妇三诊疗常规.docx

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妇三诊疗常规

羊水过少

【概述】

妊娠足月时羊水量少于300ml为羊水过少。

羊水过少可能与胎儿泌尿系统畸形、过期妊娠、胎儿宫内发育受限等有关。

【临床表现】

1.产前检查发现腹围与宫高较同期妊娠者小。

2.子宫敏感性高，易有宫缩，触诊为子宫充实感。

3.破膜时发现羊水少或仅有少许黏稠液体。

【诊断要点】

1.临床表现。

2.B超检查最大羊水池深度（AFD）≤2cm或AFI≤5cm为羊水过少，羊水指数（AFI）≤8cm为羊水较少。

3.羊水直接测量法破膜时、阴道分娩或剖宫产时直接收集羊水，少于300ml。

【治疗方案及原则】

1.妊娠中期进行B超检查，如发现羊水过少，应注意胎儿有无泌尿系统畸形、胎儿宫内发育受限等异常。

2.妊娠37周后羊水过少，应立即终止妊娠。

妊娠35周后合并妊高症、慢性高血压、胎儿发育迟缓，同时伴发羊水过少，经治疗后羊水量未见好转者，应终止妊娠。

3.羊水过少或羊水粪染可给予羊膜腔灌注。

4.胎心监测。

催产素引产

【概述】

妊娠晚期引产与催产素是使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除或缓解母亲严重的合并症及并发症所采取的一种措施。

孕晚期引产是产科处理高危孕妇最常见的手段之一，如果应用不得当，将危害母儿健康，故应严格掌握引产指征并规范操作，以减少并发症的的发生。

【妊娠晚期引产的指征】

（一）母体方面

1.妊娠高血压疾病轻度、重度先兆子痫胎儿已成熟，或重度先兆子痫经非手术治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。

2.各种妊娠合并症需提前终止妊娠如妊娠合并慢性高血压、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎反复发作、糖尿病等。

3.胎膜早破胎儿已成熟，12h未自然临产者。

4.绒毛膜羊膜炎继续妊娠可能造成胎儿宫内感染.

5.延期或过期妊娠妊娠达41周以上，生化或生物物理监测指标提示胎儿胎盘功能不良者或妊娠达42周。

（二）胎儿方面

1.宫内环境不良：

如胎儿生长受限，母儿血型不合，羊水过少。

2.死胎及胎儿严重畸形。

【妊娠晚期引产禁忌证】

（一）绝对禁忌证

1.子宫手术史：

包括古典式剖宫产、子宫整形术、子宫肌瘤剔除术手术透过内膜进去宫腔、子宫穿孔修补术史等。

2.前置胎盘（尤其是中央性前置胎盘）或前置血管。

3.绝对或相对头盆不称。

4.胎位异常，不能经阴道分娩者。

5.胎儿不能耐受阴道分娩者（严重胎儿胎盘功能不良）。

6.脐先露或脐带隐性脱垂。

7.孕妇不能耐受阴道分娩负荷如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发脏器损害者。

8.软产道异常，产道阻塞。

9.宫颈浸润癌。

10.某些生殖感染性疾病（如疱疹感染活跃期、未控制的HIV感染等）。

11.骨盆异常。

4.相对禁忌症

1.子宫下段剖宫产史是前列腺素制剂引产的绝对禁忌。

2.臀位。

3.羊水过多。

4.双胎及多胎妊娠。

5.经产妇分娩次数≥5次者。

6.孕妇心脏病或重度高血压。

【引产前准备】

1.严格把握引产指征。

2.仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。

3.判断胎儿成熟度：

如果胎肺尚未成熟，如情况许可，尽可能先促胎肺成熟后，再引产。

4.仔细判断骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、胎头是否入盆、头盆是否相称，排除阴道分娩禁忌症。

