妇三诊疗常规.docx

1、妇三诊疗常规羊水过少 【概述】妊娠足月时羊水量少于300ml为羊水过少。羊水过少可能与胎儿泌尿系统畸形、过期妊娠、胎儿宫内发育受限等有关。 【临床表现】1.产前检查发现腹围与宫高较同期妊娠者小。2.子宫敏感性高，易有宫缩，触诊为子宫充实感。3.破膜时发现羊水少或仅有少许黏稠液体。 【诊断要点】1.临床表现。2.B超检查 最大羊水池深度（AFD）2cm或AFI5cm为羊水过少，羊水指数（AFI）8cm为羊水较少。3.羊水直接测量法 破膜时、阴道分娩或剖宫产时直接收集羊水，少于300ml。 【治疗方案及原则】1.妊娠中期进行B超检查，如发现羊水过少，应注意胎儿有无泌尿系统畸形、胎儿宫内发育受限等异

2、常。2.妊娠37周后羊水过少，应立即终止妊娠。妊娠35周后合并妊高症、慢性高血压、胎儿发育迟缓，同时伴发羊水过少，经治疗后羊水量未见好转者，应终止妊娠。3.羊水过少或羊水粪染可给予羊膜腔灌注。4.胎心监测。催产素引产【概述】妊娠晚期引产与催产素是使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除或缓解母亲严重的合并症及并发症所采取的一种措施。孕晚期引产是产科处理高危孕妇最常见的手段之一，如果应用不得当，将危害母儿健康，故应严格掌握引产指征并规范操作，以减少并发症的的发生。【妊娠晚期引产的指征】 （一）母体方面 1.妊娠高血压疾病 轻度、重度先兆子痫胎儿已成熟，或重度先兆子痫经非手术治疗效果不明显或病情恶化，子

3、痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。 2.各种妊娠合并症需提前终止妊娠 如妊娠合并慢性高血压、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎反复发作、糖尿病等。 3.胎膜早破 胎儿已成熟，12h未自然临产者。 4.绒毛膜羊膜炎 继续妊娠可能造成胎儿宫内感染.5.延期或过期妊娠 妊娠达41周以上，生化或生物物理监测指标提示胎儿胎盘功能不良者或妊娠达42周。 （二）胎儿方面 1.宫内环境不良：如胎儿生长受限，母儿血型不合，羊水过少。 2.死胎及胎儿严重畸形。 【妊娠晚期引产禁忌证】 （一）绝对禁忌证 1.子宫手术史：包括古典式剖宫产、子宫整形术、子宫肌瘤剔除术手术透过内膜进去宫腔、子宫穿孔修补术史等。 2.前置胎盘（

4、尤其是中央性前置胎盘）或前置血管。 3.绝对或相对头盆不称。 4.胎位异常，不能经阴道分娩者。 5.胎儿不能耐受阴道分娩者（严重胎儿胎盘功能不良）。6.脐先露或脐带隐性脱垂。7.孕妇不能耐受阴道分娩负荷如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发脏器损害者。8.软产道异常，产道阻塞。9.宫颈浸润癌。10.某些生殖感染性疾病（如疱疹感染活跃期、未控制的HIV感染等）。11.骨盆异常。4.相对禁忌症1.子宫下段剖宫产史是前列腺素制剂引产的绝对禁忌。2.臀位。3.羊水过多。4.双胎及多胎妊娠。5.经产妇分娩次数5次者。6.孕妇心脏病或重度高血压。【引产前准备】1.严格把握引产指征。2.仔细核对预产期

