脑出血急性期临床路径.docx

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脑出血急性期临床路径

脑出血急性期临床路径表

患者姓名：

患者年龄：

住院号：

病房床号：

入院时间：

出院时间：

纳入路径时刻：

实际住院天数：

主管医师：

主管护士：

脑出血临床路径

（1）

适用对象：

第一诊断：

脑出血（无手术指征者）

姓名：

___________性别：

_______年龄：

_______住院号：

_________门诊号：

_________

住院日期：

_______年___月___日出院日期：

_______年___月___日标准住院日：

_____天

项目

入院第1天（□急诊□门诊）

诊疗工作

□询问病史与体格检查□制定诊疗计划□完成首次病程记录□完成大病历

目标

初步诊断、评估病情、选择治疗方案

辅助检查

□血常规□急诊生化□血凝五项□头颅CT□快速血糖

□血脂项目□心电图□生化

入院评估

1、全身情况评估：

2、√神经功能缺损程度评分（分）√意识障碍GS评分（分）□书面病重（或病危）通知

入院

诊断

西医诊断：

□脑梗塞□合并高血压病□合并糖尿病（□Ⅰ型□Ⅱ型）□合并冠心病□合并肾功能不全□合并高脂血症□其它

中医诊断：

□中风——□中经络　　口中脏腑

辨证分型：

中经络：

□肝阳上亢□风痰阻络□肾虚血瘀□阴虚风动□气虚血瘀　□痰热腑实

中脏腑：

闭证：

□风火闭窍□痰火闭窍

　　　　　脱证：

□元气衰败

治疗

中医

治疗

中药：

辨证使用中药汤剂

□中风1号□眩晕1号□星蒌承气汤　　□补阳还五汤□镇肝熄风汤□安宫牛黄丸□参附汤□其他

中成药：

静脉用药

□醒脑静注射液20mlqd口生脉针20mlqd□参附针50mlqd

特色治疗

□开天门□自体血紫外线照射充氧回输治疗□中药熏蒸及外洗

西医

治疗

1、一般处理：

□吸氧□保持呼吸道通畅□卧床休息，避免情绪激动□心电监测

2、降颅压治疗：

口甘露醇注射液口速尿针口甘油果糖注射液

3、降压治疗：

口硝苯地平控释片口苯磺酸氨氯地平片口替米沙坦片口贝那普利片口硝酸甘油针

4、脑保护治疗：

口脑蛋白水解物针2支口尼莫地平片

5、并发症的防治：

口奥美拉唑针口复方氨基酸口水溶性维生素口氯化钾针

合并症处理

饮食

□流质饮食□低盐饮食□低脂饮食□糖尿病饮食□鼻饲饮食

护理

□一级护理□二级护理□基础护理□口腔护理□防压疮护理□防跌倒□其它

监测

□神志口瞳孔□SaO2□BP口呼吸□心率□出入量

活动

□卧床休息□室内活动□户外活动

教育

√饮食调护√氧疗√排痰√心理护理

病情告知

□告知签字

备注

执行人（医师）签名：

执行人（护士）签名：

脑出血临床路径

（2）

填表日期：

_______年___月___日住院号：

______________

住院第二、三天

目标

明确诊断、评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案

诊疗工作

□上级医师查房□确定诊断□完成上级医师查房记录

辅助检查

□头颅CT□血生化及血常规□经颅多普勒□颈动脉彩超

病情评估

√神经功能缺损程度评分（分）√意识障碍GS评分（分）

增加诊断

西医诊断：

中医诊断：

辨证分型：

治

疗

中医

中药：

辨证使用中药汤剂（□急则治标□标本兼治□补虚固本）

□中风1号□眩晕1号□星蒌承气汤　　□补阳还五汤□镇肝熄风汤□安宫牛黄丸□参附汤□其他

中成药：

静脉用药

□醒脑静注射液20mlqd口生脉针20mlqd□参附针50mlqd

特色治疗

□自体血紫外线照射充氧回输治疗□开天门□中药熏蒸及外洗

西医

1、一般处理：

□吸氧□保持呼吸道通畅□卧床休息，避免情绪激动□心电监测

2、降颅压治疗：

口甘露醇注射液口速尿针口甘油果糖注射液

3、降压治疗：

口硝苯地平控释片口苯磺酸氨氯地平片口替米沙坦片口贝那普利片口硝酸甘油针

4、脑保护治疗：

口脑蛋白水解物针2支口尼莫地平片

5、并发症的防治：

口奥美拉唑针口复方氨基酸口水溶性维生素口氯化钾针

合并症及处理措施

饮食

□普食□流质饮食□低盐饮食□低脂饮食□糖尿病饮食□鼻饲饮食

活动

□卧床休息□室内活动□户外活动

护理工作

护理级别：

□一级护理□二级护理

□其它:

□随时观察患者情况□保持肢体功能位置□指导功能锻炼

□训练床上大小便、协助一切生活所需

健康教育

健康宣教、饮食调理

病情变异

□无

□有原因：

知情告知

□住院告知签字

执行医师签名：

_______________执行护士：

_________________

脑梗塞临床路径表（3）

填表日期：

_______年___月___日住院号：

______________

住院第4、5天

目标

明确诊断、评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案

诊疗工作

□上级医师查房□确定诊断□完成上级医师查房记录

辅助检查

病情评估

√神经功能缺损程度评分（分）√意识障碍GS评分（分）

增加诊断

西医诊断：

中医诊断：

辨证分型：

治

疗

中医

中药：

辨证使用中药汤剂（□急则治标□标本兼治□补虚固本）

□中风1号□眩晕1号□星蒌承气汤　　□补阳还五汤□镇肝熄风汤

中成药：

静脉用药

醒脑静注射液20mlqd口生脉针20mlqd□参附针50mlqd

特色治疗

□自体血紫外线照射充氧回输治疗□开天门□中药熏蒸及外洗

西医

1、一般处理：

□吸氧□保持呼吸道通畅□卧床休息，避免情绪激动□心电监测

2、降颅压治疗：

口甘露醇注射液口速尿针口甘油果糖注射液

3、降压治疗：

口硝苯地平控释片口苯磺酸氨氯地平片口替米沙坦片口贝那普利片口硝酸甘油针口硝普钠针

4、脑保护治疗：

口脑蛋白水解物针2支口尼莫地平片

5、并发症的防治：

口奥美拉唑针口法莫替丁氯化钠注射液口复方氨基酸口水溶性维生素口氯化钾针

合并症及处理措施

饮食

□流质饮食□低盐饮食□低脂饮食□糖尿病饮食□鼻饲饮食

活动

□卧床休息□室内活动□户外活动

护理工作

护理级别：

□一级护理□二级护理□其它:

□随时观察患者情况□语言功能锻炼

□指导功能锻炼□吞咽进食护理

健康教育

健康宣教、饮食调理、指导床上功能锻炼

病情变异

□无

□有原因：

知情告知

□住院告知签字

执行医师签名：

_______________执行护士：

_________________

脑出血临床路径表（4）

填表日期：

_______年___月___日住院号：

______________

住院第6－9天

目标

评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案、尽早进行康复治疗

诊疗工作

□上级医师查房□完成上级医师查房记录□指导患肢功能锻炼

辅助检查

复查头颅CT、凝血四项，必要的化验、检查项目进行复查、心电图

病情评估

√神经功能缺损程度评分（分）√意识障碍GS评分（分）

增加诊断

西医诊断：

中医诊断：

辨证分型：

治

疗

中医

中药：

辨证使用中药汤剂（□急则治标□标本兼治□补虚固本）

□中风1号□眩晕1号□星蒌承气汤　　□补阳还五汤□镇肝熄风汤

中成药：

静脉用药

醒脑静注射液20mlqd口生脉针20mlqd□参附针50mlqd

特色治疗

□自体血紫外线照射充氧回输治疗□开天门□中药熏蒸及外洗□针灸治疗

西医

1、一般处理：

□吸氧□保持呼吸道通畅□卧床休息，避免情绪激动□心电监测

2、降颅压治疗：

口甘露醇注射液口速尿针口甘油果糖注射液

3、降压治疗：

口硝苯地平控释片口苯磺酸氨氯地平片口替米沙坦片口贝那普利片口硝酸甘油针

4、脑保护治疗：

口脑蛋白水解物针2支口尼莫地平片

5、并发症的防治：

口奥美拉唑针口复方氨基酸口水溶性维生素口氯化钾针

合并症及处理措施

饮食

□流质饮食□低盐饮食□低脂饮食□糖尿病饮食□鼻饲饮食

活动

□卧床休息□床上功能锻炼

护理工作

护理级别：

□一级护理□二级护理□其它:

□随时观察患者情况□心理与生活护理□指导功能锻炼

□排痰护理（有效咳嗽、排痰技巧、定时扣背。

呼吸操）

会诊

必要时请康复科或相关科室会诊

健康教育

健康宣教、饮食调理、指导功能锻炼

病情变异

□无

□有原因：

知情告知

□医患沟通备忘录

执行医师签名：

_______________执行护士：

_________________

脑出血临床路径表（5）

填表日期：

_______年___月___日住院号：

______________

住院第10－15天

目标

评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案、尽早进行康复治疗

诊疗工作

□上级医师查房□完成上级医师查房记录□指导患肢功能锻炼

辅助检查

复查头颅CT、凝血四项，必要的化验、检查项目进行复查、心电图

病情评估

√神经功能缺损程度评分（分）√意识障碍GS评分（分）

增加诊断

西医诊断：

中医诊断：

辨证分型：

治

疗

中医

中药：

辨证使用中药汤剂（□急则治标□标本兼治□补虚固本）

□中风1号□眩晕1号□星蒌承气汤　　□补阳还五汤□镇肝熄风汤

中成药：

静脉用药

醒脑静注射液20mlqd口生脉针20mlqd□参附针50mlqd

特色治疗

□自体血紫外线照射充氧回输治疗□开天门□中药熏蒸及外洗□针灸治疗

西医

1、一般处理：

□吸氧□保持呼吸道通畅□卧床休息，避免情绪激动□心电监测

2、降颅压治疗：

口甘露醇注射液口速尿针口甘油果糖注射液

3、降压治疗：

口硝苯地平控释片口苯磺酸氨氯地平片口替米沙坦片口贝那普利片口硝酸甘油针

4、脑保护治疗：

口脑蛋白水解物针2支口尼莫地平片

5、并发症的防治：

口奥美拉唑针口复方氨基酸口水溶性维生素针口氯化钾针

合并症及处理措施

饮食

□流质饮食□低盐饮食□低脂饮食□糖尿病饮食□鼻饲饮食

活动

□卧床休息□床旁功能锻炼□户外活动加强功能锻炼□室内活动加强功能锻炼

护理工作

护理级别：

□一级护理□二级护理□其它:

□随时观察患者情况□心理与生活护理□指导功能锻炼

□排痰护理（有效咳嗽、排痰技巧、定时扣背。

呼吸操）

会诊

必要时请康复科或相关科室会诊

健康教育

健康宣教、饮食调理、指导功能锻炼

病情变异

□无

□有原因：

知情告知

□医患沟通备忘录

执行医师签名：

_______________执行护士：

_________________

脑出血临床路径表（6）

填表日期：

_______年___月___日住院号：

______________

住院第16－25天

目标

评估治疗效果、必要时根据