特殊药物持续改进记录医务科.docx

1、特殊药物持续改进记录医务科li检査日期： 年月日受检科室检査部门检查内容要求检查结果（是否合格）是否制度与管理有相应的管理制度与流程。“五专”管理专用保险柜加锁，专人负责，专用账 册，专用处方，专册登记。药品质量（外观）字迹清楚；无沉淀、变色、残破： 无过期失效药品。数量及批号管理账物、批号相符。处方质量（抽查）处方前记、正文、后记符合规范。账册与登记进出柜专用账册记录完整。药品消耗与空安甑回收记录完整可 溯。交接班记录完整。其他记录完整。安全措施防盗设备使用正常。其他上次检查 整改情况存在问题1、 相应的制度及程序较完善。2、 相关人员对管理制度及程序知晓率较差。3、 毒麻药品放置及储存符合

2、率不合标准。4、 有相应特殊药品储存方法的规定。5、 对相应易混淆的药品尚未有明确的“警示标识”,符合 率不合要求。6、 是否对特殊药品做到专柜加锁，有高危药品的标识，做 到全院统一 “警示标识”，未达到相应符合率。整改措施1、 药剂科加强制度及工作程序的培训，是药师及相关人员 对相应的在管理制度及程序能够熟知。2、 加强毒麻药品的管理，使毒麻药品放置及储存符合率达 到相应的标准。3、 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放制定明晰的“警示标识J并一定要达到符合率90%4、对特殊药品做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全 院统一 “警示标识”，一定要达到相应符合率95%o追踪评

3、价达标：J通过上述措施，存在的不足已纠正，持续改进有成 效。未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：受检科室负责人 签名检査人员签名日 期：ll检査日期： 年月日受检科室检査部门检查内容要求检查结果（是否合格）是否制度与管理有相应的管理制度与流程。“五专”管理专用保险柜加锁，专人负责，专用账 册，专用处方，专册登记。药品质量（外观）字迹清楚；无沉淀、变色、残破： 无过期失效药品。数量及批号管理账物、批号相符。处方质量（抽查）处方前记、正文、后记符合规范。账册与登记进出柜专用账册记录完整。药品消耗与空安甑回收记录完整可 溯。交接班记录完整。其他记录完整。安全措施防盗设备使用正常。其他上次检查

4、整改情况存在问题1、 现场查看药师，能够执行核对程序，查看已执行处方有 执行者签字。2、 缺少用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。3、 随机询问医护人员，药师未能提供合理用药的知识整改措施1、 制定用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案2、 药剂科加强管理，相应药师要对临床科室医护人员及住 院患者能够提供相应合理的用药知识，并能提供药物不良反 应的咨询服务追踪评价达标：J通过上述措施，存在的不足已纠正，持续改进有成 效。未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：受检科室负责人 签名检查人员签名日 期：ll检査日期： 年月日受检科室检査部门检查内容要求检查结果（是否合格）是否制度与管理有

5、相应的管理制度与流程。“五专”管理专用保险柜加锁，专人负责，专用账 册，专用处方，专册登记。药品质量（外观）字迹清楚；无沉淀、变色、残破： 无过期失效药品。数量及批号管理账物、批号相符。处方质量（抽查）处方前记、正文、后记符合规范。账册与登记进出柜专用账册记录完整。药品消耗与空安甑回收记录完整可 溯。交接班记录完整。其他记录完整。安全措施防盗设备使用正常。其他上次检查 整改情况存在问题1.麻醉药品、精神药品执业医师、药剂人员配备符合要求， 培训合格。2.麻醉药品、一类精神药品办理程序规范，对持麻醉本患 者定期随访复诊监管不严格，部分执业医师开具麻醉药品、 精神药品部分处方不符合规定，存在门诊处

6、方超量现象。3.麻醉药品、精神药品使用专用保险柜保存，并设防盗门 窗，做到24小时有人值班。5、患者剩余麻醉药品.一类 精神药品回收销毁记录不健全。整改措施1、对全体具有麻醉药品、一类精神药品资质医师进行院内 培训，规范处方用量，宣读相关法律法规，强化责任意识， 规范使用。2、 执行新的麻醉药品、一类精神药品专用卡，规范办理流 程。3、 严格执行剩余麻醉药品、一类精神药品回收销毁管理制 度，建立回收登记档案，做好回收记录，并严格按照规定执 行。追踪评价达标：J通过上述措施，存在的不足已纠正，持续改进有成 效。未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：受检科室负责人 签名检査人员签名日 期：ll