5、，防止人为的早产和不必要的引产。3.判断胎儿成熟度：如果胎肺尚未成熟，如情况许可，尽可能先促胎肺成熟后，再引产。4.仔细判断骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、胎头是否入盆、头盆是否相称，排除阴道分娩禁忌症。5.对高危妊娠孕妇在引产前应常规行胎心监测、B超检查胎儿状态和羊水情况，必要时生物物理评分，以了解胎儿胎盘储备功能，胎儿能否耐受阴道分娩。【缩宫素引产和催产的方法】1.持续性静脉滴注给药：小剂量滴注缩宫素为安全常用的给药途径，它可随时调整用药剂量，保持生理水平有效宫缩，一旦发生异常即可随时停药。2.静脉滴注药的配制方法：应先用5%葡萄糖溶液500ml,用7号针头行静脉滴注，按每分钟8滴调好滴速

6、，然后在向输液瓶中加入2.5U缩宫素，将其摇匀后继续滴入。切忌先将2.5U缩宫素溶于葡萄糖溶液中直接穿刺行静脉滴注，因此法初调时不易掌握滴速，可能在短时间内进入体内过多的缩宫素，不够安全。3.掌握合适的浓度与滴速：因缩宫素个体敏感度差异极大，静脉滴注缩宫素仍从小剂量开始循序增量，起始量剂为2.5U缩宫素溶于5%葡萄糖溶液500ml中即0.5%缩宫素浓度，以每毫升15滴计算相当每滴葡萄糖溶液中含缩宫素0.33mU。从每分钟8滴即2.5mU开始，根据宫缩、胎心情况调整滴速，一般每隔1520min调整一次。方法：等差法，即每分钟从2.5mU5.0mU7.5mU/min;等比法，即每分钟从2.5mU5

7、.0mU10mU/min，如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩时可增加缩宫素的浓度。增加浓度的方法是以5%葡萄糖溶液500ml中加5U缩宫素便成1%缩宫素浓度，先将滴速减半，再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，如增至每分钟20mU仍无有效宫缩，原则上不再增加滴数和浓度，因为高浓度或者高滴速缩宫素滴注，有可能引起子宫过强收缩而诱发胎儿窘迫、羊水栓塞甚至子宫破裂。【注意事项】1.静滴缩宫素的过程中，要专人护理，专表记录，并要严格观察宫缩强度、频率、持续时间、胎心变化，必要时行胎心监护，破膜后要观察羊水量及有无羊水胎粪污染及程度。2.警惕变态反应。3.禁止肌内、皮下穴位注射及鼻黏膜用药。 4.潜伏期延长

8、，宫口开大23cm，发现需用缩宫素时，首先行人工破膜，根据情况观察12h，再决定是否静滴缩宫素。5.宫口扩张速度不但与宫缩强度和频度有关，也取决于宫颈本身条件，当宫颈质硬、宫颈厚或者宫颈水肿时，增加缩宫素用量是无效的。应配合应用降低宫颈肌张力及解除痉挛的药物，才能使产程进展。在调整缩宫素用量的同时，静推地西泮10mg可使宫颈平滑肌松弛，提高宫颈顺应性，同时与缩宫素合用有协同作用，更有利于产程进展。6.应用缩宫素时，可用胎儿监护对宫缩及胎心变化进行监测，如已破膜应同时观察羊水性状。7.缩宫素结构与加压素相似，剂量增大时也有抗利尿作用，因此，用量不易过大，以防止发生水中毒引发的抽搐或昏迷。8.引产

9、失败：缩宫素引产成功率与宫颈成熟度、孕周、胎先露高低有关，如连续使用23d，仍无效，应改用其他方法引产。胎头负压吸引术胎头负压吸引术是用胎头负压吸引器置于胎儿的头顶部，形成一定负压后吸住胎头，通过牵引藉以协助儿头娩出的手术。 【适应症】1.第二产程延长，初产妇宫口开全已达2h，经产妇宫口开全已达1h，无明显头盆不称，胎头已较低者。 2胎头位置不正，只能用于枕先露，如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者。 3产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压者，如心脏病、妊娠高血压综合征（中、重度）、肺结核活动期、支气管哮喘等。6.有剖宫产史或子宫有瘢痕者。 5胎儿窘迫。 【禁忌症】1不适用于臀位颜面位额位等其

