特殊药物持续改进记录医务科.docx
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特殊药物持续改进记录医务科
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检査日期：
年—月—日
受检科室
检査部门
检查内容
要求
检查结果
（是否合格）
是
否
制度与管理
有相应的管理制度与流程。
“五专”管理
专用保险柜加锁，专人负责，专用账册，专用处方，专册登记。
药品质量（外观）
字迹清楚；无沉淀、变色、残破：
无过期失效药品。
数量及批号管理
账物、批号相符。
处方质量（抽查）
处方前记、正文、后记符合规范。
账册与登记
进出柜专用账册记录完整。
药品消耗与空安甑回收记录完整可溯。
交接班记录完整。
其他记录完整。
安全措施
防盗设备使用正常。
其他
上次检查整改情况
存在问题
1、相应的制度及程序较完善。
2、相关人员对管理制度及程序知晓率较差。
3、毒麻药品放置及储存符合率不合标准。
4、有相应特殊药品储存方法的规定。
5、对相应易混淆的药品尚未有明确的“警示标识”,符合率不合要求。
6、是否对特殊药品做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，未达到相应符合率。
整改措施
1、药剂科加强制度及工作程序的培训，是药师及相关人员对相应的在管理制度及程序能够熟知。
2、加强毒麻药品的管理，使毒麻药品放置及储存符合率达到相应的标准。
3、对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物
的存放制定明晰的“警示标识J并一定要达到符合率^90%
4、对特殊药品做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，一定要达到相应符合率^95%o
追踪评价
达标：
J通过上述措施，存在的不足已纠正，持续改进有成效。
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
受检科室负责人签名
检査人员签名
日期：
l≡l
检査日期：
年—月—日
受检科室
检査部门
检查内容
要求
检查结果
（是否合格）
是
否
制度与管理
有相应的管理制度与流程。
“五专”管理
专用保险柜加锁，专人负责，专用账册，专用处方，专册登记。
药品质量（外观）
字迹清楚；无沉淀、变色、残破：
无过期失效药品。
数量及批号管理
账物、批号相符。
处方质量（抽查）
处方前记、正文、后记符合规范。
账册与登记
进出柜专用账册记录完整。
药品消耗与空安甑回收记录完整可溯。
交接班记录完整。
其他记录完整。
安全措施
防盗设备使用正常。
其他
上次检查整改情况
存在问题
1、现场查看药师，能够执行核对程序，查看已执行处方有执行者签字。
2、缺少用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
3、随机询问医护人员，药师未能提供合理用药的知识
整改措施
1、制定用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案
2、药剂科加强管理，相应药师要对临床科室医护人员及住院患者能够提供相应合理的用药知识，并能提供药物不良反应的咨询服务
追踪评价
达标：
J通过上述措施，存在的不足已纠正，持续改进有成效。
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
受检科室负责人签名
检查人员签名
日期：
l≡l
检査日期：
年—月—日
受检科室
检査部门
检查内容
要求
检查结果
（是否合格）
是
否
制度与管理
有相应的管理制度与流程。
“五专”管理
专用保险柜加锁，专人负责，专用账册，专用处方，专册登记。
药品质量（外观）
字迹清楚；无沉淀、变色、残破：
无过期失效药品。
数量及批号管理
账物、批号相符。
处方质量（抽查）
处方前记、正文、后记符合规范。
账册与登记
进出柜专用账册记录完整。
药品消耗与空安甑回收记录完整可溯。
交接班记录完整。
其他记录完整。
安全措施
防盗设备使用正常。
其他
上次检查整改情况
存在问题