7、检査日期： 年月日受检科室检査部门检查内容要求检查结果（是否合格）是否制度与管理有相应的管理制度与流程。“五专”管理专用保险柜加锁，专人负责，专用账 册，专用处方，专册登记。药品质量（外观）字迹清楚；无沉淀、变色、残破： 无过期失效药品。数量及批号管理账物、批号相符。处方质量（抽查）处方前记、正文、后记符合规范。账册与登记进出柜专用账册记录完整。药品消耗与空安甑回收记录完整可 溯。交接班记录完整。其他记录完整。安全措施防盗设备使用正常。其他上次检查 整改情况存在问题高危药品存在的问题有高危药品标识不清或不全、未按要求 放置、药品基数不符.贮存不当.药品过期。原因分析临床护理人员对高危药品重视不

8、够、缺乏药学知识、高危药 品目录及管理制度不完善。整改措施1.每月抽查的原则，重点检查高危药品的数量、标识、贮存、 有效期以及药品使用过程中的情况，检查的问题及时反馈， 科室持续跟踪问题改进情况，护理部不定期的督查。同时将 高危药品管理纳入护理质量考核中。2.组织护理人员学习高危药品不良事件案例，提高护理人员 风险意识。3.科室根据具体情况确定本科室高危药品的基数，并上报护理部备案；科室有专人负责高危药品管理；设置专区或专柜 放置，保证高危药品与其他药品分区放置，并在放置区或药 盒上以口底红色惊叹号做为警示标识，时刻提醒医务人员此 为高危药品：建立高危药品交接本，每天清点，做到帐Ll相 符，避

9、免药品过期，使用后及时记录；高危药品领取后及时 做好标识后放置；按照要求贮存，需20 C以下保存的高 危药品放置冷藏柜中，在抢救车中清楚标识药品存放地点， 便于抢救时及时取到；追踪评价达标：J完善了病区高危药品管理规范，提高了护理人员的 药学知识，增强护理人员责任心及工作积极性，强化了环节 管理与监控，有效规避了风险，使高危药品管理在不断循环 中得到提高，有效减少病区高危药品管理中问题未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：受检科室负责人 签名检査人员签名日 期：ll检査日期： 年月日受检科室检査部门检查内容要求检查结果（是否合格）是否制度与管理有相应的管理制度与流程。“五专”管理专用保险柜

10、加锁，专人负责，专用账 册，专用处方，专册登记。药品质量（外观）字迹清楚；无沉淀、变色、残破： 无过期失效药品。数量及批号管理账物、批号相符。处方质量（抽查）处方前记、正文、后记符合规范。账册与登记进出柜专用账册记录完整。药品消耗与空安甑回收记录完整可 溯。交接班记录完整。其他记录完整。安全措施防盗设备使用正常。其他上次检查 整改情况存在问题药房高危药品调剂管理超常规使用：如口服地高辛片原因分析：1） 审方药师对高危药品警惕性不高；2） 审方药师注意力不够集中；3） 审方药师发放药品时，未严格做到“四查十对”；4） 药师对工作责任心不够强，对高危药品的使用缺乏认识， 业务能力水平不够高。整改措

11、施1.划分区域专门摆放高危药品，有警示标识2.加强高危药品监管，确保药品质量安全。3.对药房的高危药品进行统计，编写高危药品Ll录，在医 院内网公示所有义务人员，划分专区存放，张贴高危药品警示标识；4、 落实高危药品管理，对高危药品效期、外包装、数量定 期检查，严格按照效期药品管理制度执行，做到先进先出， 确保用药安全；5、 加强药师业务培训，人人知晓高危药品使用规范，提高 高危药品的正确使用率；6、 加强与医护人员的信息沟通，严格掌握高危药品的适应 症与用法用量；7、 严格落实处方管理办法，实行双复核，按“四查十对” 执行，确保药品发放准确无误。追踪评价达标：1、高危药品专区存放，有警示标识

