碘131治疗Graves甲亢专家共识学年.docx

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碘131治疗Graves甲亢专家共识学年

碘-131治疗Graves甲亢专家共识（2010年）

前言

 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism,简称甲亢）以Graves甲亢最多见,我国人群患病率约1.2%[1]。

Graves甲亢的主要治疗方法为抗甲状腺药物和碘-131治疗。

近年来,用碘-131治疗Graves甲亢的患者呈增多趋势,为了进一步规范碘-131治疗,由多位核医学专家经多次共同商讨,数易其稿,历时2年,就有关碘-131治疗Graves甲亢临床相关问题形成此共识。

本共识立足甲状腺核医学,参考相关文献和临床使用情况,遵循先进性、实用性、公认性和时效性原则,重点阐述碘-131治疗Graves甲亢相关问题,对Graves甲亢的临床表现、实验室检查、甲亢危象处理和抗甲状腺药物治疗等内容予以简述[2,3]。

碘-131治疗Graves甲亢临床基础  

一、定义和病因  

甲亢是甲状腺腺体功能失调,生成过多甲状腺激素并释放到血循环中,作用于全身的组织和器官,导致机体以高代谢和神经精神兴奋性增高为主要表现的临床综合征。

引起甲亢的病因主要包括:

Graves甲亢、毒性多结节性甲状腺肿、自主功能亢进性甲状腺腺瘤（Plummer disease）、各类甲状腺炎的甲亢期和其他特殊类型的甲亢等。

其中以Graves甲亢最为常见,约占所有甲亢的85%[2]。

本共识仅针对Graves甲亢。

Graves甲亢是一种以甲状腺激素分泌异常增多为主要特征的器官特异性自身免疫性疾病,其发病是遗传和环境因素共同作用的结果[4]。

二、临床表现  

Graves甲亢随病程进展其临床表现呈多样化,可表现为以单一系统为主的异常兴奋或代谢亢进症,也可表现为多系统异常兴奋或代谢改变。

典型症状包括易激动或烦躁、失眠、心悸、乏力、手震、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少等。

其他临床表现还可有畏光、流泪、视力模糊和下降、突眼,皮肤发红或瘙痒,下肢肿胀,近端肌肉进行性无力甚至萎缩或周期性麻痹等。

少数患者尤其老年患者的症状和体征可不典型,表现为乏力、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减轻（淡漠型甲亢）。

其他少见的首发临床表现可有发烧、颈部肿痛或不明原因晕厥等。

Graves甲亢的体征差异较大。

多数患者有不同程度甲状腺肿大,特点为弥漫性,质地中等（病程长或食用含碘食物较多者可转为坚韧）,无压痛,腺体上下极可触及震颤,听诊可闻及血管 2/12杂音。

甲亢病程较长者可出现颈部血管粗大、血管搏动明显等。

有合并症者则有相应的合并症体征[56]。

黑龙江甲亢哈尔滨甲亢  

三、实验室检查和影像学检查  

1.甲状腺激素和促甲状腺激素。

血清甲状腺激素成分包括总甲状腺素（total thyroxine,4）TT、游离甲状腺素（freethyroxine,4）FT、总三碘甲状腺原氨酸（totaltriiodothyronine,3）TT和游离三碘甲状腺原氨酸（free 测定这些指标能准确反映甲状腺功能状态。

高灵敏血清促甲状腺激素,triiodothyronine,3）FT水平是目前国际公认的诊断甲亢的首选指标,且可作为筛选甲亢的单一指标[2]。

分析TSH检测结果需排除一些干扰因素[7]。

2.甲状腺自身抗体。

甲状腺自身抗体对于甲亢病因学诊断、鉴别诊断、疗效评价及预后判断均有指导意义。

目前临床常规检测的甲状腺自身抗体有:

甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体（anti和促甲状腺素受体抗体（thyroidstimulatinghormonereceptorantibodies,TRAb）。

Graves甲亢患者这些抗体均可表达为阳性,其中TRAb阳性更具临床意义。

3.甲状腺摄碘-131功能试验。

甲状腺摄碘-131率增高是Graves甲亢诊断和鉴别诊断的重要参考指标,也是计算碘-131治疗剂量的主要依据之一[3]。

4.甲状腺核素显像和超声检查。

采用甲状腺核素显像或甲状腺超声检查可用于估算甲状腺质量,以此计算碘-131治疗剂量。

甲状腺核素显像可协助判定甲状腺结节性质,对Graves甲亢合并结节性甲状腺肿的诊断和鉴别诊断意义较大。

甲状腺超声检查可以较准确显示Graves甲亢患者的甲状腺组织形态、大小、血流变化等,并可发现是否合并有甲状腺结节,了解颈部淋巴结情况等。

四、诊断  

Graves甲亢的诊断标准:

（1）临床常见的甲亢症状和体征;

（2）体格检查和影像学检查显示甲状腺弥漫性肿大（少数病例可无明显甲状腺肿大）;（3）血清TSH水平降低,血清甲状腺激素水平升高;（4）眼球突出和其他浸润性眼征;（5）胫前黏液性水肿;（6）TRAb或甲状腺刺激抗体阳性;（7）甲状腺摄碘-131率增高。

以上标准中,

（1）

（2）（3）是诊断必备条件,而（4）（5）（6）（7）项为诊断辅助条件,可进一步明确诊断[24]。

以上不包括亚临床甲亢。

少数甲亢患者临床表现不典型,如以心律失常、周期性麻痹、腹泻或阵发性高血压等特征表现,临床可能误诊,结合血清甲状腺激素和TSH测定及其他检查才能明确诊断。

  ,

五、鉴别诊断  

1.Graves甲亢和甲状腺炎致甲状腺激素漏出所致的甲状腺毒症相鉴别。

两者均有临床甲状腺毒症、甲状腺肿大和血清甲状腺激素水平升高表现。

鉴别诊断主要依靠病史、特殊体征3/12甲状腺摄碘-131率和血清TRAb检测等。

2.Graves甲亢和自主功能亢进性甲状腺腺瘤或结节性毒性甲状腺肿鉴别。

如伴浸润性突眼和胫前黏液性水肿者,Graves甲亢可能性大;如有明显甲状腺单发或多发结节,则考虑后两者的可能性大。

甲状腺核素显像是鉴别诊断的重要依据,后两者在甲状腺核素显像中呈”热”结节表现,周围和对侧甲状腺组织显影淡或不显影。

3.Graves甲亢和桥本甲亢（Hashitoxicosis）的鉴别。

桥本甲亢是指桥本甲状腺炎（也称慢性淋巴细胞性甲状腺炎）合并Graves甲亢,甲状腺穿剌活组织检查可见两种病变同时存在。

该病有典型的甲亢临床表现和实验室检查结果,血清TgAb和TPOAb都异常升高。

在TSAb占优势时表现为Graves甲亢,而TPOAb占优势时则表现为桥本甲状腺炎。

少数桥本甲状腺炎患者早期因炎症破坏滤泡,甲状腺激素漏出而引发一过性甲状腺毒症,可称为桥本假性甲亢或桥本一过性甲状腺毒症。

此类患者虽有甲状腺毒症症状4和4TT升高,但摄碘-131率低,甲状腺毒症表现通常在短期内自行消退,甲状腺穿剌活组织检查可见典型桥本甲状腺炎改变。

4.和其他原因引起的3TT、4,FTTT升高和（或）TSH降低的情况鉴别。

如甲状腺激素抵抗综合征、严重全身性疾病、垂体病变及使用雌激素或糖皮质激素后的甲状腺激素升高改变[2]。

六、碘-131治疗Graves甲亢的基本原理

/Isymporter, +碘（I）是合成甲状腺激素的原料之一,甲状腺滤泡细胞通过钠/碘转运体（NaNIS）摄取碘-131。

Graves甲亢患者的甲状腺滤泡细胞的NIS过度表达,因此,患者的摄碘-131率明显增高。

碘-131在甲状腺内有效半衰期约为3.5～4.5d,一次治疗剂量的碘-131对甲状腺的持续作用时间可达30～60d,甚至更长。

碘-131在衰变过程中释放射线,其在生物组织中的平均射程约为0.8 mm,进入甲状腺后其能量几乎全部被甲状腺组织吸收。

射线具较强的电离辐射能力,致使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死,甲状腺激素的合成分泌减少,甲状腺体积也随之缩小,以此达到治疗甲亢的目的。

碘-131在甲状腺外组织中分布少,滞留时间短,所以常规治疗甲亢的碘-131用量对骨髓、性腺、肝、脾和胃肠道产生的辐射量很低[8]。

七、碘-131治疗Graves甲亢的特点

碘-131治疗Graves甲亢具有以下特点:

（1）方法简便,患者容易接受;