1.麻醉药品、精神药品执业医师、药剂人员配备符合要求，培训合格。
2.麻醉药品、一类精神药品办理程序规范，对持麻醉本患者定期随访复诊监管不严格，部分执业医师开具麻醉药品、精神药品部分处方不符合规定，存在门诊处方超量现象。
3.麻醉药品、精神药品使用专用保险柜保存，并设防盗门窗，做到24小时有人值班。
5、患者剩余麻醉药品.一类精神药品回收销毁记录不健全。
整改措施
1、对全体具有麻醉药品、一类精神药品资质医师进行院内培训，规范处方用量，宣读相关法律法规，强化责任意识，规范使用。
2、执行新的麻醉药品、一类精神药品专用卡，规范办理流程。
3、严格执行剩余麻醉药品、一类精神药品回收销毁管理制度，建立回收登记档案，做好回收记录，并严格按照规定执行。
追踪评价
达标：
J通过上述措施，存在的不足已纠正，持续改进有成效。
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
受检科室负责人签名
检査人员签名
日期：
l≡l
检査日期：
年—月—日
受检科室
检査部门
检查内容
要求
检查结果
（是否合格）
是
否
制度与管理
有相应的管理制度与流程。
“五专”管理
专用保险柜加锁，专人负责，专用账册，专用处方，专册登记。
药品质量（外观）
字迹清楚；无沉淀、变色、残破：
无过期失效药品。
数量及批号管理
账物、批号相符。
处方质量（抽查）
处方前记、正文、后记符合规范。
账册与登记
进出柜专用账册记录完整。
药品消耗与空安甑回收记录完整可溯。
交接班记录完整。
其他记录完整。
安全措施
防盗设备使用正常。
其他
上次检查整改情况
存在问题
高危药品存在的问题有高危药品标识不清或不全、未按要求放置、药品基数不符.贮存不当.药品过期。
原因分析
临床护理人员对高危药品重视不够、缺乏药学知识、高危药品目录及管理制度不完善。
整改措施
1.每月抽查的原则，重点检查高危药品的数量、标识、贮存、有效期以及药品使用过程中的情况，检查的问题及时反馈，科室持续跟踪问题改进情况，护理部不定期的督查。
同时将高危药品管理纳入护理质量考核中。
2.组织护理人员学习高危药品不良事件案例，提高护理人员风险意识。
3.科室根据具体情况确定本科室高危药品的基数，并上报护
理部备案；科室有专人负责高危药品管理；设置专区或专柜放置，保证高危药品与其他药品分区放置，并在放置区或药盒上以口底红色惊叹号做为警示标识，时刻提醒医务人员此为高危药品：
建立高危药品交接本，每天清点，做到帐Ll相符，避免药品过期，使用后及时记录；高危药品领取后及时做好标识后放置；按照要求贮存，需20C以下保存的高危药品放置冷藏柜中，在抢救车中清楚标识药品存放地点，便于抢救时及时取到；
追踪评价
达标：
J完善了病区高危药品管理规范，提高了护理人员的药学知识，增强护理人员责任心及工作积极性，强化了环节管理与监控，有效规避了风险，使高危药品管理在不断循环中得到提高，有效减少病区高危药品管理中问题
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
受检科室负责人签名
检査人员签名
日期：
l≡l
检査日期：
年—月—日
受检科室
检査部门
检查内容
要求
检查结果
（是否合格）
是
否
制度与管理
有相应的管理制度与流程。
“五专”管理
专用保险柜加锁，专人负责，专用账册，专用处方，专册登记。
药品质量（外观）
字迹清楚；无沉淀、变色、残破：
无过期失效药品。
数量及批号管理
账物、批号相符。
处方质量（抽查）
处方前记、正文、后记符合规范。
账册与登记
进出柜专用账册记录完整。
药品消耗与空安甑回收记录完整可溯。
交接班记录完整。
其他记录完整。
安全措施
防盗设备使用正常。
其他
上次检查整改情况
存在问题
药房高危药品调剂管理
超常规使用：
如口服地高辛片
原因分析：
1）审方药师对高危药品警惕性不高；
2）审方药师注意力不够集中；
3）审方药师发放药品时，未严格做到“四查十对”；
4）药师对工作责任心不够强，对高危药品的使用缺乏认识，业务能力水平不够高。
整改措施
1.划分区域专门摆放高危药品，有警示标识
2.加强高危药品监管，确保药品质量安全。
3.对药房的高危药品进行统计，编写高危药品Ll录，在医院内网公示所有义务人员，划分专区存放，张贴高危药品警
示标识；
