河洛英才计划创业类.docx

1、河洛英才计划创业类洛阳市“河洛英才计划”创新创业人才（团队）申报表（创业类）申请人才（团队）层次 领军型 高层次 紧缺型申报人才（团队带头人）姓名 所从事产业或领域 项 目 所 在 地 区 县（市、区）联 系 人 电话 传真 洛阳市人才工作领导小组办公室制表填 表 须 知一、本申报表适用于申报洛阳市“河洛英才计划”中的创业类人才（团队）填写，其中申报人填写第一至六部分（非团队的人才单独申报不用填写本表的第二、三部分），其他项目由洛阳市相关市直委局、县（市）区填写。二、申报表中有关栏目需选择填写的，请在相应的“”内打“”。三、申报表内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；有字数限制的，应

2、严格控制在限定字数以内。四、本申报表和创新创业计划书及相关附件材料合订成册形成申报材料，一式三份。一、人才（团队带头人）基本情况姓 名性 别出生年月照 片国 籍身份证或护照号学 位职 称专业学科领域执业资格有无海外工作学习经历每年在洛工作时间是否已参加社保是 否来洛后在单位担任职务移动电话E-mail获得省部级以上（含省部级）人才荣誉称号情况荣誉称号当选年度授予单位入选其他省市引才计划支持情况入选年度计划名称计划级别资助金额（万元）省级市级省级市级省级市级资助金额总计（万元）学习（从本科起）和工作经历起止时间学校或工作单位身份或职务取得学历（学位）和资质证书情况证 书 名 称发证机关/单位发证

3、时间以往所从事工作的经历和业绩（应重点反映其创业或创新经历与业绩，限800字内）竞业禁止情况（和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议）二、团队总体情况团队人员构成总人数（人）40周岁以上40周岁以下（含）技术职称正 高 级副 高 级其 他学 位博 士硕 士其 他近五年团队承担主要创新项目（5项以内）序号项 目 名 称项目经费起 始年 度终 止年 度团队承担人员12345近五年团队重要获奖情况（5项以内）序号获 奖项 目名 称奖励名称奖 励等 级授奖单位及国别奖 励年 度团 队获奖人排名12345近五年团队申请及获授权专利和其他知识产权情况已授权专利：共 项，按重要性填写，总共不超过10项序

4、号专利或著作权名称授权国家专利或著作权号授权公告日团 队拥有人排名12345678910已申请，但尚未授权专利：共 项，按重要性填写，总共不超过5项序 号专利或著作权名称申请国家申请号申请日期团队申请人排名12345其他重要业绩成果团队成员间专业结构、关联性和互补性情况三、团队核心人员基本情况（每人一表）姓 名性 别出生年月照 片国 籍身份证或护照号学 位职 称专业学科领域执业资格有无海外工作学习经历每年在洛工作时间是否已参加社保是 否来洛后在创业单位担任职务移动电话E-mail获得省部级以上（含省部级）人才荣誉称号情况荣誉称号当选年度授予单位入选其他省市引才计划支持情况入选年度计划名称计划级

5、别资助金额（万元）省级市级省级市级省级市级资助金额总计（万元）学习（从本科起）和工作经历起止时间学校或工作单位身份或职务取得学历（学位）和资质证书情况证 书 名 称发证机关/单位发证时间以往所从事工作的经历和业绩（应重点反映其创业或创新经历与业绩，限800字内）竞业禁止情况（和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议）四、拟在洛实施项目基本情况项目名称项目现处阶 段所属行业领 域项目执行期20 年 月至20 年 月项目简介及总体目标主要研究内 容 及技术指标主 要创 新 点对洛阳经济社会发展的作用和意义五、创办企业信息企业名称组织机构代码企业成立时间企业国税纳税识别号企业地税纳税管理码所在地区

6、所在园区企业地址注册资本实收资本验资报告出示日期法定代表人主营业务主营产品名称在职员工构成博士人数硕士人数本科人数大专及以下总计人数认缴注册资本明细情况出资形式团队出资（万元）其中带头人出资（万元）货币出资实物出资知识产权出资土地使用权出资其他出资认缴注册资本总额（万元）实收资本明细情况出资形式团队出资（万元）其中带头人出资（万元）货币出资实物出资知识产权出资土地使用权出资其他出资实收资本总额（万元）已认定为民营科技企业是 否已认定为高新技术企业是 否企业建立研发机构情况序号机构名称机构级别12六、诚信声明诚信声明兹保证提供的所有电子信息和纸质材料的内容均真实有效。因提供不真实、虚假的、伪造的信息资料而造成的一切后果由本人承担。申请人（带头人）： （核心成员）： 年 月 日七、相关单位意见 所在县（市）区推荐意见 （盖 章） 年 月 日资格初审意见市教育局（盖 章） 年 月 日市科技局（盖 章） 年 月 日资格初审意见市公安局（盖 章） 年 月 日市人社局（盖 章） 年 月 日评估意见 （盖 章） 年 月 日核准意见 年 月 日