普通病房医院感染管理工作手册.docx
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普通病房医院感染管理工作手册
一、《医院感染管理工作手册》使用说明…………………………………3
二、医院感染管理小组成员名单……………………………………………4
三、医院感染管理小组职责…………………………………………………4
四、医院感染管理监控医师职责……………………………………………5
五、医院感染管理监控护士职责……………………………………………5
六、医务人员医院感染管理工作职责………………………………………6
七、本科室医院感染重点环节、重点人群、高危因素及控制措施………7
八、医院感染管理办公室年度监测计划……………………………………8
九、环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划…………………………………9
十、医院感染管理办公室年度培训计划……………………………………10
十一、科室医院感染管理考核标准…………………………………………11
十二、科室医院感染管理工作目标及计划…………………………………13
十三、科室医院感染知识培训计划……………………………………14
十四、第一季度医院感染管理小组活动记录………………………………15
十五、一月份工作记录………………………………………………………16
十六、二月份工作记录………………………………………………………21
十七、三月份工作记录………………………………………………………26
十八、第一季度科室感染培训考核结果及分析………………………………
十九、第一季度医院感染管理总结分析……………………………………31
二十、第二季度医院感染管理小组活动记录………………………………32
二十一、四月份工作记录……………………………………………………33
二十二、五月份工作记录……………………………………………………38
二十三、六月份工作记录……………………………………………………43
二十四、第二季度科室感染培训考核结果及分析……………………………
二十五、第二季度医院感染管理总结分析…………………………………48
二十六、第三季度医院感染管理小组活动记录……………………………49
二十七、七月份工作记录……………………………………………………50
二十八、八月份工作记录……………………………………………………55
二十九、九月份工作记录……………………………………………………60
三十、第三季度科室感染培训考核结果及分析………………………………
三十一、第三季度医院感染管理总结分析…………………………………65
三十二、第四季度医院感染管理小组活动记录……………………………66
三十三、十月份工作记录……………………………………………………67
三十四、十一月份工作记录…………………………………………………72
三十五、十二月份工作记录…………………………………………………77
三十六、第四季度科室感染培训考核结果及分析……………………………
三十七、第四季度医院感染管理总结分析…………………………………82
三十八、科室环境卫生学监测结果…………………………………………83
三十九、科室抗生素使用、标本送检登记表………………………………87
四十、科室感染病例登记表………………………………………………88
四十一、科室多重耐药菌登记表……………………………………………92
四十二、科室职业暴露登记表………………………………………………96
四十三、科室医院感染管理小组年度工作总结……………………………97
《医院感染管理手册》使用说明
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《郓城诚信医院医院感染管理手册》。
要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是：
临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。
要求各科室做到：
1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须及时如实填写，字迹清楚，书面清洁，内容客观，写自己所做的，做自己所写的。
2、本手册应由科室医院感染管理小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。
3、感染办工作人员将定期对科室医院感染管理质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于自查存在的问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
4、科室组织的相关学习，应有讲义。
5、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
6、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