5.对高危妊娠孕妇在引产前应常规行胎心监测、B超检查胎儿状态和羊水情况，必要时生物物理评分，以了解胎儿胎盘储备功能，胎儿能否耐受阴道分娩。

【缩宫素引产和催产的方法】

1.持续性静脉滴注给药：

小剂量滴注缩宫素为安全常用的给药途径，它可随时调整用药剂量，保持生理水平有效宫缩，一旦发生异常即可随时停药。

2.静脉滴注药的配制方法：

应先用5%葡萄糖溶液500ml,用7号针头行静脉滴注，按每分钟8滴调好滴速，然后在向输液瓶中加入2.5U缩宫素，将其摇匀后继续滴入。

切忌先将2.5U缩宫素溶于葡萄糖溶液中直接穿刺行静脉滴注，因此法初调时不易掌握滴速，可能在短时间内进入体内过多的缩宫素，不够安全。

3.掌握合适的浓度与滴速：

因缩宫素个体敏感度差异极大，静脉滴注缩宫素仍从小剂量开始循序增量，起始量剂为2.5U缩宫素溶于5%葡萄糖溶液500ml中即0.5%缩宫素浓度，以每毫升15滴计算相当每滴葡萄糖溶液中含缩宫素0.33mU。

从每分钟8滴即2.5mU开始，根据宫缩、胎心情况调整滴速，一般每隔15~20min调整一次。

方法：

①等差法，即每分钟从2.5mU→5.0mU→7.5mU/min;②等比法，即每分钟从2.5mU→5.0mU→10mU/min，如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩时可增加缩宫素的浓度。

增加浓度的方法是以5%葡萄糖溶液500ml中加5U缩宫素便成1%缩宫素浓度，先将滴速减半，再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，如增至每分钟20mU仍无有效宫缩，原则上不再增加滴数和浓度，因为高浓度或者高滴速缩宫素滴注，有可能引起子宫过强收缩而诱发胎儿窘迫、羊水栓塞甚至子宫破裂。

【注意事项】

1.静滴缩宫素的过程中，要专人护理，专表记录，并要严格观察宫缩强度、频率、持续时间、胎心变化，必要时行胎心监护，破膜后要观察羊水量及有无羊水胎粪污染及程度。

2.警惕变态反应。

3.禁止肌内、皮下穴位注射及鼻黏膜用药。

4.潜伏期延长，宫口开大2~3cm，发现需用缩宫素时，首先行人工破膜，根据情况观察1~2h，再决定是否静滴缩宫素。

5.宫口扩张速度不但与宫缩强度和频度有关，也取决于宫颈本身条件，当宫颈质硬、宫颈厚或者宫颈水肿时，增加缩宫素用量是无效的。

应配合应用降低宫颈肌张力及解除痉挛的药物，才能使产程进展。

在调整缩宫素用量的同时，静推地西泮10mg可使宫颈平滑肌松弛，提高宫颈顺应性，同时与缩宫素合用有协同作用，更有利于产程进展。

6.应用缩宫素时，可用胎儿监护对宫缩及胎心变化进行监测，如已破膜应同时观察羊水性状。

7.缩宫素结构与加压素相似，剂量增大时也有抗利尿作用，因此，用量不易过大，以防止发生水中毒引发的抽搐或昏迷。

8.引产失败：

缩宫素引产成功率与宫颈成熟度、孕周、胎先露高低有关，如连续使用2~3d，仍无效，应改用其他方法引产。

胎头负压吸引术

胎头负压吸引术是用胎头负压吸引器置于胎儿的头顶部，形成一定负压后吸住胎头，通过牵引藉以协助儿头娩出的手术。

【适应症】

1.第二产程延长，初产妇宫口开全已达2h，经产妇宫口开全已达1h，无明显头盆不称，胎头已较低者。

2．胎头位置不正，只能用于枕先露，如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者。

3．产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压者，如心脏病、妊娠高血压综合征（中、重度）、肺结核活动期、支气管哮喘等。