10、他异常胎位。 2头盆不称，胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下者。 3胎膜未破，宫口未开全（除双胎第二胎为顶先露） 4早产儿不宜做此手术（通常孕周34周，脑室内出血的危险性大）。 【注意事项】 1放置吸引器的位置应保证在牵拉用力时有利于胎头俯屈，吸引器中心应置于胎头后囟前方3cm的矢状缝上。 2可用针筒抽气形成负压，一般抽120150ml空气较适合（相当于39.2349.03kPa负压）。抽气必须缓慢，约每分钟制成负压9.81kPa，使胎头在缓慢负压下形成产瘤再牵引，可减少吸引器滑脱失败，减少对胎头损伤。 3吸引器抽气的橡皮管，应选用壁厚耐负压者，以保证吸引器内与抽气筒内的负压强度一致。 4放置后再作

11、阴道检查，除外宫颈或阴道壁夹入。 5牵引中如有漏气或脱落，表示吸引器与胎头未能紧密接合，应寻找原因。如无组织嵌入吸引器，需了解胎头方位是否矫正；如吸引器脱落常由于阻力过大，应改用产钳术；如系牵引方向有误，负压不够以及吸引器未与胎头紧密附着，可重新放置，一般不宜超过2次。 6牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，整个牵引时间不宜超过1020min。 【术后注意事项】 1产后检查产道，如有宫颈或阴道裂伤，应立即缝合。 7.术后新生儿给予维生素K及维生素C预防颅内出血。 3.对于牵引困难者，应密切观察新生儿有无头皮损伤，头皮血肿，颅内出血，并及时处理。 【并发症及其处理】 1母亲方面 （1）阴道血肿 可由

12、于阴道壁挫伤或被吸入吸引器内所致。所以放置吸引器后必须仔细检查，了解是否有阴道壁组织嵌入。一旦发现血肿，常于血肿外侧缘用可吸收缝线向较深处作间断缝合，或予切开清除血块，寻找活跃出血点予以结扎，然后缝合切开之阴道壁 。 （2）外阴阴道及宫颈裂伤 术毕常规检查宫颈及阴道有无撕裂，有撕裂者予以缝合。 2新生儿方面 （1）新生儿头皮水泡形成，可每日在患处涂外用抗生素一次，以防感染。 （2）头皮血肿 胎头吸引部位的产瘤一般很快于术后24h内消失。若系血肿多在1个月内自然吸收，不需特别处理，应避免穿刺以防感染，并应嘱咐产妇不要搓揉血肿。 （3）颅内出血 按新生儿颅内出血处理。胎头负压吸引术胎头负压吸引术是

13、用胎头负压吸引器置于胎儿的头顶部，形成一定负压后吸住胎头，通过牵引藉以协助儿头娩出的手术。 【适应症】2.第二产程延长，初产妇宫口开全已达2h，经产妇宫口开全已达1h，无明显头盆不称，胎头已较低者。 2胎头位置不正，只能用于枕先露，如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者。 3产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压者，如心脏病、妊娠高血压综合征（中、重度）、肺结核活动期、支气管哮喘等。7.有剖宫产史或子宫有瘢痕者。 5胎儿窘迫。 【禁忌症】2不适用于臀位颜面位额位等其他异常胎位。 2头盆不称，胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下者。 3胎膜未破，宫口未开全（除双胎第二胎为顶先露） 4早产儿不宜做此手术（通常

14、孕周34周，脑室内出血的危险性大）。 【注意事项】 1放置吸引器的位置应保证在牵拉用力时有利于胎头俯屈，吸引器中心应置于胎头后囟前方3cm的矢状缝上。 2可用针筒抽气形成负压，一般抽120150ml空气较适合（相当于39.2349.03kPa负压）。抽气必须缓慢，约每分钟制成负压9.81kPa，使胎头在缓慢负压下形成产瘤再牵引，可减少吸引器滑脱失败，减少对胎头损伤。 3吸引器抽气的橡皮管，应选用壁厚耐负压者，以保证吸引器内与抽气筒内的负压强度一致。 4放置后再作阴道检查，除外宫颈或阴道壁夹入。 5牵引中如有漏气或脱落，表示吸引器与胎头未能紧密接合，应寻找原因。如无组织嵌入吸引器，需了解胎头方位

