在职员工身体健康状况调查表.docx

1、在职员工身体健康状况调查表说明：为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。? 所属部门/店院： （一）职工个人基本情况调查1性别：男 女 2属别：一线销售岗职工 行政岗人员（含后勤管理） 备注岗位名称： 3年龄：20 岁以下 21-30 岁 31-40 岁 41-50 岁 51-60 岁 （二）职工既往慢性病患病情况调查4. 您是否患有下列“三高”病症？【多选】高血压 糖尿病 血脂异常 同时患 2 项以上 否

2、5. 您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？冠心病 脑卒中（中风） 心律失常 风湿性心脏病 同时患 2 项以上 否 6. 您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】颈椎病 慢性骨关节病 骨质疏松 慢性胃炎 胃溃疡 病毒性肝炎 白内障 青光眼 外周血管病 甲状腺疾病 慢性肾脏疾病 肺结核 哮喘 痔疮 前列腺增生 恶性肿瘤(请详述) 其它（请写出） 无 7. 您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明： 8. 过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？支气管哮喘 眼部过敏症 药物过敏 过敏性皮炎 慢性支气管炎 食物过敏 过敏性鼻炎 以上疾病均没患过 B 您对什么食物过敏吗？没有 有（请详述） C 您有

3、对什么药物过敏吗？没有 有（请详述） D 您知道自己对什么其他物质过敏吗？没有 有（请详述） E 您一年中什么时间过敏？春 夏 秋 冬 不定季 常年 季节转换时 无 F 您的家族中过敏性疾病史吗？没有 有 9. 妇科疾病【已婚女性填写】A 您是否患过妇科疾病？【多选】无 阴道炎 宫颈炎 宫外孕 附件炎 卵巢肿瘤 子宫肌瘤 其它（请详述） B 您近两年来是否接受过妇女病普查？是 否 C 您是否患过乳腺疾病？【多选】无 乳腺增生 乳腺纤维瘤 乳腺囊肿 乳腺癌 其它（请详述） C 您多长时间做一次乳腺自查？从不做 不定期查 每月定期查 D 乳腺自查的方法从哪里学会的？还不会自查 大医院医生 社区卫生

4、服务机构医生 其它医生 宣传材料 电视、电台 其它（请详述） （三）健康相关行为10. 关于吸烟A 您吸烟吗？经常吸 偶尔吸 从不吸 (回答此项直接跳到第11 题) B 您一天可以吸多少烟？每天半包 每天一包 每天两包以上 不一定 C 您的吸烟原因？【多选】工作应酬 周围人都吸烟，习惯成自然 吸烟有益健康 D 未来几年您的吸烟情况会怎样？增加吸烟频次和数量 维持现状 视身体状况而定 适当控制，减少吸烟频次 打算戒烟11. 关于饮酒A 您饮酒吗？饮酒 偶尔滴酒不沾（(回答此项直接跳到第12 题) B 您通常的饮酒频次？每天2-3 次 每天 1 次 每周 3-5 次 每周 1-2 次 每月 1 次

5、 C 您的饮酒原因？【多选】工作应酬多，不得不喝 朋友聚会多，联络感情 小酒怡情 喝酒有益健康D 未来几年您的饮酒情况会怎样？增加饮酒频次和饮用量 维持现状 视身体状况而定 适当控制，减少饮酒量 打算戒酒 12. 关于睡眠A 您每天晚上几点就寝？9 点之前 10 点左右 11 点左右 12 点后 B 睡眠状况：良好 一般 差 很差 C 熬夜的原因？【多选】工作性质，经常夜班或倒班 习惯晚上处理工作或学习 上网聊天或打游戏 家庭生活习惯 天生“夜猫子”，晚上有精神 从不熬夜 D 您是否服用过安眠类药物？从未服用过 累计服用过3 次以下安眠类药物 累计服用过 3 次以上，每月服用少于等于3 次 每月服用 4 次以上，且尚未达到每日服用 每日服用E 每日睡眠时间共有：少于 6 小时 6-8 小时 8-10 小时 超过 10 小时 13. 关于饮食A 您平均每周有几天吃早餐？基本不吃 1-2 天 3-4 天 5-6 天 每天都吃 B 您每日的食盐习惯？ 喜清淡 口味适中 口味偏重 口味很重 C 您日常使用油脂的习惯？喜清淡少油食物 食油量适中 喜油量偏大的食物 食油量较大 D 您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4 次及以上）油炸 红烧 腌制 甜食 动物内脏 都基本不吃 最后请您再检查一下有没有漏填。再次感谢您的支持！签名：填表日期：年月日