6.有剖宫产史或子宫有瘢痕者。

5．胎儿窘迫。

【禁忌症】

1．不适用于臀位．颜面位．额位等其他异常胎位。

2．头盆不称，胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下者。

3．胎膜未破，宫口未开全（除双胎第二胎为顶先露）

4．早产儿不宜做此手术（通常孕周<34周，脑室内出血的危险性大）。

【注意事项】

1．放置吸引器的位置应保证在牵拉用力时有利于胎头俯屈，吸引器中心应置于胎头后囟前方3cm的矢状缝上。

2．可用针筒抽气形成负压，一般抽120~150ml空气较适合（相当于39.23~49.03kPa负压）。

抽气必须缓慢，约每分钟制成负压9.81kPa，使胎头在缓慢负压下形成产瘤再牵引，可减少吸引器滑脱失败，减少对胎头损伤。

3．吸引器抽气的橡皮管，应选用壁厚耐负压者，以保证吸引器内与抽气筒内的负压强度一致。

4．放置后再作阴道检查，除外宫颈或阴道壁夹入。

5．牵引中如有漏气或脱落，表示吸引器与胎头未能紧密接合，应寻找原因。

如无组织嵌入吸引器，需了解胎头方位是否矫正；如吸引器脱落常由于阻力过大，应改用产钳术；如系牵引方向有误，负压不够以及吸引器未与胎头紧密附着，可重新放置，一般不宜超过2次。

6．牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，整个牵引时间不宜超过10~20min。

【术后注意事项】

1．产后检查产道，如有宫颈或阴道裂伤，应立即缝合。

7.术后新生儿给予维生素K及维生素C预防颅内出血。

3.对于牵引困难者，应密切观察新生儿有无头皮损伤，头皮血肿，颅内出血，并及时处理。

【并发症及其处理】

1．母亲方面

（1）阴道血肿可由于阴道壁挫伤或被吸入吸引器内所致。

所以放置吸引器后必须仔细检查，了解是否有阴道壁组织嵌入。

一旦发现血肿，常于血肿外侧缘用可吸收缝线向较深处作间断缝合，或予切开清除血块，寻找活跃出血点予以结扎，然后缝合切开之阴道壁。

（2）外阴．阴道及宫颈裂伤术毕常规检查宫颈及阴道有无撕裂，有撕裂者予以缝合。

2．新生儿方面

（1）新生儿头皮水泡形成，可每日在患处涂外用抗生素一次，以防感染。

（2）头皮血肿胎头吸引部位的产瘤一般很快于术后24h内消失。

若系血肿多在1个月内自然吸收，不需特别处理，应避免穿刺以防感染，并应嘱咐产妇不要搓揉血肿。

（3）颅内出血按新生儿颅内出血处理。

胎头负压吸引术

胎头负压吸引术是用胎头负压吸引器置于胎儿的头顶部，形成一定负压后吸住胎头，通过牵引藉以协助儿头娩出的手术。

【适应症】

2.第二产程延长，初产妇宫口开全已达2h，经产妇宫口开全已达1h，无明显头盆不称，胎头已较低者。

2．胎头位置不正，只能用于枕先露，如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者。

3．产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压者，如心脏病、妊娠高血压综合征（中、重度）、肺结核活动期、支气管哮喘等。

7.有剖宫产史或子宫有瘢痕者。

5．胎儿窘迫。

【禁忌症】

2．不适用于臀位．颜面位．额位等其他异常胎位。

2．头盆不称，胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下者。

3．胎膜未破，宫口未开全（除双胎第二胎为顶先露）

4．早产儿不宜做此手术（通常孕周<34周，脑室内出血的危险性大）。

【注意事项】

1．放置吸引器的位置应保证在牵拉用力时有利于胎头俯屈，吸引器中心应置于胎头后囟前方3cm的矢状缝上。

2．可用针筒抽气形成负压，一般抽120~150ml空气较适合（相当于39.23~49.03kPa负压）。

抽气必须缓慢，约每分钟制成负压9.81kPa，使胎头在缓慢负压下形成产瘤再牵引，可减少吸引器滑脱失败，减少对胎头损伤。

3．吸引器抽气的橡皮管，应选用壁厚耐负压者，以保证吸引器内与抽气筒内的负压强度一致。

4．放置后再作阴道检查，除外宫颈或阴道壁夹入。

5．牵引中如有漏气或脱落，表示吸引器与胎头未能紧密接合，应寻找原因。

如无组织嵌入吸引器，需了解胎头方位是否矫正；如吸引器脱落常由于阻力过大，应改用产钳术；如系牵引方向有误，负压不够以及吸引器未与胎头紧密附着，可重新放置，一般不宜超过2次。