12、；2、发放药品双 复核；3、全年高危药品调剂、发放为零差错。未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：受检科室负责人 签名检査人员签名日 期：受检科室检査部门检查内容要求检查结果 （是否合格）是否制度与管理有相应的管理制度与流程。“五专”管理专用保险柜加锁，专人负责，专用账 册，专用处方，专册登记。药品质量（外观）字迹清楚；无沉淀、变色、残破： 无过期失效药品。数量及批号管理账物、批号相符。处方质量（抽查）处方前记、正文、后记符合规范。账册与登记进出柜专用账册记录完整。药品消耗与空安甑回收记录完整可 溯。交接班记录完整。其他记录完整。安全措施防盗设备使用正常。其他上次检查 整改情况存在问题1、

13、 护士年资低，临床药品知识欠缺。2、 用药安全意识淡薄，用药效率低，流程混乱。整改措施1、 学习常用药品的相关知识，并按照要求提高用药安全；2、 优化审核药品的流程，提高用药效率。3、 建立误用药品管理制度。4、 建立药物使用后不良反应的处理程序追踪评价达标：1、全体护士基本了解本科常用药的适应症，用法及 注意事项；2、 用药效率提高30%,用药准确率提高至99. 6%：3、 通过患者问卷调查，可以向患者提供大部分药物的适应科室:检查日期： 年月日症及不良反应。4、对于不良反应的处理仍欠准确。未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：受检科室负责人 签名检査人员签名日 期：受检科室检査部门检查

14、内容要求检查结果（是否合格）是否制度与管理有相应的管理制度与流程。“五专”管理专用保险柜加锁，专人负责，专用账 册，专用处方，专册登记。药品质量（外观）字迹清楚；无沉淀、变色、残破： 无过期失效药品。数量及批号管理账物、批号相符。处方质量（抽查）处方前记、正文、后记符合规范。账册与登记进出柜专用账册记录完整。药品消耗与空安甑回收记录完整可 溯。交接班记录完整。其他记录完整。安全措施防盗设备使用正常。其他上次检查 整改情况1、 护士临床经验少，仍然需要强化临床用药的理论知识。2、 固定向护士介绍新药品的适应症及不良反应，对于本科 常用药品强化记忆，学以致用。3、 对于出现的新问题及时协助护士长沟

15、通解决。存在问题1、 护士用药安全意识差，对于发生的不良反应处理不当。2、 误用药物的处理程序混乱。3、 毒麻药物管理欠标准，无风险意识。整改措施1、 建立误用药品管理制度并严格实施。2、 建立药物使用后不良反应的处理程序，重点掌握本科易 出现不良反应药物相关知识。3、 健全药品使用手册，并标注特殊提示。4、 严格毒麻药的管理，由一个月查一次缩短到一周查一次， 出现错误人员，参加相关学习，直至掌握。追踪评价达标：无一例药品误用事件。2、 不良反应出现后能准备及时的处理，无患者投诉情况发 生。3、 大大丰富了全体护士的常用药物的知识提高了业务水平。4、 毒麻药的风险意识仍然有待提高，相关表格填写

16、欠标准。未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：受检科室负责人 签名检査人员签名日 期：受检科室检査部门检查内容要求检查结果（是否合格）是否制度与管理有相应的管理制度与流程。“五专”管理专用保险柜加锁，专人负责，专用账 册，专用处方，专册登记。药品质量（外观）字迹清楚；无沉淀、变色、残破： 无过期失效药品。数量及批号管理账物、批号相符。处方质量（抽查）处方前记、正文、后记符合规范。账册与登记进出柜专用账册记录完整。药品消耗与空安甑回收记录完整可 溯。交接班记录完整。其他记录完整。安全措施防盗设备使用正常。其他上次检查 整改情况1、 继续强化用药安全风险意识。2、 出现新的不良反应，应及时沟通

