在职员工身体健康状况调查表.docx

在职员工身体健康状况调查表.docx

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在 职 员 工 身 体 健 康 状 况 调 查 表

说明：

为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平。

为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。

您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。

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所属部门/店院：

（一）职工个人基本情况调查

1．性别：

⑴男□ ⑵女□

2．属别：

⑴一线销售岗职工□ ⑵行政岗人员（含后勤管理）□备注岗位名称：

3．年龄：

⑴20岁以下□⑵21-30岁□⑶31-40岁□⑷41-50岁□⑸51-60岁□

（二）职工既往慢性病患病情况调查

4.您是否患有下列“三高”病症？

【多选】

⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□

5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？

⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□

6.您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？

【多选】

⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘

□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤（请详述） □⒄其它（请写出） ⒅无□

7.您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？

请注明：

8.过敏性疾病

A您被医生诊断过以下的疾病吗？

⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□

⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□

B您对什么食物过敏吗？

⑴没有□⑵有（请详述） □

C您有对什么药物过敏吗？

⑴没有□⑵有（请详述） □

D您知道自己对什么其他物质过敏吗？

⑴没有□⑵有（请详述） □

E您一年中什么时间过敏？

⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□

F您的家族中过敏性疾病史吗？

⑴没有□⑵有□

9.妇科疾病【已婚女性填写】

A您是否患过妇科疾病？

【多选】

⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述） □

B您近两年来是否接受过妇女病普查？

⑴是□⑵否□C您是否患过乳腺疾病？

【多选】

⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述） □

C您多长时间做一次乳腺自查？

⑴从不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□

D乳腺自查的方法从哪里学会的？

⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电

视、电台□⑺其它（请详述） □

（三）健康相关行为

10.关于吸烟

A您吸烟吗？

⑴经常吸□ ⑵偶尔吸□ ⑶从不吸□（回答此项直接跳到第11题）B您一天可以吸多少烟？

⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不一定□

C您的吸烟原因？

【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟，习惯成自然□⑶吸烟有益健康□

D未来几年您的吸烟情况会怎样？

⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少吸烟频次□⑸打算戒烟

□

11.关于饮酒

A您饮酒吗？

⑴饮酒□⑵偶尔□ ⑶滴酒不沾□（（回答此项直接跳到第12题）

B您通常的饮酒频次？

⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□

C您的饮酒原因？

【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□⑵朋友聚会多，联络感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□

D未来几年您的饮酒情况会怎样？

⑴增加饮酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少饮酒量□⑸打算戒酒□

12.关于睡眠

A您每天晚上几点就寝？

⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□

B睡眠状况：

⑴良好□⑵一般□⑶差□⑷很差□C熬夜的原因？

【多选】

⑴工作性质，经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习惯

□⑸天生“夜猫子”，晚上有精神□⑹从不熬夜□

D您是否服用过安眠类药物？

⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□

⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□⑸每日服用□

E每日睡眠时间共有：

⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8-10小时□⑷超过10小时□

13.关于饮食

A您平均每周有几天吃早餐？

⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□

B您每日的食盐习惯？

⑴喜清淡□⑵口味适中□⑶口味偏重□⑷口味很重□C您日常使用油脂的习惯？

？

⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□

D您经常吃下列哪种食品？

（经常指每月4次及以上）

⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□最后请您再检查一下有没有漏填。

再次感谢您的支持！

签 名：

填表日期：

年 月 日