7、本手册按年度编印，每年一册。
每科室一册，每年初更换新册，同时将旧册妥善保管备查。
2017年科室医院感染管理小组成员名单及职责
姓名
性别
毕业院校学历
专业
职务
职称
参加工
作时间
职责
备注
医院感染管理小组职责
一、在医院感染管理办公室指导下，负责制定本科室医院感染监测控制计划，并组织实施。
二、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，总结分析医院感染的的危险因素，并针对医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。
三、按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监控制度，发现医院感染散发病例24小时内登记报告：
对暴发、流行病例应立即报告。
分析感染源、感染途径，采取有效的处理控制措施，积极救治患者。
四、按照要求对疑似或者确诊医院感染病例留取检验标本进行细菌学检查和药敏试验。
五、监督本科室抗菌药物的使用情况。
六、组织和参加有关医院感染的培训学习。
七、严格监督执行无菌技术操作，切实做好对陪住、探视及保洁人员的医院感染知识宣教与管理工作。
八、开展与本科室有关的医院感染目标性检测，及时总结分析，提出改进措施并进行效果追踪，降低科室医院感染发病率。
医院感染监控医师职责
一、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科室医院感染工作计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测、针对病因采取有效控制措施，降低医院感染发病率。
二、监督和检查本病区医师无菌技术操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。
三、对疑似和确诊医院感染患者及时上报，督促主管医师及时送检标本进行细菌培养和药敏试验。
四、发生医院感染暴发和流行趋势时，应立即通知科主任、医务部和医院感染管理办公室，积极协助专职人员进行流行病学调查，采取有效措施救治患者，控制医院感染发展和蔓延。
五、完成医院感染监测资料的收集、汇总分析，做好资料登记、存档工作，必要时上报医院感染管理办公室。
六、在科主任的领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。
医院感染监控护士职责
一、在护士长及医院感染管理专职人员的指导下，监督、检查本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、医疗废物处置等实施情况。
二、在日常护理工作中，发现病人有医院感染征象，应及时通报主管医师，正确采集标本进行细菌学检查和药敏试验。
三、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、多重耐药菌病人消毒隔离管理情况。
四、做好高危病人的保护性隔离工作。
五、监督检查病房消毒药械配置和使用、一次性医疗用品的使用和管理情况。
六、负责对本科室病人有关医院感染知识的宣教，做好保洁员、配膳员、陪探视人员的卫生学管理与日常宣教工作。
七、学习、掌握医院感染管理知识，并组织科内护理人员进行医院感染培训、考核。
医务人员医院感染管理工作职责
一、掌握医院感染管理知识，落实医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时做病原学检查及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，及时向科主任、护士长汇报，并上报医院感染病例。
四、积极参加医院和科室组织的医院感染管理知识培训。
五、配合医院感染管理办公室进行各种医院感染的常规监测和调查。
六、熟练掌握并严格执行无菌技术操作规范和手卫生规范，正确处置医疗废物，防止医院感染及意外事件发生。
七、对病人做好医院感染预防知识宣教。
本科室医院感染
重点环节、重点人群、高危因素及控制措施
目标评估
存在风险
危险因素
控制措施
重点环节（感染源、感染途径、易感人群）
重点人群（年龄、疾病、治疗）
高危因素（微生物、病人易感性、环境因素、细菌耐药性）
2017年医院感染监测计划
监测内容
监测方法
监测对象
监测时间
监测人员
现患率调查
查看病例，床头询问
某时间段住院病人
8月份
临时抽调人员及专职人员
外科手术部位感染监测
医院感染病例报告卡、查看病例
外科手术病人（清洁手术）
每天
各科监控医生
病原体、细菌耐药菌监测
检验科实验报告
感染病人
每天
微生物室工作人员
医院感染病例监测
科室报告、查看病历、检验科细菌培养结果
住院病人
每天
质控医生、感染办专职人员
消毒灭菌效果工艺监测
温度、压力等记录
无菌物品
每锅次
供应室操作人员
消毒灭菌效果化学监测
指示卡、指示标签
无菌物品
每锅次、每包`
供应室操作人员、使用人员
消毒灭菌效果生物监测
细菌培养
植入物、无菌物品
每周、实时监测
供应室操作人员
环境卫生学
细菌培养
医院各类环境
每月或每季度
