五十住院患者医疗质量指标上海医院协会.docx

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五十住院患者医疗质量指标上海医院协会

医疗质量和安全监测指标

医院名称：

填报日期：

表8－表21是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。

本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。

一、住院患者医疗质量指标

（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用

表8住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用

总例数

平均住院日

平均费用

死亡例数

二周内再住院例数**

一月内再

住院例数

1.肺癌

2.结直肠癌

3.胃癌

4.乳腺癌

5.肝癌

6.食管癌

7.胰腺癌

8.膀胱癌

9.肾癌

10.宫颈癌

11.鼻咽癌

12.甲状腺癌

13.卵巢癌

14.子宫内膜癌

15.喉癌

16.前列腺癌

*这16种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

**两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

表9住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

总例数

死亡例数

术后非预期的重返

手术室再手术例数

平均住院日

平均费用

1.甲状腺癌联合根治术

2.喉癌联合根治术

3.肺叶切除术

4.食管部分切除、食管胃弓上吻合术；食管部分切除、食管胃弓下吻合术

5.胃远端切除术；胃近端切除术；全胃切除术

6.肝叶切除术；半肝切除术；肝段切除术；肝肿物不规则切除术（部分切除术）

7.左半结肠切除术；右半结肠切除术；直肠前切除术；腹会阴直肠切除术；腹腔镜结直肠癌根治术

8.惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）；胰体尾切除术

9.乳腺癌改良根治术；乳腺癌保留乳房术

10.肾癌根治术；肾肿瘤保留肾单位手术

11.前列腺癌根治术

12.根治性膀胱切除术

13.双侧输卵管-卵癌切除术

14.全子宫切除术

15.盆腔淋巴结清扫术

*这15种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

（三）麻醉指标

表10麻醉指标

指标

例数

1.麻醉总例数

2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数

3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数

4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数

5.麻醉非预期的相关事件例数

6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数

（四）住院患者安全类指标

表11住院患者安全类指标

并发症与安全事件

例数

发生率（%）*

1.住院患者压疮

2.医院内跌倒/坠床

3.择期手术后猝死

4.择期手术后伤口裂开

5.择期手术后肺栓塞或深静脉血栓

6.择期手术后出血或血肿

7.择期手术后骨折

8.择期手术后生理/代谢紊乱

9.择期手术后呼吸衰竭

10.择期手术后败血症

11.择期手术后肺部感染

12.择期手术后人工气道意外脱出

13.因用药错误导致患者死亡

14.输血/输液反应

15.手术过程中异物遗留

16.医源性气胸

17.医源性意外穿刺伤或撕裂伤

*在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。

二、单病种质量指标

（一）原发性肺癌ICD10：

C34

期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元

表12原发性肺癌的单病种质量指标统计表

环节

符合例数

不符合

例数

S－01.1实施肺癌TNM分期

S－01.2实施肺癌术前风险评估

S－02按照肺癌分期确定手术适应症、选择手术方案

S－03预防性抗生素选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》

S－04依据术后病理分期，制定术后规范化肺癌综合治疗方案

S－05肺癌术后并发症治疗及时合理

S－06围术期输血量≤400ml

S－07患者提供肺癌术前、术后、出院时健康教育

S－08切口甲级愈合

S－09无并发症者在住院21天内出院

S－10患者对服务满意

S－11对术后病人进行随访，有记录

（二）乳腺癌ICD10:

C50

期内总例数：

平均住院天数：

均次住院费用：

元

表13乳腺癌的单病种质量指标统计表

环节

符合例数

不符合

例数

S－01.1实施乳腺癌TNM分期

S－01.2实施乳腺癌术前风险评估

S－02按照乳腺癌分期确定手术适应症、选择手术方案

S－03预防性抗生素选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》

S－04依据术后病理分期，制定术后规范化乳腺癌综合治疗方案

S－05乳腺癌术后并发症治疗及时合理

S－06患者提供肺癌术前、术后、出院时健康教育

S－07切口甲级愈合

S－08无并发症者在住院21天内出院

S－9患者对服务满意

S－10对术后病人进行随访，有记录

（三）胃癌（ICD10:

C16）

期内总例数：

平均住院天数：

天均次住院费用：

元

表14胃癌的单病种质量指标统计表

环节

符合例数

不符合

例数

C16－01.1实施胃癌TNM分期

C16－01.2实施胃癌术前风险评估

C16－02按照胃癌分期确定手术适应症、选择手术方案

C16－03预防性抗生素选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》

C16－04依据术后病理分期，制定术后规范化胃癌综合治疗方案

C16－05胃癌术后并发症治疗及时合理

C16－06围术期输血量≤400ml

C16－07患者提供胃癌术前、术后、出院时健康教育

C16－08切口甲级愈合

C16－09无并发症者在住院21天内出院

C16－10患者对服务满意

C16－11对术后病人进行随访，有记录

（四）结直肠癌ICD10:

C18-C20

期内总例数：

平均住院天数：

均次住院费用：

元

表15结直肠癌的单病种质量指标统计表

环节

符合例数

不符合

例数

S－01.1实施结直肠癌TNM分期

S－01.2实施结直肠癌术前风险评估

S－02按照结直肠癌分期确定手术适应症、选择手术方案

S－03预防性抗生素选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》

S－04依据术后病理分期，制定术后规范化结直肠癌综合治疗方案

S－05结直肠癌术后并发症治疗及时合理

S－06围术期输血量≤400ml

S－07患者提供结直肠癌术前、术后、出院时健康教育

S－08切口甲级愈合

S－09无并发症者在住院21天内出院

S－10患者对服务满意

S－11对术后病人进行随访，有记录

（五）宫颈癌ICD10:

C53

期内总例数：

平均住院天数：

均次住院费用：

元

表16宫颈癌的单病种质量指标统计表

环节

符合例数

不符合

例数

S－01.1实施宫颈癌FIGO/TNM分期

S－01.2实施宫颈癌术前风险评估

S－02按照宫颈癌分期确定手术适应症、选择手术方案

S－03预防性抗生素选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》

S－04依据术后病理分期，制定术后规范化宫颈癌综合治疗方案

S－05宫颈癌术后并发症治疗及时合理

S－06围术期输血量≤400ml

S－07患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康教育

S－08切口甲级愈合

S－09无并发症者在住院21天内出院

S－10患者对服务满意

S－11对术后病人进行随访，有记录

（六）甲状腺癌ICD10:

C73

期内总例数：

平均住院天数：

均次住院费用：

元

表17的单病种质量指标统计表

环节

符合例数

不符合

例数

S－01.1实施甲状腺癌TNM分期

S－01.2实施甲状腺癌术前风险评估

S－02按照甲状腺癌分期确定手术适应症、选择手术方案

S－03预防性抗生素选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》

S－04依据术后病理分期，制定术后规范化胃癌综合治疗方案

S－05甲状腺癌术后并发症治疗及时合理

S－06围术期输血量≤200ml

S－07患者提供胃癌术前、术后、出院时健康教育

S－08切口甲级愈合

S－09无并发症者在住院21天内出院

S－10患者对服务满意

S－11对术后病人进行随访，有记录

三、急诊与重症医学（ICU）质量监测指标

（一）重症监护（ICU）指标

表18－1ICU监测指标统计表（2011年）

监测指标

ICU转出患者总人次数

重返ICU总人次数

1.1非预期的24小时重返ICU

1.2非预期的48小时重返ICU

表18－2ICU监测指标统计表（2011年）

使用呼吸机的总人天数

每天抬高病床头部2次

（≥30°）的人天数

2.使用呼吸机患者VAP的预防

表18－3ICU监测指标统计表（2011年）

单位时间内VAP发生例数

单位时间内使用呼吸机的总人天数

3.使用呼吸机患者VAP的发生率

表18－4ICU监测指标统计表（2011年）

使用中心静脉导管的总人天数

中心静脉导管相关的血行性感染发生例数

4.中心静脉导管相关性血行性感染

表18－5ICU监测指标统计表（2011年）

放置导尿管的总人天数

导尿管相关的泌尿系感染例数

5.导尿管相关的泌尿系感染

表18－6ICU监测指标统计表（2011年）

危重程度*

收治的同一危重程度患者的死亡数

收治的同一危重程度患者总数

6.重症病人死亡

危重

极危重

*危重程度：

按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHEII评分系统进行划分，15－25分为危重，25分以上为极危重。

表18－7ICU监测指标统计表（2011年）

危重程度*

收治的同一危重程度患者发生压疮患者数

收治的同一危重程度患者总数

7.压疮

危重

极危重

*危重程度：

按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHEII评分系统进行划分，15－25分为危重，25分以上为极危重。

表18－8重症患者坠床发生率

重症患者坠床

发生例数

重症患者住院

总人天数

8.重症患者坠床

表18－9重症患者各类导管管路滑脱（2011年）

发生各类导管管路滑脱总例数

使用各类导管管路的患者总人天数

9.各类导管管路滑脱

表18－10重症患者人工气道脱出（2011年）

重症病房发生人工气道脱出总例数

重症病房使用呼吸机的总人天数

10.人工气道脱出

（二）急诊质量监测指标

表19-1急诊质量管理指标统计表

监测指标

急诊高危病人

人数

平均停留时间（小时）

1.急诊高危病人在“绿色通道”平均停留时间

表19-2急诊质量管理指标统计表

急诊高危病人

人数

收入住院比例

2.急诊高危病人收入住院比例%

表19-3急诊质量管理指标统计表

急诊留观病人

总数

平均留住时间（小时）

3.急诊留观病人平均留住时间

*分子、分母和除外病例的具体定义请参见标准。

四、合理用药监测指标

表20合理使用抗菌药质量管理指标统计表*

监测指标

监测值

1.抗生素处方数/每百张门诊处方（%）

2.注射剂处方数/每百张门诊处方（%）

3.抗菌药占西药出库总金额比重（%）

4.可提供药敏试验种类占常用抗菌药物种类比例（%）

*分子、分母和除外病例的具体定义请参见标准。

五、医院感染监控指标

表21－1医院感染监控指标统计表

监测指标

全院使用呼吸机总人天数

呼吸机相关性肺炎例数

1.呼吸机相关肺炎感染发病率

表21－2医院感染监控指标统计表

监测指标

全院使用导尿管的总人天数

留置导尿管所致泌尿系感染例数

2.留置导尿管所致泌尿系感染发病率

表21－3医院感染监控指标统计表

全员使用中心静脉导管的总人天数

使用导管患者中血行感染人数

3.血管导管所致血行感染

表21－4医院感染指标统计表

指定风险指数手术部位感染发病人数

指定风险指数手术总人数

4.1NNIS0级手术部位感染发病率

a）浅层组织手术

b）深部组织手术

c）器官手术

d）腔隙内手术

4.2NNIS1级手术

a）浅层组织手术

b）深部组织手术

c）器官手术

d）腔隙内手术

4.3NNIS2级手术

a）浅层组织手术

b）深部组织手术

c）器官手术

d）腔隙内手术

4.4NNIS3级手术

a）浅层组织手术

b）深部组织手术

c）器官手术

d）腔隙内手术