6．牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，整个牵引时间不宜超过10~20min。

【术后注意事项】

1．产后检查产道，如有宫颈或阴道裂伤，应立即缝合。

8.术后新生儿给予维生素K及维生素C预防颅内出血。

3.对于牵引困难者，应密切观察新生儿有无头皮损伤，头皮血肿，颅内出血，并及时处理。

【并发症及其处理】

1．母亲方面

（1）阴道血肿可由于阴道壁挫伤或被吸入吸引器内所致。

所以放置吸引器后必须仔细检查，了解是否有阴道壁组织嵌入。

一旦发现血肿，常于血肿外侧缘用可吸收缝线向较深处作间断缝合，或予切开清除血块，寻找活跃出血点予以结扎，然后缝合切开之阴道壁。

（2）外阴．阴道及宫颈裂伤术毕常规检查宫颈及阴道有无撕裂，有撕裂者予以缝合。

2．新生儿方面

（1）新生儿头皮水泡形成，可每日在患处涂外用抗生素一次，以防感染。

（2）头皮血肿胎头吸引部位的产瘤一般很快于术后24h内消失。

若系血肿多在1个月内自然吸收，不需特别处理，应避免穿刺以防感染，并应嘱咐产妇不要搓揉血肿。

（3）颅内出血按新生儿颅内出血处理。

剖宫产术

剖宫产术是指妊娠28周后，切开腹壁与子宫壁，取出体重1000g以上的胎儿及胎盘。

【适应证】

1．产道异常

1．头盆不称：

骨盆显著狭小或畸形；相对性头盆不称者，经过充分试产即有效的子宫收缩8~10h，破膜后4~6h胎头仍未入盆者。

2．软产道异常：

疤痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者；宫颈水肿坚硬不易扩张者；先天性发育异常。

二．产力异常

原发或继发性宫缩乏力经处理无效者。

三．胎儿异常

1．胎位异常：

横位．颏后位，高直后位；枕后位或枕横位合并头盆不程或产程延长阴道分娩有危险及有困难。

臀位合并以下情况放宽剖宫产指征：

足先露．骨盆狭窄．胎膜早破．胎头过度仰伸．宫缩乏力．完全臀位而有不良分娩史者．估计胎儿在3500g以上者。

2．胎儿窘迫：

经吸氧等处理无效，短期内不能阴道分娩。

3．脐带脱垂：

胎儿存活。

4．胎儿过大：

估计大于4000g，可疑头盆不称。

四．妊娠合并症

1．产前出血如前置胎盘．胎盘早剥。

2．瘢痕子宫有前次剖宫产史，前次的手术指征在此次妊娠依然存在，或估计原子宫切口愈合欠佳者，以及前次剖宫产切口位于子宫体部；如曾作过子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者，此次亦应考虑剖宫产术。

