肾动脉多普勒超声检查指南.docx

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肾动脉多普勒超声检查指南

肾动脉多普勒超声检查指南

一、目的

判断有无肾动脉疾病，判断病变性质（动脉狭窄、动脉瘤、动脉栓塞、动脉血栓形成、动静脉瘘），确定病变部位、范围，评估严重程度，以及帮助制定治疗措施。

二、适应证

1．可疑肾血管性高血压患者。

2．肾动脉狭窄（renalarterystenosis,RAS）。

3、肾动脉栓塞、动脉瘤、动静脉瘘。

4、肾动脉病变治疗评估。

三、禁忌证和局限性

一般无禁忌证。

对于过度肥胖或肠气干扰严重患者，可能导致肾动脉主干显示不清。

四、仪器设备

彩色多普勒超声诊断仪。

首选2～5MHz凸阵探头，儿童或体瘦者，可选用更高频率探头。

五、检查前准备

空腹8小时以上为宜，一般不需要肠道准备。

六、检查方法

（一）腹主动脉

常规观察腹主动脉管壁和管腔血流情况。

纵切腹主动脉在肠系膜上动脉起始部远侧1cm处测量腹主动脉峰值流速，用于计算肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（RAR）。

（二）肾动脉肾外段

包括检查主肾动脉和副肾动脉主干及其肾外初级分支，此为彩色超声检测的重点。

主要扫查切面有腹正中横切、侧腰部冠状切和前腹肋间或肋缘下横切，常需要两种或以上扫查切面的联合应用。

1、腹正中横切扫查

纵切显示肠系膜上动脉起始部,然后转为横切,探头向足侧滑行,约在肠系膜上动脉起始部远心端1～2cm处的腹主动脉侧壁能够显示双侧肾动脉开口；或在肾静脉长轴切面和下腔静脉横切面后方寻找肾动脉。

2、冠状切面扫查

在肾门处显示肾动脉，逆血流方向追踪至肾动脉开口处；或在腹主动脉侧壁找到肾动脉开口，顺血流方向观测肾动脉。

3、右前腹肋间或肋缘下横切扫查

嘱病人深吸气后屏气，探头横向置于右前腹肋间或肋缘下，在下移的肝后方寻找右肾静脉和下腔静脉，然后，在这些静脉后方寻找右肾动脉长轴切面和腹主动脉横切面。

探头位置和声束指向，依患者体型、肝与肾动、静脉的解剖位置关系而定。

每种扫查的观测内容包括：

（1）采用灰阶超声测量肾的大小。

（2）采用灰阶超声和（或）彩色多普勒超声成像确定肾动脉位置，观察肾动脉结构和指导多普勒血流检查。

图1不同类型肾内动脉频谱收缩早期加速时间和加速度的测量方法

A-D为正常频谱。

A：

频谱仅有收缩早期波峰，“＋”处为AT和AC的测量点；B：

频谱呈双峰，第一峰大于第二峰，箭头处为AT和AC的测量点；C：

频谱呈双峰，第一峰小于第二峰，箭头处为AT和AC的测量点；D：

频谱仅有顺应性波峰，左侧AT和AC测量点的建立正确，右侧不正确。

E-F为异常频谱，为同侧肾动脉主干狭窄所致。

E:

“＋”处为AT和AC的测量点；F:

箭头处为AT和AC的测量点。

（3）选择邻近的腹主动脉血流信号作为参照，来帮助判断肾动脉管腔内有无彩色镶嵌血流信号，观察管腔内血流充盈情况，清晰显示者可测量彩色血流束宽度。

（4）测量近、中、远段肾动脉峰值流速，记录最高流速。

（三）测量肾大小和观察其结构

（四）肾内动脉

1、观察肾内动脉血流信号的分布情况以及肾内较大动脉分支管腔内血流信号充盈和湍流情况。

若发现湍流，应进一步测量峰值流速及峰值流速比值；

2、在肾上、中、下部分别测量叶间动脉或段动脉血流频谱，选择其中一个部位的频谱改变最异常者（频谱收缩期上升最倾斜者）进行测量PSV、加速时间、加速度和RI。

加速度和加速时间的测量点为收缩期频谱起始处至收缩早期波峰的顶点处或收缩早期波峰消失处，但当这些特征不能辨认时，测量终止点则选择频谱最高点（图1）。

3、获得可靠肾内动脉频谱的措施：

①建立适当多普勒增益；②通过较快的扫描速度、频谱高度变大和增大频谱所占整个图像比例（至少1/2以上）来建立足够大的频谱；③屏气时尽可能获得至少3个连续同样的频谱。