4、落实高危药品管理，对高危药品效期、外包装、数量定期检查，严格按照效期药品管理制度执行，做到先进先出，确保用药安全；
5、加强药师业务培训，人人知晓高危药品使用规范，提高高危药品的正确使用率；
6、加强与医护人员的信息沟通，严格掌握高危药品的适应症与用法用量；
7、严格落实处方管理办法，实行双复核，按“四查十对”执行，确保药品发放准确无误。
追踪评价
达标：
1、高危药品专区存放，有警示标识；2、发放药品双复核；
3、全年高危药品调剂、发放为零差错。
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
受检科室负责人签名
检査人员签名
日期：
受检科室
检査部门
检查内容
要求
检查结果（是否合格）
是
否
制度与管理
有相应的管理制度与流程。
“五专”管理
专用保险柜加锁，专人负责，专用账册，专用处方，专册登记。
药品质量（外观）
字迹清楚；无沉淀、变色、残破：
无过期失效药品。
数量及批号管理
账物、批号相符。
处方质量（抽查）
处方前记、正文、后记符合规范。
账册与登记
进出柜专用账册记录完整。
药品消耗与空安甑回收记录完整可溯。
交接班记录完整。
其他记录完整。
安全措施
防盗设备使用正常。
其他
上次检查整改情况
存在问题
1、护士年资低，临床药品知识欠缺。
2、用药安全意识淡薄，用药效率低，流程混乱。
整改措施
1、学习常用药品的相关知识，并按照要求提高用药安全；
2、优化审核药品的流程，提高用药效率。
3、建立误用药品管理制度。
4、建立药物使用后不良反应的处理程序
追踪评价
达标：
1、全体护士基本了解本科常用药的适应症，用法及注意事项；
2、用药效率提高30%,用药准确率提高至99.6%：
3、通过患者问卷调查，可以向患者提供大部分药物的适应
科室:
检查日期：
年—月—日
症及不良反应。
4、对于不良反应的处理仍欠准确。
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
受检科室负责人签名
检査人员签名
日期：
受检科室
检査部门
检查内容
要求
检查结果
（是否合格）
是
否
制度与管理
有相应的管理制度与流程。
“五专”管理
专用保险柜加锁，专人负责，专用账册，专用处方，专册登记。
药品质量（外观）
字迹清楚；无沉淀、变色、残破：
无过期失效药品。
数量及批号管理
账物、批号相符。
处方质量（抽查）
处方前记、正文、后记符合规范。
账册与登记
进出柜专用账册记录完整。
药品消耗与空安甑回收记录完整可溯。
交接班记录完整。
其他记录完整。
安全措施
防盗设备使用正常。
其他
上次检查整改情况
1、护士临床经验少，仍然需要强化临床用药的理论知识。
2、固定向护士介绍新药品的适应症及不良反应，对于本科常用药品强化记忆，学以致用。
3、对于出现的新问题及时协助护士长沟通解决。
存在问题
1、护士用药安全意识差，对于发生的不良反应处理不当。
2、误用药物的处理程序混乱。
3、毒麻药物管理欠标准，无风险意识。
整改措施
1、建立误用药品管理制度并严格实施。
2、建立药物使用后不良反应的处理程序，重点掌握本科易出现不良反应药物相关知识。
3、健全药品使用手册，并标注特殊提示。
4、严格毒麻药的管理，由一个月查一次缩短到一周查一次，出现错误人员，参加相关学习，直至掌握。
追踪评价
达标：
√κ无一例药品误用事件。
2、不良反应出现后能准备及时的处理，无患者投诉情况发生。
3、大大丰富了全体护士的常用药物的知识提高了业务水平。
4、毒麻药的风险意识仍然有待提高，相关表格填写欠标准。
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
受检科室负责人签名
检査人员签名
日期：
受检科室
检査部门
检查内容
要求
检查结果
（是否合格）
是
否
制度与管理
有相应的管理制度与流程。
“五专”管理
专用保险柜加锁，专人负责，专用账册，专用处方，专册登记。
药品质量（外观）
字迹清楚；无沉淀、变色、残破：
无过期失效药品。
数量及批号管理
账物、批号相符。
处方质量（抽查）
处方前记、正文、后记符合规范。
账册与登记
进出柜专用账册记录完整。
药品消耗与空安甑回收记录完整可溯。
交接班记录完整。
其他记录完整。
安全措施
防盗设备使用正常。
其他
上次检查整改情况