3．妊娠合并症或并发症病情严重者不易耐受分娩过程，需作选择性剖宫产，如妊娠合并严重的心脏病．糖尿病．肾病等；重度妊娠高血压综合征，肝内胆汁淤积症等。

4．做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴Ⅲ度撕裂修补术者。

5．先兆子宫破裂不论胎儿存活与否均应作剖宫产术。

6．高年初产妇，多年不育或药物治疗后受孕者，或有难产史而无活婴者。

7．胎儿珍贵如以往有难产史又无胎儿存活者，反复自然流产史．迫切希望得到活婴者，均应适当放宽剖宫产指征。

8．胎儿畸形如双胎联胎。

【术前准备】

1．备皮，放置尿管．配血。

若为选择性剖宫产，术前晚进流食，术日晨禁食，洗肠。

2．术前禁用呼吸抑制剂如吗啡等，以防新生儿窒息。

3．做好抢救新生儿的准备。

4．产母有酸中毒．脱水．失血等合并症，术前应予以纠正。

【麻醉】

1．产母无合并症者可选用单次硬膜外麻醉．腰麻或联合麻醉。

2．产母合并有先兆子痫．心脏病．癫痫．精神病等，宜采用连续硬膜外麻醉以减少刺激。

3．脊管麻醉禁忌者选全身麻醉。

【分类及其适用范围】

剖宫产术式有子宫下段剖宫产、子宫体部剖宫产、腹膜外剖宫产。

1．子宫下段剖宫产术为目前临床上最常用的剖宫产术，切口在子宫下段，术时出血少，也便于止血；子宫切口因有膀胱腹膜反折覆盖。

伤口愈合较好，疤痕组织少，术后与大网膜．肠管的粘连或腹膜炎较少见；术后切口愈合好，再次分娩时子宫破裂率较低，故该术式已成为目前临床上常规剖宫产术的方法。

子宫下段切口有两种即直切口及横切口，前者用于下段较长而胎头较低者，前置胎盘胎盘位于子宫下段前壁者。

其余多选用下段横切口术。

2．子宫体部剖宫产术（又称古典式剖宫产术）切口在子宫体部，为直切口，操作简单，无损伤子宫动静脉危险。

但术中出血多、术后伤口愈合较差；切口易与大网膜、肠管、腹壁粘连，术后肠胀气、肠麻痹也较易发生；再次分娩时较易发生子宫破裂，故多已被子宫下段剖宫产所代替。

其适应证仅用于子宫下段前壁前置胎盘、下段窄或形成不好、或第二次剖宫产粘连严重者。

3．腹膜外剖宫产术不打开腹膜，故术后反应小，故一般只用于疑有宫腔感染之病例。

因其操作较复杂，费时亦长，有胎儿窘迫存在或胎儿巨大者，技术操作不熟练者不适用。

【手术步骤】

一．子宫下段剖宫产

1．消毒步骤同一般腹部手术。

2．腹壁切口可采用：

下腹纵切口；下腹横切口。

包括Pfannenstiel与Joel-cohen切口。

进入腹腔后，洗手探查子宫旋转．下段形成及胎先露高低。

3．在子宫上下段膀胱反折腹膜交界处下2~3cm弧形剪开腹膜反折，撕至11~12cm。

用弯止血钳提起下缘，用手指钝性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。

暴露子宫肌壁约6~8cm。

4．横形切开子宫下段肌壁约3cm长小口，用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约10cm后破膜，羊水吸出后，术者右手从胎头下方进入宫腔，将胎头慢慢托出子宫切口，助手同时压宫底协助娩出胎头。

