河洛英才计划创业类.docx
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河洛英才计划创业类
洛阳市“河洛英才计划”
创新创业人才（团队）申报表
（创业类）
申请人才（团队）层次□领军型□高层次□紧缺型
申报人才（团队带头人）姓名
所从事产业或领域
项目所在地区县（市、区）
联系人电话传真
洛阳市人才工作领导小组办公室制表
填表须知
一、本申报表适用于申报洛阳市“河洛英才计划”中的创业类人才（团队）填写，其中申报人填写第一至六部分（非团队的人才单独申报不用填写本表的第二、三部分），其他项目由洛阳市相关市直委局、县（市）区填写。
二、申报表中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“√”。
三、申报表内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。
四、本申报表和创新创业计划书及相关附件材料合订成册形成申报材料，一式三份。
一、人才（团队带头人）基本情况
姓名
性别
出生年月
照片
国籍
身份证或护照号
学位
职称
专业学科领域
执业资格
有无海外工作
学习经历
每年在洛工作时间
是否已参加社保
□是□否
来洛后在单位担任职务
移动电话
E-mail
获得省部级以上（含省部级）人才荣誉称号情况
荣誉称号
当选年度
授予单位
入选其他省市引才计划支持情况
入选年度
计划名称
计划级别
资助金额
（万元）
□省级
□市级
□省级
□市级
□省级
□市级
资助金额总计（万元）
学习（从本科起）和工作经历
起止时间
学校或工作单位
身份或职务
取得学历（学位）和资质证书情况
证书名称
发证机关/单位
发证时间
以往所从事工作的经历和业绩
（应重点反映其创业或创新经历与业绩，限800字内）
竞业禁止情况（和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议）
二、团队总体情况
团队人员构成
总人数（人）
40周岁以上
40周岁以下（含）
技术职称
正高级
副高级
其他
学位
博士
硕士
其他
近五年团队承担主要创新项目（5项以内）
序号
项目名称
项目
经费
起始
年度
终止
年度
团队承担人员
1
2
3
4
5
近五年团队重要获奖情况（5项以内）
序号
获奖项目名称
奖励名称
奖励
等级
授奖单位及国别
奖励
年度
团队
获奖人
排名
1
2
3
4
5
近五年团队申请及获授权专利和其他知识产权情况
已授权专利：
共项，按重要性填写，总共不超过10项
序号
专利或著作权名称
授权国家
专利或著作权号
授权公告日
团队
拥有人
排名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
已申请，但尚未授权专利：
共项，按重要性填写，总共不超过5项
序号
专利或著作权名称
申请国家
申请号
申请
日期
团队
申请人
排名
1
2
3
4
5
其他重要业绩成果
团队成员间专业结构、关联性和互补性情况
三、团队核心人员基本情况（每人一表）
姓名
性别
出生年月
照片
国籍
身份证或护照号
学位
职称
专业学科领域
执业资格
有无海外工作
学习经历
每年在洛工作时间
是否已参加社保
□是□否
来洛后在创业单位担任职务
移动电话
E-mail
获得省部级以上（含省部级）人才荣誉称号情况
荣誉称号
当选年度
授予单位
入选其他省市引才计划支持情况
入选年度
计划名称
计划级别
资助金额
（万元）
□省级
□市级
□省级
□市级
□省级
□市级
资助金额总计（万元）
学习（从本科起）和工作经历
起止时间
学校或工作单位
身份或职务
取得学历（学位）和资质证书情况
证书名称
发证机关/单位
发证时间
以往所从事工作的经历和业绩
（应重点反映其创业或创新经历与业绩，限800字内）
竞业禁止情况（和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议）
四、拟在洛实施项目基本情况
项目名称
项目现处阶段
所属行业领域
项目执行期
20年月至20年月
项目简介及
总体目标
主要研究内容及
技术指标
主要
创新点
对洛阳经济社会发展的作用和意义
五、创办企业信息
企业名称
组织机构代码
企业成立时间
企业国税纳税识别号
企业地税纳税管理码
所在地区
所在园区
企业地址
注册资本
实收资本
验资报告出示日期
法定代表人
主营业务
主营产品名称
在职员工构成
博士人数
硕士人数
本科人数
大专及以下
总计人数
认缴注册资本明细情况
出资形式
团队出资（万元）
其中带头人出资（万元）
货币出资
实物出资
知识产权出资
土地使用权出资
其他出资
认缴注册资本总额（万元）
实收资本明细情况
出资形式
团队出资（万元）
其中带头人出资（万元）
货币出资
实物出资
知识产权出资
土地使用权出资
其他出资
实收资本总额（万元）
已认定为民营科技企业
□是□否
已认定为高新技术企业
□是□否
企业建立研发机构情况
序号
机构名称
机构级别
1
2
六、诚信声明
诚信声明
兹保证提供的所有电子信息和纸质材料的内容均真实有效。
因提供不真实、虚假的、伪造的信息资料而造成的一切后果由本人承担。
申请人（带头人）：
（核心成员）：
年月日
七、相关单位意见
所在县（市）区
推荐意见
（盖章）
年月日
资
格
初
审
意
见
市
教
育
局
（盖章）
年月日
市
科
技
局
（盖章）
年月日
资
格
初
审
意
见
市
公
安
局
（盖章）
年月日
市
人
社
局
（盖章）
年月日
评
估
意
见
（盖章）
年月日
核
准
意
见
年月日
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