1、继续强化用药安全风险意识。
2、出现新的不良反应，应及时沟通解决，并形成先告知的好习惯，避免医疗纠纷。
3、坚持更新药品使用手册，让护士有据可查。
4、关于毒麻药的管理，继续加强培训，提高风险意识。
存在问题
1、备用药物管理混乱，随意性加大了误用的风险。
2、毒麻药物护士医生风险意识差，缺乏相关理论知识，岀现补录毒麻药物，字迹模仿等隐性风险。
3、透析时携带药物管理欠规范，处置类用药管理松散。
整改措施
1、精简备用药用，避免重复备药，减少误用风险。
2、提高各医务人员的毒麻管理风险意识，出现错误红方及表格填写及时限期整改且要做好医护沟通，
3、透析时带药及处置类用药明确标识，携带或使用时严格查对。
追踪评价
达标：
1、误用药物的风险降至最低，提高了护士的安全用药风险意识。
2、毒麻药物的管理进一步规范，错误率减少。
3、透析时带药及处置类用药无误用少用甚至不用等发生，无患者投诉。
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
受检科室负责人签名
检査人员签名
日期：
l≡l
受检科室
检査部门
检查内容
要求
检查结果
（是否合格）
是
否
制度与管理
有相应的管理制度与流程。
“五专”管理
专用保险柜加锁，专人负责，专用账册，专用处方，专册登记。
药品质量（外观）
字迹清楚；无沉淀、变色、残破：
无过期失效药品。
数量及批号管理
账物、批号相符。
处方质量（抽查）
处方前记、正文、后记符合规范。
账册与登记
进出柜专用账册记录完整。
药品消耗与空安甑回收记录完整可溯。
交接班记录完整。
其他记录完整。
安全措施
防盗设备使用正常。
其他
上次检查整改情况
1、继续加强病房用药安全，提高用药效率。
2、加强药品管理，减少误用风险。
3、及时有效的规范用药的各个环节，完善用药制度。
4、强化毒麻药品的风险意识，有效的杜绝差错与事故。
存在问题
1.特殊药品在品种、基数、标识及摆放顺序上无统一模式；
2.高危药品出现过期失效现象；
3.自备药品存在使用和余弃无记录；
4.冷藏药品存在混放现象，多个科室冰箱温度未达到标准：
5.麻精药品存在品种基数与备案目录不一致。
原因分析
1.制度未健全：
医院病区药品管理已制定基本的药品摆放制度、库存清查制度等，但在部分环节的病区药品管理制度
科室:
检査日期：
年—月—日
仍较为迟滞且较为薄弱，如检查监督制度、管理人员考核制度等。
2.工作流程不科学：
药品管理工作流程较为简单，即仅曲护理部监管各病区的药品，而药学部较少甚至没有参与，时间利用率较低、难控制及受特定个人工作表现影响较大；
3.个人安排上：
病区药品管理人员配置不合理，没有设置专业的药品管理人员，在岗的管理人员存在管理意识淡薄、缺乏专业药品管理知识等问题。
整改措施
1.明确规定病区药品的领用、使用及管理等环节必须依照医院的标准流程进行，要求以上每个环节必须有严格的既定程序，使病区的每个岗位和人员同时进入管理体系，自觉依照程序运行。
2.加强病区药品管理的自检及药学部检查力度，坚持把病区药品管理质量当成核心，注重各项环节，并参照科学的质量体系和质量检查制度予以完善，特别是针对病区药品管理中的关键点，进行重点改进。
此外，在进行药品管理质量检查的过程中，一旦发现问题，应第一时间抓紧收集相关资料，逐级质量隐患排查治理信息报送制度，按时按要求上报信息和资料。
3.加强病区药品管理人员设置,对病区药品管理人员的选拔和任用严格把关，明令禁止非专业人员进入医院参加病区药品管工作。
同时，在医院自身需要和保证医院的经济效益的前提下，尽量挖掘病区药品管理部门中有潜力的人员进行定期培训，以提高药品管理工作效果。
追踪评价
达标：
病区各药品管理达标率均得到显著提高，具体如：
急救药品达标率由原来的68%提升为100%,冷藏药品达标率山原来的55%提升为93%,、麻精药品达标率由原来的43%提升为91%、高危药品达标率由原来的32%提升为98%、自备药品达标率由原来的30%提升为66%o
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
受检科室负责人签名
检査人员签名
日期：
受检科室
检査部门
检查内容
要求
检查结果
（是否合格）
是
否
制度与管理
有相应的管理制度与流程。
“五专”管理