胎头高浮娩头困难者可产钳协助娩出胎头。

胎头过低出头有困难时，台下助手戴消毒无菌手套，由阴道向上推胎头助娩。

胎头娩出后立即挤出新生儿口鼻粘液。

若为臀位，则牵一足或双足，按臀牵引方式娩出胎儿。

单臀则不必牵双足，同头位娩出法娩出胎臀，或牵引胎儿腹股沟，以臀助产方式娩出胎儿。

5．胎儿娩出后，助手立即在宫底注射缩宫素10U。

6．胎儿娩出后，术者再次清理呼吸道，断脐后较台下。

用卵圆钳夹住子宫切口的血窦。

7．胎盘可自娩，亦可徒手剥离，查胎盘．胎膜是否完整。

8．干纱布擦宫腔，用兵号肠线连续全层缝合子宫肌层，注意两边对称。

注意子宫收缩情况。

9．检查子宫切口无延裂，缝合处无出血后，可不缝合膀胱腹膜反折。

10．洗手探查双附件有无异常。

11．按不同腹壁切口缝合。

二．古典式剖宫产

1．腹壁切口及探查子宫：

同子宫下段剖宫产术。

2．切开子宫：

将子宫扶正后，于子宫前壁正中作一纵切口，长约4~5cm，两鼠齿钳夹住两切口缘止血，用绷带剪刀上．下延长切口至10~12cm。

3．娩出胎儿：

刺破胎膜，吸羊水，术者右手入宫腔，一般牵引胎足以臀位方式娩出胎儿，清理呼吸道．断脐后交台下。

4．娩出胎盘：

宫体注射宫缩剂．娩出胎盘．擦宫腔同子宫下段剖宫产。

5．缝合子宫：

胎盘娩出后用卵园钳夹持子宫切口缘以止血，1号肠线分三层缝合，第一层为肌层内1/2连续缩扣或间断缝合，不穿透子宫内膜层。

第二层为肌层外1/2，即浆膜浅肌层间断缝合。

第三层连续包埋缝合子宫浆膜层。

6．清理腹腔．关闭腹腔同子宫下段剖宫产术。

三．腹膜外剖宫产

1．腹壁切口：

同子宫下段剖宫产术。

2．切开腹直肌前鞘并分离腹直肌，暴露膀胱前筋膜。

3．于近膀胱顶部下2~3cm处切开膀胱前筋膜，切口横惯膀胱底部，深达筋膜与膀胱肌层间隙，用钝性或锐性分离膀胱肌层与周围筋膜。

此时膀胱即突出于切口。

4．将膀胱前筋膜分离后，可达膀胱左侧角或左侧壁，用手指作钝性分离即可，发现附着于膀胱顶部的子宫膀胱反折腹膜。

以鼠齿前提起反折腹膜，用左手向下轻压膀胱，可见腹膜附着膀胱的间隙。

然后，由此向内，以钝性或锐性剥离将膀胱顶与腹膜分离。

分离时，如遇较牢固的结缔组织应予切断结扎。

5．由上及左侧向中线及向下分离膀胱，即可暴露子宫下段。

6．切开子宫下段肌层，取出胎儿，切口缝合同子宫下段剖宫产。

7．子宫切口缝合完毕后即可将膀胱复位。

膀胱筋膜可间断缝合。

腹壁逐层缝合。

【注意事项】

1．应严格掌握剖宫产适应证。

2．切口位置、大小要适宜。

3．注意避免损伤膀胱分层切开腹壁、腹膜、膀胱子宫反折腹膜，推膀胱时层次应分辨清楚，尤在腹膜外剖宫产时，分离膀胱是关键，应认清解剖关系。

二次剖宫产膀胱粘连紧密，层次不清时，要仔细分离。

4．勿损伤胎儿在切开子宫壁时应逐渐深入，勿一次切透。

5．注意出血子宫下段横切口剖宫产时，由于该处肌壁薄，容易向两侧角撕裂，血管裂伤易出血。

手术时应注意子宫右旋转的特点，防止切口偏于左侧。

如有裂伤，一边吸血，一边用卵圆钳夹住裂口边缘，弄清解剖后迅速将出血点结扎或缝扎止血。

子宫体部剖宫产时，由于切口肌壁厚，血管丰富，故出血多，不用卵圆钳夹持切口边缘，应迅速缝合止血。

【术后注意事项】

1．术毕应将宫腔及阴道内积血清除。

2．术后当日取平卧位，第2日改半卧位。

3．术后12h内密切注意子宫收缩及阴道出血情况。

4．术后留置导尿管24h。

去除导尿管后可适当起床活动。

5．酌情补液及应用抗生素预防感染。

产后出血

【概述】

产后出血指胎儿娩出后24小时内，出血量超过500ml者。

一般多发生在产后2小时内。

【诊断要点】

1.临床表现胎儿娩出后，阴道有活动性出血，超过500ml，根据病因不同临床表现各有不同。

（1）宫缩乏力出血：

出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血增多，宫缩好时出血减少，有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液和血块自阴道流出。