七、诊断标准

（一）肾动脉狭窄（RAS）

有关RAS的超声诊断标准，目前国内外尚未达成广泛一致的意见，以下为推荐的诊断标准：

1、内径减少≥60%的RAS诊断标准：

肾动脉湍流处峰值流速≥180cm/s。

RAR≥3。

注：

①腹主动脉峰值流速小于50cm/s或大于100cm/s时，不宜使用RAR指标，此时，肾动脉峰值流速≥200cm/s可提示≥60%的RAS；②严重RAS肾动脉峰值流速可在正常范围内。

2、重度RAS（内径减少≥70%或80%）的诊断标准：

狭窄远端小慢波改变，表现为收缩早期波消失、频谱低平，收缩早期频谱斜率减低。

收缩早期加速时间≥0.07s。

3、肾动脉闭塞的诊断标准：

肾动脉主干管腔内既无血流信号也不能探测血流频谱。

出现小慢波。

肾长径小于8cm往往提示肾动脉慢性闭塞。

（二）肾动脉先天发育不良

1、患侧肾动脉主干管径普遍细小，但血流信号充盈满意，无紊乱血流信号显示，也未能引出高速血流频谱。

2、患肾较正常小，结构清晰，肾内血流信号的分布基本正常，血流频谱显示加速时间＜0.07s，阻力指数正常或稍增高。

3、健侧肾可代偿性增大，肾动脉主干及肾内动脉的各项参数测值基本在正常范围内。

（三）肾动静脉瘘

1、彩色多普勒显示瘘口处为紊乱的血流信号，呈动脉样血流频谱。

2、与瘘管相连的近端肾动脉内径正常或明显增宽,呈连续性高速低阻血流频谱。

3、较大动静脉瘘可见受累静脉扩张，管腔内充满紊乱的血流，出现高速脉动血流。

4、小动静脉瘘的瘘口处灰阶超声正常或结构轻度紊乱。

（四）肾动脉瘤、肾动脉假性动脉瘤、肾动脉夹层可参照相关诊断标准。

八、注意事项：

1、对于肾动脉水平的腹主动脉瘤患者，应禁止探头加压，以免酿成动脉瘤破裂的严重后果。

2、获取可靠肾动脉峰值流速的注意事项:

取样线应与血流或射流方向平行，对于非对称性狭窄或合并狭窄后动脉瘤患者，尤其应注意鉴别射流方向。

通过多径路多切面扫查，寻求恰当的声束与血流方向夹角。

在良好的彩色血流图上，将取样容积置于狭窄段最窄处，并且多点取样。

对于狭窄发病率较高的肾动脉起始处的检查，最好在右前肋间或肋缘下横切，或侧腰部冠状切记录峰值流速，而不使用腹正中横切。

3、采用肾动脉峰值流速诊断RAS的假阳性和假阴性

假阳性原因：

①声束与血流方向夹角过大而人为地测及较高的肾动脉峰值流速；②肾动脉走行弯曲；③代谢旺盛的年轻人；④甲状腺功能亢进患者；⑤胸出口动脉高度狭窄或闭塞患者；⑥靠近肾动脉开口处上端的腹主动脉狭窄所致射流射入肾动脉。

假阴性原因：

①未获取真实的高速血流；②相对较轻的中度狭窄者；③严重狭窄者，血流阻力增大使肾动脉峰值流速减低；④弥漫性或节段性狭窄；⑤伴有副肾动脉或丰富侧支循环者；⑥伴有肾内动脉狭窄者；⑦合并同侧肾萎缩者；⑧肾动脉水平以下的腹主动脉狭窄患者，或双侧髂动脉重度狭窄或闭塞患者。

九、报告基本内容和要求

（一）一般信息：

应包括病人简要资料（姓名、性别、出生时间、籍贯、工作单位、住址、联系方式、婚否）、主诉、既往病史、最近实验室和影像检查的结果。

（二）超声描述

1、腹主动脉管壁和管腔血流情况，记录腹主动脉PSV。

2、肾动脉肾外段各段管壁增厚和钙化情况，管腔内血流信号充盈和湍流情况，清晰显示者可记录彩色血流束宽度，记录肾动脉近、中、远段的血流参数（PSV、舒张末期流速、阻力指数），取最大PSV获得双侧肾动脉RAR值。

