

4、保持接水瓶位于管道最低位置，及时清倒冷凝水。

5、保持呼吸机管道通畅，及时处理各种报警；

病人翻身时，要特别警惕管道脱出。

6、定时消毒、更换呼吸机管道、接水瓶、湿化器及过滤器，使用后应彻底清洁、消毒备用。

危重症患者的管路护理,十、血流动力学监测导管的护理1、严格无菌操作，推药时，衔接处要绝对无菌，消毒严格，尽量避免多次推注。

每班检查导管置入深度，妥善固定，严防导管脱出。

2、确保压力传感器在0点，随体位变动及时校零。

每小时记录监测结果，并注意波形变化。

3、每次输注营养液、血制品、抽血标本及测压后注意冲管。

4、保持导管通畅，定时用肝素液（100u/ml）冲洗抽吸导管。

5、保持测压系统密闭，严防空气进入。

6、定期更换穿刺口敷料，观察局部有无红肿痛及脓性分泌物。

危重症患者的管路护理,十一、连续性血液净化管道的护理1、管道接头连续紧密，防止松脱，不要用被褥遮盖，以利观察。

2、严格无菌操作，防止污染。

3、注意保持滤过器和管道通畅，防止折叠或血凝块堵塞。

4、滤器内有凝血时，其内血液颜色变暗，有条纹花斑，应予更换滤器。

5、穿刺部位保持无菌，并及时调整患者体位，保证通畅稳定的血流。

6、及时处理各种报警，严防空气栓塞。

7、密切观察患者情况，生命体征、CVP、滤过液量等，及早发现血流动力不稳定的情况。

危重症患者的管路护理,神经功能监测,1.意识、瞳孔、体温、血压和心率、呼吸、呕吐、局部症状2.GCS昏迷评分,危重症患者的专科护理,危重症患者的专科护理,睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2只能说话3刺痛躲避4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲3无语言1刺痛强直2无反应1,GCS昏迷评分,心电监测,危重病人往往需要监测心电图，作为判断病情的重要依据。

主要监测指标：

观察心率和心律;

有无P波，及其形态、高度和宽度；

观察P-R间期、Q-T间期，QRS波群是否正常，ST段及T波是否正常，是否有无异常波群出现。

注意事项：

1、操作过程中要注意病人的保暖，定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，超过72小时要更换电极片的位置。

2、放置导连电极时，应避开电除颤和做常规心电图的位置。

心电监测,危重