若出血量多、出血速度快，产妇可迅速出现休克状态。

检查宫底较高，子宫松软呈带状，甚至子宫轮廓不清，摸不着宫底。

（2）胎盘因素：

胎盘部分粘连或部分植入、胎盘剥离不全或胎盘剥离后滞留于宫腔。

表现为胎盘娩出前、后阴道流血多，间歇性，血色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力。

（3）软产道损伤：

胎儿娩出后，阴道持续性出血，色鲜红，可自凝，出血量与裂伤程度有关。

（4）凝血机制障碍：

孕前或妊娠期已有易于出血倾向，胎盘娩出后子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，可表现为伤口处和全身不同部位出血。

2.诊断

（1）临床表现。

（2）辅助检查：

血常规及凝血功能检查。

【治疗方案及原则】

开放静脉、输液、配血备用，监测生命体征。

迅速寻找病因，针对原因对症处理。

1.子宫收缩乏力处理原则是加强宫缩，积极抗休克治疗及预防感染。

（1）药物：

促使子宫收缩的药物如下：

1）缩宫素；

2）卡孕栓1mg直肠或口服给药，米索前列醇400~600mg含服或直肠给药。

（2）子宫按摩或压迫法。

1）经腹壁按摩子宫；

2）双手压迫子宫。

（3）手术止血：

经上述治疗无效，可考虑手术止血，按具体情况选择下列方法：

1）宫腔大纱布条填塞，此纱布条于术后24~36小时取出；

2）缝扎子宫血管上行支或双侧髂内动脉；

3）有条件者行子宫动脉血栓术；

4）子宫次全（或全）切除术。

（4）应注意纠正血容量及补充凝血物质。

2.胎盘滞留或残留

（1）胎盘滞留：

应迅速在消毒情况下做人工剥离胎盘术。

（2）胎盘残留：

如用手剥离困难时，可用有齿卵圆钳及大型钝刮匙，如能在B超指引下钳刮则效果会更好，取出物应作病理检查。

（3）植入性胎盘：

胎盘迟迟不能自行剥离，人工剥离时发现胎盘或部分胎盘与子宫壁紧贴，无明显分界，出血不多，可行化疗或动脉血栓术，出血多时常需做子宫切除术。

3.软产道损伤及时进行出血点缝扎止血及裂伤缝合。

4.凝血功能障碍根据病因进行对症处理，必要时行子宫切除术。

晚期产后出血

【概述】

晚期产后出血是指分娩（阴道分娩和剖宫产）24小时后发生多量阴道出血。

常见原因：

子功复旧不良，胎盘或副胎盘或胎膜残留，子宫内膜炎，剖宫产子宫切口肌壁感染坏死，极少见有绒毛膜癌。

出血量无明确规定，但明显多于月经量，需要药物或手术干预，随剖宫产率的逐渐上升，本病越来越受到重视。

【临床表现】

1.阴道分娩或剖宫产后1~2周常见，偶有更晚者。

2.出血量多与月经量，色鲜红，可以一次大量，也可多次反复，伴有或不伴小腹坠痛。

3.出血多时有头晕、心悸，甚至休克。

【诊断要点】

1.临床症状见上。

2.体征

（1）贫血貌：

程度以出血量的多少不同。

（2）出血量和速度不同有不同程度的心率加快，血压低，脉压小，呼吸快。

（3）阴道分娩者消毒外阴进行内诊：

子宫正常或稍大、稍软，触痛轻或无，宫颈口松或可触及组织物堵塞。

3.辅助检查

（1）血常规：

了解贫血程度及有无炎症，必要时查血HCG。

（2）B超：

探查宫腔内有无残留组织，剖宫产分娩者需了解子宫下段切口愈合情况。

（3）胸片：

有咳嗽主诉或血HCG异常者。

【治疗方案及原则】

1.急症住院治疗，如有休克立即纠正休