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稿件fab
篇一：
白血病见习课讲稿
广西医科大第四附院柳州市工人医院见习课讲稿
白血病见习覃春捷
★内容：
急慢性白血病★地点：
血液科病区
★学时：
4学时（3小时）★目的和要求
1.掌握：
白血病临床表现、实验室改变及诊断依据。
2.熟悉：
白血病治疗原则及方法。
3.了解：
白血病发病机制及治疗、预后。
★本课重点、难点、疑点
重点：
1、白血病临床表现、实验室改变及诊断依据。
2、白血病治疗原则及方法。
难点：
1、白血病实验室改变及诊断依据。
2、白血病治疗原则及方法。
疑点：
白血病临床表现、实验室改变及诊断依据。
★见习前相应的理论复习或预习
白血病（Leukemia）
广西医科大第四附院柳州市工人医院见习课讲稿
一、概述：
（一）定义：
造血组织的恶性疾病。
其特点是骨髓及其他造血组织中有大量白血病细胞无限制地增生，并进入外周血液，而正常血细胞的制造被明显抑制。
根据白血病细胞不成熟的程度和白血病的自然病程，分为急性和慢性两大类。
（二）该病居年轻人恶性疾病中的首位，病因至今仍不完全清楚，病毒可能是主要的致病因子，但还有许多因素如放射、化学毒物（苯等）或药物、遗传素质等可能是致病的辅因子。
（三）白血病可以扩散到淋巴结、脾、肝、中枢神经系统和其它器官。
二、分类：
（一）根据白血病细胞的成熟程度及自然病程，可分为：
1、急性白血病：
发病急，骨髓和外周血中主要是原始细胞及早期幼稚细胞，若不治疗病人常于半年内死亡。
2、慢性白血病：
起病缓慢，早期多无症状，常在看其他疾病验血时无意中发现，多为成熟幼稚细胞及成熟细胞，自然病程大于12月。
区分急慢性白血病主要是据骨髓中白血病细胞分化成熟程度。
（二）根据主要受累细胞系列：
ALL、AML、CLL、CML。
三、发病情况：
1、AML＞ALL＞CML＞CLL
2、成人以急性髓细胞白血病多见，儿童以急淋多见。
慢性粒细胞白血病随年龄增长渐增多，慢淋50岁以后明显增多。
急性白血病（acuteleukemia）
一。
、FAB分类：
（一）、急性非淋巴细胞白血病（ANLL）
?
M0:
急性髓细胞白血病微分化型?
M1:
急性粒细胞白血病未分化型?
M2:
急性粒细胞白血病部分分化型?
M3：
急性早粒细胞白血病?
M4：
急性粒-单核细胞白血病?
M5：
急性单核细胞白血病?
M6：
急性红白血病
?
M7：
急性巨核细胞白血病
（二）急性淋巴细胞白血病：
?
L1：
细胞体积小，儿童多见，预后较好；?
L2：
大细胞为主，大小不等，?
L3：
大细胞为主，有空泡
（三）MICM分型：
形态学（morphology）、免疫学（immunology）、细胞遗传学（cytogennetics）、分子生物学（molecularbiology）结合分型。
二、临床表现
?
贫血：
进行性加重。
?
出血：
皮肤粘膜、牙龈出血为主。
M3易合并DIC，出血广泛、严重。
出血原因：
白血病细胞浸润血管、血小板减少、凝血异常。
常为致死原因。
?
感染：
发热常见，口腔、牙龈、咽峡常见，其次肺部、肛周。
G阴性菌。
常为致死原因。
?