15、是否矫正；如吸引器脱落常由于阻力过大，应改用产钳术；如系牵引方向有误，负压不够以及吸引器未与胎头紧密附着，可重新放置，一般不宜超过2次。 6牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，整个牵引时间不宜超过1020min。 【术后注意事项】 1产后检查产道，如有宫颈或阴道裂伤，应立即缝合。 8.术后新生儿给予维生素K及维生素C预防颅内出血。 3.对于牵引困难者，应密切观察新生儿有无头皮损伤，头皮血肿，颅内出血，并及时处理。 【并发症及其处理】 1母亲方面 （1）阴道血肿 可由于阴道壁挫伤或被吸入吸引器内所致。所以放置吸引器后必须仔细检查，了解是否有阴道壁组织嵌入。一旦发现血肿，常于血肿外侧缘用可吸收缝线向较

16、深处作间断缝合，或予切开清除血块，寻找活跃出血点予以结扎，然后缝合切开之阴道壁 。 （2）外阴阴道及宫颈裂伤 术毕常规检查宫颈及阴道有无撕裂，有撕裂者予以缝合。 2新生儿方面 （1）新生儿头皮水泡形成，可每日在患处涂外用抗生素一次，以防感染。 （2）头皮血肿 胎头吸引部位的产瘤一般很快于术后24h内消失。若系血肿多在1个月内自然吸收，不需特别处理，应避免穿刺以防感染，并应嘱咐产妇不要搓揉血肿。 （3）颅内出血 按新生儿颅内出血处理。 剖宫产术剖宫产术是指妊娠28周后，切开腹壁与子宫壁，取出体重1000g以上的胎儿及胎盘。 【适应证】1产道异常 1头盆不称：骨盆显著狭小或畸形；相对性头盆不称者，

17、经过充分试产即有效的子宫收缩810h，破膜后46h胎头仍未入盆者。 2软产道异常：疤痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者；宫颈水肿坚硬不易扩张者；先天性发育异常。 二产力异常原发或继发性宫缩乏力经处理无效者。 三胎儿异常 1胎位异常：横位颏后位，高直后位；枕后位或枕横位合并头盆不程或产程延长阴道分娩有危险及有困难。 臀位合并以下情况放宽剖宫产指征：足先露骨盆狭窄胎膜早破胎头过度仰伸宫缩乏力完全臀位而有不良分娩史者估计胎儿在3500g以上者。 2胎儿窘迫：经吸氧等处理无效，短期内不能阴道分娩。 3脐带脱垂：胎儿存活。 4胎儿过大：估计大于4000g，可疑头盆不称。 四妊娠合并症 1产前出血如前置胎盘胎

18、盘早剥。 2瘢痕子宫有前次剖宫产史，前次的手术指征在此次妊娠依然存在，或估计原子宫切口愈合欠佳者，以及前次剖宫产切口位于子宫体部；如曾作过子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者，此次亦应考虑剖宫产术。 3妊娠合并症或并发症病情严重者不易耐受分娩过程，需作选择性剖宫产，如妊娠合并严重的心脏病糖尿病肾病等；重度妊娠高血压综合征，肝内胆汁淤积症等。 4做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴度撕裂修补术者。 5先兆子宫破裂不论胎儿存活与否均应作剖宫产术。 6高年初产妇，多年不育或药物治疗后受孕者，或有难产史而无活婴者。 7胎儿珍贵如以往有难产史又无胎儿存活者，反复自然流产史迫切希望得到活婴者，均应适当放宽剖宫产指征。 8胎