17、解决，并形成先告知的 好习惯，避免医疗纠纷。3、 坚持更新药品使用手册，让护士有据可查。4、 关于毒麻药的管理，继续加强培训，提高风险意识。存在问题1、 备用药物管理混乱，随意性加大了误用的风险。2、 毒麻药物护士医生风险意识差，缺乏相关理论知识，岀 现补录毒麻药物，字迹模仿等隐性风险。3、 透析时携带药物管理欠规范，处置类用药管理松散。整改措施1、 精简备用药用，避免重复备药，减少误用风险。2、 提高各医务人员的毒麻管理风险意识，出现错误红方及 表格填写及时限期整改且要做好医护沟通，3、 透析时带药及处置类用药明确标识，携带或使用时严格 查对。追踪评价达标：1、误用药物的风险降至最低，提高了

18、护士的安全用药风险意 识。2、 毒麻药物的管理进一步规范，错误率减少。3、 透析时带药及处置类用药无误用少用甚至不用等发生，无患者投 诉。未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：受检科室负责人签 名检査人员签名日 期：ll受检科室检査部门检查内容要求检查结果（是否合格）是否制度与管理有相应的管理制度与流程。“五专”管理专用保险柜加锁，专人负责，专用账 册，专用处方，专册登记。药品质量（外观）字迹清楚；无沉淀、变色、残破： 无过期失效药品。数量及批号管理账物、批号相符。处方质量（抽查）处方前记、正文、后记符合规范。账册与登记进出柜专用账册记录完整。药品消耗与空安甑回收记录完整可 溯。交接班记录

19、完整。其他记录完整。安全措施防盗设备使用正常。其他上次检查 整改情况1、 继续加强病房用药安全，提高用药效率。2、 加强药品管理，减少误用风险。3、 及时有效的规范用药的各个环节，完善用药制度。4、 强化毒麻药品的风险意识，有效的杜绝差错与事故。存在问题1.特殊药品在品种、基数、标识及摆放顺序上无统一模式；2.高危药品出现过期失效现象；3.自备药品存在使用和余弃无记录；4.冷藏药品存在混放现象，多个科室冰箱温度未达到标准：5.麻精药品存在品种基数与备案目录不一致。原因分析1.制度未健全：医院病区药品管理已制定基本的药品摆放 制度、库存清查制度等，但在部分环节的病区药品管理制度科室:检査日期：

20、年月日仍较为迟滞且较为薄弱，如检查监督制度、管理人员考核制 度等。2.工作流程不科学：药品管理工作流程较为简单，即仅曲 护理部监管各病区的药品，而药学部较少甚至没有参与，时 间利用率较低、难控制及受特定个人工作表现影响较大；3.个人安排上：病区药品管理人员配置不合理，没有设置 专业的药品管理人员，在岗的管理人员存在管理意识淡薄、 缺乏专业药品管理知识等问题。整改措施1.明确规定病区药品的领用、使用及管理等环节必须依照医 院的标准流程进行，要求以上每个环节必须有严格的既定程 序，使病区的每个岗位和人员同时进入管理体系，自觉依照 程序运行。2.加强病区药品管理的自检及药学部检查力度，坚持把病区 药

21、品管理质量当成核心，注重各项环节，并参照科学的质量 体系和质量检查制度予以完善，特别是针对病区药品管理中 的关键点，进行重点改进。此外，在进行药品管理质量检查 的过程中，一旦发现问题，应第一时间抓紧收集相关资料， 逐级质量隐患排查治理信息报送制度，按时按要求上报信息 和资料。3.加强病区药品管理人员设置,对病区药品管理人员的选拔 和任用严格把关，明令禁止非专业人员进入医院参加病区药 品管工作。同时，在医院自身需要和保证医院的经济效益的 前提下，尽量挖掘病区药品管理部门中有潜力的人员进行定 期培训，以提高药品管理工作效果。追踪评价达标：病区各药品管理达标率均得到显著提高，具体如：急 救药品达标率

22、由原来的68%提升为100%,冷藏药品达标率山 原来的55%提升为93%,、麻精药品达标率由原来的43%提 升为91%、高危药品达标率由原来的32%提升为98%、自备 药品达标率由原来的30%提升为66%o未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：受检科室负责人 签名检査人员签名日 期：受检科室检査部门检查内容要求检查结果（是否合格）是否制度与管理有相应的管理制度与流程。“五专”管理专用保险柜加锁，专人负责，专用账 册，专用处方，专册登记。药品质量（外观）字迹清楚；无沉淀、变色、残破： 无过期失效药品。数量及批号管理账物、批号相符。处方质量（抽查）处方前记、正文、后记符合规范。账册与登记进出柜