浸润:
肝、脾、淋巴结、骨关节、脑膜、中枢神经系统，眼部、睾丸。
广西医科大第四附院柳州市工人医院见习课讲稿三、实验室检查：
（一）血象：
大多数WBC增多，也可正常或减少。
大于100×10^9/l称高细胞白血病。
大多数PLT减少，也可正常。
不同程度贫血，中重度多见。
外周血有幼稚细胞。
（二）骨髓像：
主要依据和必须检查。
1、多为增生明显活跃，有核细胞明显增多。
10%低增生性白血病。
2、正常幼红细胞和巨核细胞减少。
但M6红细胞增生、M7巨核细胞增生。
3、白血病性原始幼稚细胞或早幼粒细胞占有核细胞30%以上。
4、Auer小体存在予粒系，不存在予淋巴系，有助鉴别。
（三）细胞化学：
鉴别类型用
过氧化物酶POX糖原PAS反应非特异性酯酶
中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）
急性淋巴细胞白血病阴性阳性阴性增加
急非淋阳性阴或阳阴或阳减少或阴性
急单
阴或阳阴或阳阳性正常或增加
（四）生化改变：
尿酸增高，脱氢酶升高。
四、诊断
（一）诊断依据：
1、临床表现；2、血象和骨髓像特点；3、细胞化学、免疫性、染色体、基因，进一步明确诊断和分型。
（二）鉴别诊断（骨髓中原始细胞数量）：
1、骨髓增生异常综合症（MDS）：
两系以上病态造血，原始细胞小于30%。
2、某些感染所致白细胞异常（类白血病反应）：
病程短，自愈倾向。
3、巨幼贫：
原始细胞不多。
4、急性粒细胞缺乏恢复期：
有明确病因，外周血小板正常，短期内病情恢复正常。
五、治疗：
支持治疗、化学治疗、骨髓移植。
化学治疗：
是治疗急性白血病的主要措施
原则：
1）多种药物联合化疗；2）诱导缓解：
最大耐受量的化疗；3）强化个体治疗；4）巩固强化治疗：
轮换、交替使用不同的化疗方案；5）防治中枢神经系统白血病。
1、急淋白血病
?
最基本化疗方案:
VP方案连用4周?
效果不佳或成人:
VP方案+其它药物
如:
VAP、VDP、VDCP
?
争取≤四周达到完全缓解
?
缓解后治疗（巩固、强化、维持治疗2-3年）。
目的是彻底清除体内残存的白血病细胞，防止复发
2、急性非淋巴细胞白血病
诱导缓解DA、HA、HOAP5-7天为一疗程，争取≤2个疗程达到完全缓解M3型全反式维甲酸诱导
缓解后治疗缓解后原方案巩固治疗1-2疗程，继续强化原则早期强化、剂量要大、序惯用药
完全缓解后半年内是复发的高危期，要求每月强化1次，进行6—8次
慢性粒细胞白血病（chronicmyelocyticleukemiaCML）
一、定义：
广西医科大第四附院柳州市工人医院见习课讲稿
慢性粒细胞白血病简称慢粒，是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病。
病程发展缓慢。
主要特点：
1、脾大、巨脾；2、周围血粒细胞显著增多，并有不成熟性；3、受累细胞系Ph染色体（9号染色体易位至22号染色体）或和bcr/abl基因重排。
二、临床表现：
分三个期：
慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP）。
（一）、慢性期（CP）
1、起病缓慢，早期无自觉症状。
2、可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。
3、脾大常为突出特征，常有左上腹胀来看病。
约半数有肝大。
4、白细胞瘀滞症（WBC＞200×10^9/l）,表现为呼吸窘迫，头昏、言语清，中枢神经系统出血，阴茎异常勃起等表现。
（二）、加速期（AP）
1、代谢亢进表现又复出现，发热、虚弱，体重下降。
2、脾迅速增大，胸骨及骨骼压痛，渐出现贫血及出血。
3、对原来有效的药物变得失效。
（三）、急变期（BP）
临床表现与急性白血病类似。
三、实验室检查
（一）、慢性期（CP）
1、血象：
WBC明显增多，常大于20×10^9/l，晚期大于100×10^9/l，血片见可见各阶段粒细胞。
PLT早期正常或增多，晚期减少。
不同程度贫血，轻中度多见。
中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或阴性。
2、骨髓像：
（1）、多为增生明显至极度活跃。
（2）、粒系显著增生，原始粒细胞＜10%。
（3）、红细胞相对减少。
（4）、中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或阴性。