19、儿畸形如双胎联胎。 【术前准备】 1备皮，放置尿管配血。若为选择性剖宫产，术前晚进流食，术日晨禁食，洗肠。 2术前禁用呼吸抑制剂如吗啡等，以防新生儿窒息。 3做好抢救新生儿的准备。 4产母有酸中毒脱水失血等合并症，术前应予以纠正。 【麻醉】 1产母无合并症者可选用单次硬膜外麻醉腰麻或联合麻醉。 2产母合并有先兆子痫心脏病癫痫精神病等，宜采用连续硬膜外麻醉以减少刺激。 3脊管麻醉禁忌者选全身麻醉。 【分类及其适用范围】 剖宫产术式有子宫下段剖宫产、子宫体部剖宫产、腹膜外剖宫产。 1子宫下段剖宫产术 为目前临床上最常用的剖宫产术，切口在子宫下段，术时出血少，也便于止血；子宫切口因有膀胱腹膜反折覆盖

20、。伤口愈合较好，疤痕组织少，术后与大网膜肠管的粘连或腹膜炎较少见；术后切口愈合好，再次分娩时子宫破裂率较低，故该术式已成为目前临床上常规剖宫产术的方法。子宫下段切口有两种即直切口及横切口，前者用于下段较长而胎头较低者，前置胎盘胎盘位于子宫下段前壁者。其余多选用下段横切口术。 2子宫体部剖宫产术（又称古典式剖宫产术） 切口在子宫体部，为直切口，操作简单，无损伤子宫动静脉危险。但术中出血多、术后伤口愈合较差；切口易与大网膜、肠管、腹壁粘连，术后肠胀气、肠麻痹也较易发生；再次分娩时较易发生子宫破裂，故多已被子宫下段剖宫产所代替。其适应证仅用于子宫下段前壁前置胎盘、下段窄或形成不好、或第二次剖宫产粘连

21、严重者。 3腹膜外剖宫产术 不打开腹膜，故术后反应小，故一般只用于疑有宫腔感染之病例。因其操作较复杂，费时亦长，有胎儿窘迫存在或胎儿巨大者，技术操作不熟练者不适用。 【手术步骤】 一子宫下段剖宫产 1消毒步骤同一般腹部手术。 2腹壁切口可采用：下腹纵切口；下腹横切口。包括Pfannenstiel与Joel-cohen切口。进入腹腔后，洗手探查子宫旋转下段形成及胎先露高低。 3在子宫上下段膀胱反折腹膜交界处下23cm弧形剪开腹膜反折，撕至1112cm。用弯止血钳提起下缘，用手指钝性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。暴露子宫肌壁约68cm。 4横形切开子宫下段肌壁约3cm长小口，用手指向两侧撕开子宫下

22、段肌层宽约10cm后破膜，羊水吸出后，术者右手从胎头下方进入宫腔，将胎头慢慢托出子宫切口，助手同时压宫底协助娩出胎头。胎头高浮娩头困难者可产钳协助娩出胎头。胎头过低出头有困难时，台下助手戴消毒无菌手套，由阴道向上推胎头助娩。胎头娩出后立即挤出新生儿口鼻粘液。若为臀位，则牵一足或双足，按臀牵引方式娩出胎儿。单臀则不必牵双足，同头位娩出法娩出胎臀，或牵引胎儿腹股沟，以臀助产方式娩出胎儿。 5胎儿娩出后，助手立即在宫底注射缩宫素10U。 6胎儿娩出后，术者再次清理呼吸道，断脐后较台下。用卵圆钳夹住子宫切口的血窦。 7胎盘可自娩，亦可徒手剥离，查胎盘胎膜是否完整。 8干纱布擦宫腔，用兵号肠线连续全层缝