3、描述双肾大小、灰阶超声和血流信号的分布情况，记录肾内较大动脉分支有无杂色血流信号。

若有，则应进一步测量该处PSV及PSV比值（狭窄处与狭窄前正常动脉段PSV比值）。

记录频谱上升最倾斜的叶间动脉或段动脉血流参数（PSV、加速时间、加速度和RI），记录相应的PSV后比测值。

4、若可疑肾动脉夹层、动脉瘤或动静脉瘘等，则记录相应的资料信息。

（三）超声诊断

在超声诊断中，应包括某解剖部位的定性和定量两方面的内容。

定性是指哪一类肾动脉疾病。

定量方面主要是指肾动脉狭窄程度的判断。

如肾动脉起始段重度狭窄，直径狭窄率大于70%。

第七章 移植肾多普勒超声检查指南

一、检查目的

1、评价移植肾受体髂血管，了解有无血管手术禁忌证。

2、评价移植肾血流灌注情况，了解有无血管并发症。

二、适应证

1、术前移植肾受体髂血管。

2、移植肾术后随访。

三、禁忌证及局限性

一般无禁忌证。

四、超声检查仪器

彩色多普勒超声诊断仪，凸阵或线阵探头，频率为2～5MHz，必要时使用超声造影技术。

五、检查前准备

一般无需特殊准备。

六、超声检查技术

移植肾受体髂动脉闭塞和髂静脉血栓会导致手术失败，是手术禁忌证。

因此术前评价髂血管有重要临床意义。

本节内容主要针对移植肾检查，而髂血管检查请参见《髂动脉及下肢动脉多普勒超声检查指南》。

1、灰阶超声：

①观察移植肾的形态、测量大小；②观察移植肾皮质回声是否均匀，集合系统是否分离，输尿管是否扩张，以及移植肾周围有无异常。

③由于肾移植后患者使用免疫抑制剂，同时应检查原肾和膀胱情况，明确是否存在占位性病变。

2、多普勒超声：

彩色多普勒及能量多普勒评估肾血管分布；脉冲多普勒检测吻合口、主肾动脉、上中下段动脉、叶间动脉的峰值血流速度及阻力指数（RI）。

对可疑血管狭窄患者，需测量狭窄远段收缩期加速时间和加速度。

3、超声造影：

有助于评价移植肾梗死及实质灌注。

七、移植肾血管并发症诊断标准及注意事项

（一）移植肾动脉狭窄

1.彩色多普勒超声显示移植肾动脉狭窄处血流速度增高，出现混叠现象，狭窄即后段呈“五彩镶嵌”色。

2.脉冲多普勒显示狭窄处收缩期峰值流速（PSV）＞200cm/s，狭窄即后段血流紊乱，狭窄远段肾动脉，特别是肾内动脉收缩期峰值流速降低、加速时间（AT）延长（≥0.07s），呈“小慢波”频谱。

3.在伴有移植肾血管杂音的患者中，彩色多普勒显示动脉周围组织有杂乱的彩色伪像（由于狭窄周围组织震动所致）。

（二）肾动脉栓塞　

彩色多普勒检查显示在动脉栓塞相关供血区域内血流减少或消失，必要时超声造影有助于诊断。

（三）肾静脉血栓

1.灰阶声像图表现为移植肾增大，回声减低，静脉内无回声消失。

2.彩色多普勒表现为静脉内血流信号消失，脉冲多普勒显示栓塞静脉的相关区域动脉舒张期流速减低、消失或出现反向血流，肾动脉阻力指数增高。

（四）肾静脉狭窄 

1.狭窄远端静脉扩张。

2.狭窄近端主肾静脉内血流速度正常或降低，狭窄处可探及高速血流信号及紊乱血流。

3.肾动脉RI增高及出现舒张期反向血流。

（五）肾内动静脉瘘及假性动脉瘤 

1、动静脉瘘：

在动静脉交通处表现为瘤样扩张。

瘘口处探及连续性高速血流信号，动脉呈高速低阻血流频谱，静脉内可见脉动高速血流频谱。

动静脉瘘局部见紊乱血流信号，如果瘘口较大，这种紊乱血流信号可以出现在血管的外面（原因同肾动脉狭窄）。

2、假性动脉瘤：

在灰阶超声上与肾囊肿不易鉴别。

彩色多普勒很容易将二者区别开来，病灶内血流呈涡流。

脉冲多普勒显示瘤颈处为双向血流频谱，即收缩期血流从动脉进入瘤内，舒张期血流由瘤内反流至动脉。

（六）排异反应　

1、急性排异反应

灰阶超声：

肾肿大，皮质增厚，皮质回声增强或减低，皮髓质分界不清，肾锥体与皮质回声呈强对比，中央肾窦回声减低或消失。

彩色多普勒超声：

彩色多普勒超声在急性排异反应的诊断中无直接帮助作用。

脉冲多普勒超声：

脉冲多普勒超声频谱显示各级肾动脉舒张期血流速度降低，甚至出现舒张期反向血流（舒张期反向血流也可见于急性肾小管坏死和移植肾静脉血栓）。

肾动脉阻力增高，RI≥0.8。

2、慢性排异反应

灰阶超声、脉冲和彩色多普勒超声均难以诊断早期慢性排异反应。

中晚期慢性排异反应的灰阶超声特征是肾体积缩小、结构模糊、实质变薄、皮质回声增强；彩色多普勒特征是移植肾内血流明显减少，“树枝”状分布的血流消失；RI测值无明确诊断作用。

八、注意事项

1、检查时尽量减小扫查切面与移植肾冠状切面的夹角，这样有利于肾血流的显示；探头压力要适中，过分加压会