微生物室、科室院感小组成员
使用中的消毒液
细菌培养
各科
每月或每季度
微生物室、科室院感小组成员
使用中的灭菌剂
细菌培养
重点科室
每月
微生物室、科室院感小组成员
紫外线灯使用强度监测
紫外线强度化学指示卡
所有使用中的紫外线灯
每半年
感染办专职人员、科室院感小组成员
目标性监测
收集报告卡
ICU、手术科室
随时下科室查看病例
质控医生、感染办专职人员
临床抗生素使用监测
查阅在院，出院病人病例
住院病人
每月抽查
医务科、药剂科、感染办
血液透析室的透析液和反渗水
细菌培养
所有透析机
每月监测一次（一年内所有透析机监测一次）
血透室院感专职人员微生物室、感染办专职人员
环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划
监测科室
检测项目
检测频率
手术室
手术间空气、医务人员手
每月一次
物体表面
无菌物品抽检
产房
空气、医务人员手
每季一次
物体表面、使用中消毒剂
每月一次
妇产科
母婴室与治疗室空气、医务人员手
每季一次
物体表面、使用中消毒剂
每月一次
血库
储血室空气、医务人员手
每季一次
物体表面
每季一次
重症医学科
空气、医务人员手
每季一次
物体表面、使用中消毒剂
每月一次
供应室
空气、医务人员手
每季一次
物体表面
每月一次
压力蒸汽灭菌器的生物监测
每周一次
过氧化氢等离子灭菌器
每天一次
无菌物品抽检
每月一次
急诊室
空气、医务人员手
每季一次
物体表面、使用中消毒剂
每月一次
口腔科门诊
诊室空气、医务人员手
每季一次
诊疗台物体表面、使用中消毒剂、手机内腔水
每月一次
妇科门诊
检查室空气、医务人员手
每季一次
物体表面、使用中消毒剂
血液透析室
空气、医务人员手
每月一次
物体表面、使用中消毒剂
透析用水、A液、B液、出口液、入口液
内镜室
空气、医务人员手
每季一次
物体表面、使用中消毒剂
每月一次
消毒内镜
每季一次
检验科
空气、医务人员手
每季一次
物体表面
每季一次
压力蒸汽灭菌器的生物监测
每周一次
临床科室
空气、医务人员手
每季一次
物体表面、使用中消毒剂
2017年医院感染管理培训计划
培训内容
培训时间
培训形式
考核方式
培训人员
主讲人
微生物标本的采集
1月
集中+自学
文字考核
全体医护人员
赵庆博
外科手术部位感染预防与控制
2月
集中+自学
文字考核
实地查看
手术科室医护人员
卜祥惠
医务人员职业暴露的预防与处理
3月
集中+自学
实地查看
文字考核
全体医护人员
高春丽
传染病及预检分诊知识培训
4月
集中+自学
文字考核
全体医护人员
高春丽
多重耐药菌医院感染监测与控制
5月
集中+自学
现场提问
实地查看
文字考核
全体医护人员
王江涛
手卫生规范培训
6月
集中+自学
实地查看
文字考核
全体医护人员
高春丽
保洁人员的培训
7月
集中+自学
现场提问
实地查看
全体保洁人员
高春丽
医院感染诊断标准
8月
集中+自学
实地查看
文字考核
全体医疗人员
王江涛
医疗废物管理
9月
集中+自学
实地查看
文字考核
全体医护人员
高春丽
安全注射
10月
集中+自学
实地查看
文字考核
现场提问
全体医护人员
高春丽
消毒隔离技术培训
11月
集中+自学
实地查看
文字考核
全体医生
高春丽
医院感染暴发与感染监测
12月
集中+自学
实地查看
现场提问
全体医护人员
高春丽
1、保洁人员由所在科室的护士长负责培训。
2、培训计划所列内容在培训前两天通知。
3、临时需要培训的内容临时再通知。
4、特殊科室院感知识自行安排时间培训，院感办根据科室培训计划下科室进行现场考核。
（如：
口腔、供应室、血透室、手术室、内镜室、ICU）
普通病房医院感染管理考核标准
项目
标准
检查方法
评分标准
组织
管理（10分）
1.科室建立健全医院感染管理规章制度、流程和监控小组。
2、根据“医院感染管理质量工作手册”内容进行科室院感管理。
3、本科室每月组织感染知识培训一次有记录、签名。
参加人员≥90%，院感知识知晓率100%。
4、每季度召开监控小组会议一次，有记录。
1、现场查看资料
2、提问医院感染控制基本知识。
一项不符合要求扣1分
环境
管理（10分）
1、病室、治疗室等布局合理，清洁区、污染区划分明确，标志清楚。
2、配备流动水洗手设施，治疗室、换药室水龙头开关为非手触式；速干手消毒剂、洗手皂液和干手纸巾配备齐全。
3、各种仪器设备保持清洁，污染时及时消毒；保持环境整洁。
4、定期开窗通风，保持空气清新。
出院患者床单位进行终末消毒符合要求。
并有记录。
现场查看环境、布局、手卫生设施、管理记录。
一项不符合要求扣1分
标准
预防（10分）
1、工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、必要时穿隔离衣等）
2、严格执行手卫生。
手卫生知晓率100%，正确率≥90%，依从性逐渐提高。
3、发生职业暴露者及时按要求处理和报告，科室做好登记。
观察2-3名医护人员标准预防措施执行情况。
每发现1人次违规操作扣1分
消毒
隔离（30分）
1、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。