（2）疗效肯定,治愈率高,复发率低,甲状腺体积明显缩小;（3）安全无创伤,无明显不良反应;（4）治疗费用较低,效益高[9,10]。

八、碘-131治疗Graves甲亢的适应证和禁忌证  

适应证:

Graves甲亢患者均适用碘-131治疗。

尤其适合下列情形:

抗甲状腺药物疗效差或多次复发者;病程较长或中老年患者;对抗甲状腺药物过敏或出现其他不良反应;甲亢合并肝功能损伤;甲亢合并白细胞或血小板减少;甲亢合并心脏病;其他特殊类型甲亢[3]。

4/12禁忌证:

妊娠和哺乳期患者。

碘-131治疗Graves甲亢方法

一、治疗前诊断和相关检查  

Graves甲亢的临床诊断参阅上述临床基础部分的诊断标准。

初诊主要依靠典型的甲亢症状和体征。

推荐基本检查项目:

血清FT4、FT3和TSH测定、甲状腺摄碘-131率、血常规、肝功能、心电图、甲状腺核素显像和（或）甲状腺超声检查。

推荐针对性的检查项目:

TT3、TT4、甲状腺自身免疫功能指标,如TRAb、TPOAb和TgAb等,肾功能、血电解质、血糖和心功能等。

必要时可行甲状腺细针穿刺细胞学检查。

如有合并症或有伴随性疾患,则需其他针对性检查,对合并症或伴随性疾病进行鉴别诊断,并对病情的严重程度进行评估。

对育龄妇女要注意排除妊娠。

二、碘-131治疗剂量确定  

确定治疗Graves甲亢的碘-131剂量方法有3种:

计算剂量法或个体化剂量方案、半固定剂量法和固定剂量法。

1.计算剂量法或个体化剂量方案:

根据甲状腺质量和甲状腺摄碘-131率进行计算。

通常每克甲状腺组织的剂量范围为2.59～。

口服剂量（MBq）=甲状腺质量（）g每克甲状腺组织期望给予的剂量（MBq）/甲状腺（或24 ,4.44[311]MBqh）最高摄碘-131率（%）  

2.半固定剂量法:

基于估算甲状腺质量基础上进行计算。

较小甲状腺（30g以内）剂量为185MBq,中等大小甲状腺（30～50g）剂量为370MBq,较大甲状腺（50g以上）剂量为555MBq。

 3.固定剂量法:

给予固定的剂量,即碘-131370～740MBq。

此方法简单,一次治愈率高,但甲状腺功能减退症（简称甲减）发生率也高。

无论采用哪种剂量法,治疗前可参考下列因素进行剂量调整。

增加剂量的因素有:

（1）甲状腺较大和质地较硬者;

（2）年龄大、病程较长、长期抗甲状腺药物治疗效果不佳者;（3）有效半衰期较短者[12];（4）首次治疗疗效差或无效者;（5）伴有甲亢性心脏病、甲亢性肌病等严重合并症者等。

减少剂量的因素有:

（1）年龄小、病程短、甲状腺较小者;

（2）未进行任何治疗或术后复发者;（3）经1次碘-131治疗后疗效明显,但未痊愈者;（4）有效半衰期较长者[13]。

三、给药方法  

一般采用1次口服法（即一次性治疗）。

注意给药前核实患者姓名、性别及年龄,核定碘-131治疗剂量。

口服碘-131前至少禁食2 h。

特别注意碘-131治疗前的常规准备和对患者的治疗指导,以 5/12及治疗后的随访指导,有合并症的患者要进行相应的治疗。

四、治疗前常规准备和治疗指导  

首先确定准备接受治疗的患者是否存在影响摄取碘-131的因素,是否接受过或正在接受抗甲状腺药物治疗和中药治疗（中药成分中是否有含碘成分,如海藻等）。

一般情况下嘱患者停服甲巯咪唑2～7d,丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil, PTU）2～4周,特殊情况（如严重高代谢症状）需作针对性处理。

嘱患者禁食海带、紫菜、深海鱼油、含碘复合维生素类等2周左右。

治疗前须对患者介绍碘-131

治疗Graves甲亢的特点和碘-131治疗相关注意事项,告知患者和（或）家属其疗效及可能出现的近期和远期并发症。

让患者签署知情同意书。

和患者治疗前交流的要点为:

（1）碘-131治疗后的自我管理,如近期有恶心呕吐或预期口服碘-131后会立即呕吐者,拟先服止吐药。

服碘-131后2h内禁食（可适量饮水）。

治疗后2d内,宜适量增加饮