23、专用账册记录完整。药品消耗与空安甑回收记录完整可 溯。交接班记录完整。其他记录完整。安全措施防盗设备使用正常。其他上次检查 整改情况仍在有部分科室存在小部分问题，包括药品混放、药品过期 及冰箱温度不达标等。存在问题1.临床医师麻醉病历、处方开具不规范2.未单独建立交接班记录本3.药房麻醉药品账物管理流程不明确4.批号管理不到位5.病区麻醉保险柜未严格落实“双锁”管理6.处方签字与留样不符7 空安寵回收不到位原因分析1.处方审核不严格签名与留样不符2临床医师麻醉病历、处方开具不规范3.未严格执行药品“先进先出”、“近期先出”4.药房麻醉药品账物管理流程不明确5.双锁管理”人员不固定6.无法评佔门

24、诊患者疼痛程度Lrl科室:检査日期： 年月日整改措施1、 建立培训制度，增加学习频次，在OA中定期发布麻醉药 品相关学习文件，并组织人员考核。药师及时与医生沟通盲 教。2、 药师严格按处方管理办法发放药品3通过科室晨会强调麻醉药品的管理和要求。按照总院药剂 科的会议统一制作药房麻醉药品下账管理流程图，科室加强 日常监督管理。4.落实岗位职责，班组长和主班人员各拿一把钥匙。5药师在发放麻醉注射剂剂型和贴剂时对护士及门诊患者 进行空安剖回收登记工作，首次发放进行回收叮嘱工作6.麻醉药品发放时登记批号，追踪溯源。7.及时针对不合格处方反馈医生进行修改。追踪评价达标：J通过上述措施，存在的不足已纠正，

25、持续改进有成 效。未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：受检科室负责人 签名检査人员签名日 期：受检科室检査部门检查内容要求检查结果（是否合格）是否制度与管理有相应的管理制度与流程。“五专”管理专用保险柜加锁，专人负责，专用账 册，专用处方，专册登记。药品质量（外观）字迹清楚；无沉淀、变色、残破： 无过期失效药品。数量及批号管理账物、批号相符。处方质量（抽查）处方前记、正文、后记符合规范。账册与登记进出柜专用账册记录完整。药品消耗与空安甑回收记录完整可 溯。交接班记录完整。其他记录完整。安全措施防盗设备使用正常。其他上次检查 整改情况存在问题1.多个病区科室出现冰箱温度异常，如ICU冰箱实

26、查温度 IooC （储存要求28C）,有的科室冰箱结冰严重，内壁潮 湿，药品外包装有润湿的现象。冰箱内药品摆放混乱，拥挤， 药品摆放贴于冰箱内壁。2病区抢救车药品标识有的脱落，如B超室，有的标签污染 3.麻醉药品未按批号管理，未按“左进右出”摆放及使用麻 醉药品。如外科吗啡注射液先批号170703-1未使用，后批 号170704-1却已使用。4多个科室存在近效期药品，某些科室缺乏红蓝标效期管 理，某些科室近效期记录本无登记，近效期药品使用或更换 刁：脊说或者脊说不IW范5. B超2及放射科诊室石救车无高警示药品标识。整改措施将发现的问题与本科专管人员进行当场反馈，并进行整改的 跟踪检查，下个月再进行针对性的检查，希望能促进病区对 药品质量管理。追踪评价达标：J通过上述措施，存在的不足已纠正，持续改进有成 效。未达标：需进一步改进的问题或出现的新问题：受检科室负责人签 名检査人员签名日 期：受检科室检査部门检查内容要求检查结果（是否合格）是否制度与管理有相应的管理制度与流程。“五专”管理专用保险柜加锁，专人负责，专用账 册，专用处方，专册登记。药品质量（外观）字迹清楚；无沉淀、变色、残破： 无过期失效药品。数量及批号管理账物、批号相符。处方质量（抽查）处方前记、正文、后记符合规范。账册与登记进出柜专用账册记录完整。药品消耗与空安甑回收记录完整可 溯。