设计备案登记表.docx
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设计备案登记表
0登记编号：
德阳市市外企业驻德分支机构登记申请表
（工程勘察、工程设计）
企业名称：
驻德分支机构名称：
登记类型：
驻德分支机构登记
业务类别：
□工程勘察□工程设计
填表日期:
年月日
登记申请书
本企业自愿进入德阳开展经营活动,现申请办理登记，并承诺如下：
一、遵守国家、地方的法律、法规和规章，遵守职业道德和行规、行约，履行合同，信守承诺，维护公平竞争的市场环境，接受项目所在地建设行政主管部门的监督管理和检查。
二、遵守国家、地方关于工程建设的各项规范、规定和要求，保证勘察、设计和施工图审查资料准确，拒绝弄虚作假，确保勘察设计的质量和安全。
三、本企业没有处于停止承接业务处罚状态，没有处于停产停业或破产的有效期限之内，并没有处于法律法规许可的正当行为受到限制的状态。
四、本企业此次申请提交的所有材料的内容、数据全部真实、准确。
本项目从业人员均为本企业员工，从业资格真实有效，近3年内无不良行为记录。
法定代表人（签名）：
个人印鉴：
（法人公章）
年月日
法定代表人授权委托书
本人（法定代表人姓名）系
（企业名称）的法定代表人，现委托（被授权委托人姓名）代表本人负责办理本企业驻德阳分支机构
（分支机构名称）登记的相关工作，由此引起的一切法律责任均由本企业承担。
法定代表人（签名）：
个人印鉴：
被授权委托人（签名）：
个人印鉴：
（法人公章）
年月日
企业基本情况
（一）
（法人公章）
企业名称
企业地址
联系电话
邮政编码
组织机构代码证号码
营业执照号码
资质证书号码
企业资质
主项:
增项:
驻德分支机构名称
驻德分支机构地址
营业执照号码
税务登记证号码
邮政编码
联系电话
驻德分支机构负责人
驻德分支机构技术负责人
姓名
（照片）
姓名
（照片）
职称
职称
职务
职务
身份证号码
身份证号码
移动电话
移动电话
备案人数
（人）
其中
管理人员
技术人员
作业工人
其他人员
企业用章印模
（二）
企业公章
合同专用章
出图专用章
其它
驻德分支机构从事工程勘察设计注册人员情况一览表（三）
序
号
姓名
年龄
从事
专业
注册专业及
等级
执业注册证书号（执业印章号）
是否离退休
身份证号码
备注
以上注册
人员的注册
印章印模
1.
2.
3.
4.
5.
6.
注:
1.本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册土木（岩土）工程师、注册造价师、其他勘察设计注册工程师的顺序填写。
驻德分支机构从事工程勘察技术骨干人员情况一览表（四）
序号
姓名
性
别
年龄
职称
学历
所学
专业
所在专业技术岗位
工程勘察工龄
身份证号码
备注
一
岩土工程
二
水文地质
三
工程测量
注：
1.工程设计资质的企业不需填写此表
驻德分支机构从事工程设计非注册人员（主导专业）情况一览表（五）
序号
姓名
性
别
年龄
职称
学历
所学
专业
所在专业技术岗位
工程设计工龄
身份证号码
备注
一
XX行业
（一）
XXXX工程
（二）
XXXX工程
（三）
XXXX工程
二
XX行业
注：
1.工程勘察资质的企业不需填写此表
驻德分支机构从事工程设计非注册人员（非主导专业）情况一览表（六）
序号
姓名
性
别
年龄
职称
学历
所学
专业
所在专业技术岗位
工程设计工龄
身份证号码
备注
一
XX行业
（一）
XXXX工程
（二）
XXXX工程
（三）
XXXX工程
二
XX行业
注：
1.工程勘察资质的企业不需填写此表
企业业绩（七）
序号
工程勘察专业或工程设计类型
工程勘察、工程设计项目名称
项目规模复杂程度
项目技术
指标
工作始末时间
建成时间
备注
一
XX行业工程设计
二
XX行业工程设计
三
XX行业工程设计
五
工程勘察
岩土工程
水文地质
工程测量
注：
1、申请登记企业，需提供已完成的两项以上工程业绩证明。
2、本表中企业工程设计业绩需提供业绩证明，包括：
工程设计合同主要页的复印件；建设单位（业主）出具的工程竣工、移交、试运行证明文件，或工程竣工验收文件的复印件。
技术装备概况（八）
序号
技术装备名称
型号规格
数量
主要性能
备注
企业简历（九）
企业名称变化：
企业资质变化：
登记意见（十）
企业法定代表人承诺书
本人郑重承诺：
本企业此次填报的《德阳市外来企业驻德分支机构登记申请表》及附件材料的情况是真实的，表中所填的驻
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