专用保险柜加锁，专人负责，专用账册，专用处方，专册登记。
药品质量（外观）
字迹清楚；无沉淀、变色、残破：
无过期失效药品。
数量及批号管理
账物、批号相符。
处方质量（抽查）
处方前记、正文、后记符合规范。
账册与登记
进出柜专用账册记录完整。
药品消耗与空安甑回收记录完整可溯。
交接班记录完整。
其他记录完整。
安全措施
防盗设备使用正常。
其他
上次检查整改情况
仍在有部分科室存在小部分问题，包括药品混放、药品过期及冰箱温度不达标等。
存在问题
1.临床医师麻醉病历、处方开具不规范
2.未单独建立交接班记录本
3.药房麻醉药品账物管理流程不明确
4.批号管理不到位
5.病区麻醉保险柜未严格落实“双锁”管理
6.处方签字与留样不符
7•空安寵回收不到位
原因分析
1.处方审核不严格签名与留样不符
2・临床医师麻醉病历、处方开具不规范
3.未严格执行药品“先进先出”、“近期先出”
4.药房麻醉药品账物管理流程不明确
5.双锁管理”人员不固定
6.无法评佔门诊患者疼痛程度
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科室:
检査日期：
年—月—日
整改措施
1、建立培训制度，增加学习频次，在OA中定期发布麻醉药品相关学习文件，并组织人员考核。
药师及时与医生沟通盲教。
2、药师严格按《处方管理办法》发放药品
3・通过科室晨会强调麻醉药品的管理和要求。
按照总院药剂科的会议统一制作药房麻醉药品下账管理流程图，科室加强日常监督管理。
4.落实岗位职责，班组长和主班人员各拿一把钥匙。
5・药师在发放麻醉注射剂剂型和贴剂时对护士及门诊患者进行空安剖回收登记工作，首次发放进行回收叮嘱工作
6.麻醉药品发放时登记批号，追踪溯源。
7.及时针对不合格处方反馈医生进行修改。
追踪评价
达标：
J通过上述措施，存在的不足已纠正，持续改进有成效。
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
受检科室负责人签名
检査人员签名
日期：
受检科室
检査部门
检查内容
要求
检查结果
（是否合格）
是
否
制度与管理
有相应的管理制度与流程。
“五专”管理
专用保险柜加锁，专人负责，专用账册，专用处方，专册登记。
药品质量（外观）
字迹清楚；无沉淀、变色、残破：
无过期失效药品。
数量及批号管理
账物、批号相符。
处方质量（抽查）
处方前记、正文、后记符合规范。
账册与登记
进出柜专用账册记录完整。
药品消耗与空安甑回收记录完整可溯。
交接班记录完整。
其他记录完整。
安全措施
防盗设备使用正常。
其他
上次检查整改情况
存在问题
1.多个病区科室出现冰箱温度异常，如ICU冰箱实查温度IooC（储存要求2~8°C）,有的科室冰箱结冰严重，内壁潮湿，药品外包装有润湿的现象。
冰箱内药品摆放混乱，拥挤，药品摆放贴于冰箱内壁。
2•病区抢救车药品标识有的脱落，如B超室，有的标签污染3.麻醉药品未按批号管理，未按“左进右出”摆放及使用麻醉药品。
如外科吗啡注射液先批号170703-1未使用，后批号170704-1却已使用。
4・多个科室存在近效期药品，某些科室缺乏红蓝标效期管理，某些科室近效期记录本无登记，近效期药品使用或更换刁：
脊说或者脊说不IW范
5.B超2及放射科诊室石救车无高警示药品标识。
整改措施
将发现的问题与本科专管人员进行当场反馈，并进行整改的跟踪检查，下个月再进行针对性的检查，希望能促进病区对药品质量管理。
追踪评价
达标：
J通过上述措施，存在的不足已纠正，持续改进有成效。
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
受检科室负责人签名
检査人员签名
日期：
受检科室
检査部门
检查内容
要求
检查结果
（是否合格）
是
否
制度与管理
有相应的管理制度与流程。
“五专”管理
专用保险柜加锁，专人负责，专用账册，专用处方，专册登记。
药品质量（外观）
字迹清楚；无沉淀、变色、残破：
无过期失效药品。
数量及批号管理
账物、批号相符。
处方质量（抽查）
处方前记、正文、后记符合规范。
账册与登记
进出柜专用账册记录完整。
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