23、合子宫肌层，注意两边对称。注意子宫收缩情况。 9检查子宫切口无延裂，缝合处无出血后，可不缝合膀胱腹膜反折。 10洗手探查双附件有无异常。 11按不同腹壁切口缝合。 二古典式剖宫产 1腹壁切口及探查子宫：同子宫下段剖宫产术。 2切开子宫：将子宫扶正后，于子宫前壁正中作一纵切口，长约45cm，两鼠齿钳夹住两切口缘止血，用绷带剪刀上下延长切口至1012cm。 3娩出胎儿：刺破胎膜，吸羊水，术者右手入宫腔，一般牵引胎足以臀位方式娩出胎儿，清理呼吸道断脐后交台下。 4娩出胎盘：宫体注射宫缩剂娩出胎盘擦宫腔同子宫下段剖宫产。 5缝合子宫：胎盘娩出后用卵园钳夹持子宫切口缘以止血，1号肠线分三层缝合，第一层为

24、肌层内1/2连续缩扣或间断缝合，不穿透子宫内膜层。第二层为肌层外1/2，即浆膜浅肌层间断缝合。第三层连续包埋缝合子宫浆膜层。 6清理腹腔关闭腹腔同子宫下段剖宫产术。 三腹膜外剖宫产 1腹壁切口：同子宫下段剖宫产术。 2切开腹直肌前鞘并分离腹直肌，暴露膀胱前筋膜。 3于近膀胱顶部下23cm处切开膀胱前筋膜，切口横惯膀胱底部，深达筋膜与膀胱肌层间隙，用钝性或锐性分离膀胱肌层与周围筋膜。此时膀胱即突出于切口。 4将膀胱前筋膜分离后，可达膀胱左侧角或左侧壁，用手指作钝性分离即可，发现附着于膀胱顶部的子宫膀胱反折腹膜。以鼠齿前提起反折腹膜，用左手向下轻压膀胱，可见腹膜附着膀胱的间隙。然后，由此向内，以钝

25、性或锐性剥离将膀胱顶与腹膜分离。分离时，如遇较牢固的结缔组织应予切断结扎。 5由上及左侧向中线及向下分离膀胱，即可暴露子宫下段。 6切开子宫下段肌层，取出胎儿，切口缝合同子宫下段剖宫产。 7子宫切口缝合完毕后即可将膀胱复位。膀胱筋膜可间断缝合。腹壁逐层缝合。 【注意事项】 1应严格掌握剖宫产适应证。 2切口位置、大小要适宜。 3注意避免损伤膀胱分层切开腹壁、腹膜、膀胱子宫反折腹膜，推膀胱时层次应分辨清楚，尤在腹膜外剖宫产时，分离膀胱是关键，应认清解剖关系。二次剖宫产膀胱粘连紧密，层次不清时，要仔细分离。 4勿损伤胎儿在切开子宫壁时应逐渐深入，勿一次切透。 5注意出血子宫下段横切口剖宫产时，由于

26、该处肌壁薄，容易向两侧角撕裂，血管裂伤易出血。手术时应注意子宫右旋转的特点，防止切口偏于左侧。如有裂伤，一边吸血，一边用卵圆钳夹住裂口边缘，弄清解剖后迅速将出血点结扎或缝扎止血。子宫体部剖宫产时，由于切口肌壁厚，血管丰富，故出血多，不用卵圆钳夹持切口边缘，应迅速缝合止血。 【术后注意事项】 1术毕应将宫腔及阴道内积血清除。 2术后当日取平卧位，第2日改半卧位。 3术后12h内密切注意子宫收缩及阴道出血情况。 4术后留置导尿管24h。去除导尿管后可适当起床活动。 5酌情补液及应用抗生素预防感染。产后出血 【概述】 产后出血指胎儿娩出后24小时内，出血量超过500ml者。一般多发生在产后2小时内。