2、感染病人与非感染病人分开放置；多重耐药患者及时采取相应的隔离措施。
3、确诊或拟诊传染病人在转院之前应根据传播途径采取相应的隔离措施。
4、诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。
5、接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒，熟知消毒方法。
6、各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用。
7、消毒剂按说明使用，注明开瓶日期，在有效期内（开瓶后小瓶装消毒液1周、大瓶装消毒液1月）使用。
现场查看消毒隔离执行的情况。
1．每发现一次违规操作扣1分。
2．回答问题不完善2人次扣1分。
感染病例监测
抗生素合理使用（20分）
1、发现医院感染病例，应24小时内由医生上报感染办，并及时做好科室登记。
多重耐药菌感染患者按要求报告、隔离、监测。
2、医院感染暴发（短期内出现3例），应立即报告院感办，并及时组织调查和采取防控措施并做好调查登记。
医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率100%。
3、医院感染率≤8%，医院感染漏报率≤20%，Ⅰ类切口感染率≤1.5%。
4、抗生素使用合理，微生物送检等相关指标符合要求。
（1.特殊使用级抗菌药物微生物送检率≥60%。
2.限制使用级抗菌药物微生物送检率≥40%）。
1、查看运行病历。
2、查看医院感染病例报告、登记。
1.每发现1例漏报扣5分，迟报扣2分，超指标全扣。
卫生学监测（10分）
1、使用中消毒剂监测生物监测：
灭菌剂每月一次、消毒剂每季一次；化学监测：
含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次。
2、紫外线灯监测：
使用、擦拭记录规范，强度监测（半年一次）有记录。
查看各项监测记录。
1项监测不符合要求扣1分。
医疗废物管理（10分）
1、医疗废物按规定分类放置，密闭保存运送。
2、包装物与容器符合规定要求。
3、标签填写齐全，贴于封口处。
4、交接登记内容完善、资料齐全。
现场查看。
一项不符合要求扣1分
2017年科室医院感染年度工作目标及计划
一、科室院感组织管理：
二、科室培训：
三、科室医院感染率及目标监测指标：
四、医护人员手卫生准确率、依从性：
五、消毒隔离及无菌操作规程：
六、医院感染病例监测：
七、环境卫生学监测：
八、职业防护：
九、多重耐药菌防控及微生物送检：
十、医疗废物管理：
十一、其他院感工作计划：
2017年科室医院感染管理小组年度培训计划
月份
培训内容
主讲人（医或护）
一月
二月
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
十一月
十二月
第一季度科室医院感染管理小组活动会议记录
时间：
地点：
主持人：
记录人
参会人（签名）：
.
会议主题：
会议内容：
.
1月份科室医院感染培训记录
培训日期：
地点：
内容：
主讲人：
参加者签名：
培训内容：
医院感染质量考核自查记录表（1月份）
自查人员：
统计内容
考核内容
项目
项目
存在问题记录
整改措施
出院病人总数：
组织管理
发生医院感染人数：
环境管理
科室感染率（%）：
标准预防
干手纸用量（包）：
消毒隔离
手消毒液用量（瓶）：
感染病例监测
床日消毒液消耗量：
ml/床日
卫生学监测
医疗废物管理
效果评价及改进分析：
医院感染管理质量督导反馈表粘贴处（1月份）
2月份科室医院感染培训记录
培训日期：
地点：
内容：
主讲人：
参加者签名：
培训内容：
医院感染质量考核自查记录表（2月份）
自查人员：
统计内容
考核内容
项目
项目
存在问题记录
整改措施
出院病人总数：
组织管理
发生医院感染人数：
环境管理
科室感染率（%）：
标准预防
干手纸用量（包）：
消毒隔离
手消毒液用量（瓶）：
感染病例监测
床日消毒液消耗量：
ml/床日
卫生学监测
医疗废物管理
效果评价及改进分析：
医院感染管理质量督导反馈表粘贴处（2月份）
3月份科室医院感染培训记录
培训日期：
地点：
内容：
主讲人：
参加者签名：
培训内容：
医院感染质量考核自查记录表（3月份）
自查人员：
统计内容
考核内容
项目
项目
存在问题记录
整改措施
出院病人总数：
组织管理
发生医院感染人数：
环境管理
科室感染率（%）：
标准预防
干手纸用量（包）：
消毒隔离
手消毒液用量（瓶）：
感染病例监测
床日消毒液消耗量：
ml/床日
卫生学监测
医疗废物管理
效果评价及改进分析：
医院感染管理质量督导反馈表粘贴处（3月份）
科室感染培训考核结果及分析（第一季度）
考试时间
考试内容
考
试
成
绩
效
果
评
价
第一季度医院感染管理质量总结分析
第二季度科室医院感染管理小组活动会议记录
时间：
地点：
主持人：
记录人
参会人（签名）：
.
会议主题：
会议内容：
4月份科室医院感染培训记录
培训日期：
地点：
内容：
主讲人：
参加者签名：
培训内容：
升级会员 