3、细胞遗传学及分子生物学改变：
Ph染色体（9号染色体易位至22号染色体）或和bcr/abl基因重排。
4、生化：
（1）、血清及尿中尿酸浓度增高，LDH增高。
（2）、VitB12浓度及结合力明显增加。
（二）、加速期（AP）
1、血或骨髓原始细胞＞10%。
2、外周血嗜碱粒细胞＞20%。
3、不明原因的血小板进行性减少或增高。
4、除Ph染色体外又出现其他染色体异常。
5、CFU-GM培养，集簇增加而集落减少。
6、骨髓活检见胶原纤维显著增生。
（三）、急变期（BP）
1、骨髓中原始细胞或原淋+幼淋或原单+幼单≥20%。
2、外周血原粒+早幼粒细胞＞30%。
3、骨髓中原粒+早幼粒细胞＞50%。
4、出现髓外原始细胞浸润。
四、诊断和鉴别诊断：
（一）诊断依据：
1、脾大；2、血象及骨髓像改变；3、Ph染色体或和bcr/abl基因阳性。
1、其他原因引起的脾脏大；2、类白血病反应；3、骨髓纤维化。
五、治疗：
（重要是慢性期治疗）
（一）支持治疗：
1、白血病单采；2、预防尿酸性肾病：
多饮水、碱化尿液、别嘌呤醇2、化疗：
1、首选羟基脲。
2、马利兰（白消安），起效较羟基脲慢，但持续时间较长；3、靛玉红；4、小剂量阿糖胞苷；5、联合化疗。
3、干扰素：
使Ph染色体阳性细胞减少。
4、伊马替尼（格列卫），可联合干扰素、化疗。
5、造血干细胞，根治。
★实习方法及步骤
1.询问病史：
发病时间，病程长短，四大症状，饮食、排便、体重以及治疗情况等。
2.检查
望诊：
要注意病人的一般情况，有无消瘦贫血、皮肤瘀点瘀斑等。
注意病人的表情、体位。
触诊：
详细进行淋巴结、腹部触诊，重点注意有无腹部包块、有无局限性压痛、压痛部位范围和程度。
脾
有无肿大。
叩诊：
腹部有无移动性浊音，肝浊音界有无缩小或消失。
心界等。
听诊：
心音、心脏杂音、肺部罗音、肠鸣音等。
3.了解辅助检查结果，重点注意血常规、骨髓细胞学、细胞染色等检查结果。
了解上述检查对白血病的诊断及鉴别诊断价值。
★思考题
1、急性白血病的临床表现？
2、急性白血病的诊断要点及治疗原则？
3、慢性粒细胞白血病的临床表现及诊断依据？
篇二：
全等三角形讲学稿
篇三：
时间管理讲稿
时间管理讲稿
講師自我介紹（對時間的看法）
1.【時間成就一切】時間可以造就人格，可以成就事業，也可以儲積功德...時光而毫無覺知
2.【時間無法遮擋】怕時間消逝，花了許多心血，想盡各式方法要遮擋時間，結果是：
浪費了更
多時間，且一無所成！
如果我們也同意時間管理對我們這麼的重要，到底我們要如何開始管理與規劃？
在今天小時的課程裡，讓我們從三個部份來進行
第一部份：
為何要做時間管理？
時間管理對我們的價值與好處在哪裡？
第二部份：
什麼是時間管理？
這裡會與各位分享在時間管理上很重要的三件事：
1）柏拉圖原理-80/20法則：
讓我們學習到將時間用在生產力高的事件與任務上，並找出為達到組織目標到底有哪些是重要的任務。
2）管理你的優先順序：
幫助我們釐清任務下發生所有事件的優先順序。
以及如何管理你事件的優先順序。
3）如何對付我們的TimeKillers：
除了瞭解工作的優先順序，仍然有些事件我們稱為Timekillers，每天都在干擾我們並竊取了我們許多的時間，到底什麼是我目前影響最大的TimeKillers，我該如處理她。
第三部份：
開始行動？
有哪些好的方法與技巧我們可以回去後馬上開始。
包括週計劃的製定與日行程的規劃。
以及如何運用自己效能的時間，讓自己的生產力提高…等。
當然，瞭解所有時間管理的原則、方法與技巧，如果回去後您不做任何的改變，永遠沒有任何事情會改變。
時間管理是一種自我管理，清楚目標，用好的方法，持之以恆的行動才是最後成功的基礎。
結論：
到底什麼是時間？
時間對我們的意義與價值在哪裡？
?
我認為，如果要詮釋時間最好的定義，時間其是就是事件，時間對我們，是因為經歷「事件」
才有意義與價值。
?
譬如說：
當我們在發呆時，我們有沒有經歷時間？
我們吃飯與睡覺時，我們有沒有經歷時間？
我們現在正在開會或上課，我們有沒有經歷時間？
所有的事情都是因為我們經歷了事件而有意義。
?
所以我說，時間簡單來說就是「事件」，時間管理其實就是我們對事件的管理與掌握。
?
「事件」就是我們
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