27、 【诊断要点】 1.临床表现 胎儿娩出后，阴道有活动性出血，超过500ml，根据病因不同临床表现各有不同。 （1）宫缩乏力出血：出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血增多，宫缩好时出血减少，有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液和血块自阴道流出。若出血量多、出血速度快，产妇可迅速出现休克状态。检查宫底较高，子宫松软呈带状，甚至子宫轮廓不清，摸不着宫底。 （2）胎盘因素：胎盘部分粘连或部分植入、胎盘剥离不全或胎盘剥离后滞留于宫腔。表现为胎盘娩出前、后阴道流血多，间歇性，血色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力。 （3）软产道损伤：胎儿娩出后，阴道持续性出血，色鲜红，可自凝，出血量与裂伤程度

28、有关。 （4）凝血机制障碍：孕前或妊娠期已有易于出血倾向，胎盘娩出后子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，可表现为伤口处和全身不同部位出血。 2.诊断 （1）临床表现。 （2）辅助检查：血常规及凝血功能检查。 【治疗方案及原则】 开放静脉、输液、配血备用，监测生命体征。迅速寻找病因，针对原因对症处理。 1.子宫收缩乏力 处理原则是加强宫缩，积极抗休克治疗及预防感染。 （1）药物：促使子宫收缩的药物如下： 1）缩宫素； 2）卡孕栓1mg直肠或口服给药，米索前列醇400600mg含服或直肠给药。 （2）子宫按摩或压迫法。 1）经腹壁按摩子宫； 2）双手压迫子宫。 （3）手术止血：经上述治疗无效

29、，可考虑手术止血，按具体情况选择下列方法： 1）宫腔大纱布条填塞，此纱布条于术后2436小时取出； 2）缝扎子宫血管上行支或双侧髂内动脉； 3）有条件者行子宫动脉血栓术； 4）子宫次全（或全）切除术。 （4）应注意纠正血容量及补充凝血物质。 2.胎盘滞留或残留 （1）胎盘滞留：应迅速在消毒情况下做人工剥离胎盘术。 （2）胎盘残留：如用手剥离困难时，可用有齿卵圆钳及大型钝刮匙，如能在B超指引下钳刮则效果会更好，取出物应作病理检查。 （3）植入性胎盘：胎盘迟迟不能自行剥离，人工剥离时发现胎盘或部分胎盘与子宫壁紧贴，无明显分界，出血不多，可行化疗或动脉血栓术，出血多时常需做子宫切除术。 3.软产道损

30、伤 及时进行出血点缝扎止血及裂伤缝合。 4.凝血功能障碍 根据病因进行对症处理，必要时行子宫切除术。 晚期产后出血 【概述】 晚期产后出血是指分娩（阴道分娩和剖宫产）24小时后发生多量阴道出血。 常见原因：子功复旧不良，胎盘或副胎盘或胎膜残留，子宫内膜炎，剖宫产子宫切口肌壁感染坏死，极少见有绒毛膜癌。 出血量无明确规定，但明显多于月经量，需要药物或手术干预，随剖宫产率的逐渐上升，本病越来越受到重视。 【临床表现】 1.阴道分娩或剖宫产后12周常见，偶有更晚者。 2.出血量多与月经量，色鲜红，可以一次大量，也可多次反复，伴有或不伴小腹坠痛。 3.出血多时有头晕、心悸，甚至休克。 【诊断要点】 1.临床症状 见上。 2.体征 （1）贫血貌：程度以出血量的多少不同。 （2）出血量和速度不同有不同程度的心率加快，血压低，脉压小，呼吸快。 （3）阴道分娩者消毒外阴进行内诊：子宫正常或稍大、稍软，触痛轻或无，宫颈口松或可触及组织物堵塞。 3.辅助检查 （1）血常规：了解贫血程度及有无炎症，必要时查血HCG。 （2）B超：探查宫腔内有无残留组织，剖宫产分娩者需了解子宫下段切口愈合情况。 （3）胸片：有咳嗽主诉或血HCG异常者。 【治疗方案及原则】 1.急症住院治疗，如有休克立即纠正休