2承台TB 10424.docx
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2承台TB10424
工程报验申请表
工程项目名称：
邯郸（邢台）至黄骅港铁路工程施工合同段：
邯黄铁路IV标段编号：
致：
北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第II标段项目部:
根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。
项目1：
xxxx特大桥xx#墩承台模板安装及加固工程
附件：
模板及支（拱）架工程检验批质量验收记录表
自检资料
质量检查工程师（签字）：
日期：
监理审核意见：
专业监理工程师：
日期：
注：
本表一式3份，承包单位2份，项目监理机构1份。
[承台]
模板及支架检验批质量验收记录表
03010902□□□
单位工程名称
XXXX特大桥
分部工程名称
桩基承台
分项工程名称
模板及支架
验收部位
X#承台
施工单位
中铁二十二局集团有限公司邯黄铁路工程IV标段项目经理部第一工区
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
[A]:
《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010
[B]:
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
材料质量和结构
[A]第4.2.1条
钢模板，结构尺寸正确，符合设计要求
2
模板安装质量
[A]第4.2.2条
模板安装稳固牢靠，接缝严密，不漏浆，模板涂有隔离剂，模型内无积水、杂物。
符合设计要求。
3
承重模板拆除
[A]第4.3.1条
/
一
般
项
目
1
允许偏差（mm）
轴线位置
[A]第4.2.3条
8
10
6
13
7
表面平整度
5
4
3
2
3
1
高程
[A]第4.2.3条
+10
+12
-10
+14
-9
模板侧向弯曲
[A]第4.2.3条
1
0
0
1
1
两模板内侧宽度
[A]第4.2.3条
-3
-5
-7
+6
+3
相邻模板表面高低差
2
2
1
2
1
1
2
预留孔洞
中心线位置
10
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
尺寸
+10
0
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
预埋件中心位置
中心位置
3
1
1
2
2
1
外露长度
+10
0
3
非承重模板拆除
[A]第4.3.2条
拆模后，混凝土表面和棱角无损伤，符合验标要求。
施工作业人员
质量责任登记
施工单位
检查评定结果
专职质量检查员年月日
专项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位
验收结论
监理工程师
年月日
模板安装检查记录表
工程名称
工程部位
工程地点
检查日期
模板类型
厚度（cm）
平整度（mm）
允许值
5
检测点
最大值
合格率
100%
尺寸
偏差
（mm）
长
允许值
+10
-5
偏差值
上
中
下
宽
允许值
+10
-5
偏差值
上
中
下
高
允许值
20
偏差值
上
中
下
垂直度或坡度
垂直度符合规范要求。
接缝情况
接缝平整、严密。
轴线偏位
（mm）
横（15）
左端
5
右端
4
纵（15）
前端
3
后端
4
稳定情况
模板支撑牢固。
质检工程师
自检情况及签名
技术负责人
填表单位
中铁二十二局集团有限公司邯黄铁路工程Ⅳ标段一工区项目经理部
填表人
监理工程师
意见及签名
新建邯郸（邢台）至黄骅港铁路工程
隐蔽工程检查记录编号：
附图
示意图
绘图：
复核：
工程报验申请表
工程项目名称：
邯郸（邢台）至黄骅港铁路工程施工合同段：
邯黄铁路Ⅳ标段编号：
致：
北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第II标段项目部:
根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。
项目2：
xxxx特大桥xx#墩承台钢筋工程
附件：
钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
钢筋（连结与安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
自检资料
质量检查工程师（签字）：
日期：
监理审核意见：
专业监理工程师：
日期：
注：
本表一式3份，承包单位2份，项目监理机构1份。
[承台]
钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
03010903□□□
单位工程名称
XXXX特大桥
分部工程名称
桩基承台
分项工程名称
钢筋
验收部位
施工单位
中铁二十二局集团有限公司邯黄铁路工程Ⅳ标段项目经理部第一工区
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
[A]：
《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010
[B]：
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
钢筋材质
[A]第5.2.1条
2
环氧涂层钢筋的涂层质量
[A]第5.2.2条
3
钢筋保护层垫块材质
[A]第5.2.3条
4
钢筋机械连接质量
[A]第5.2.4条
5
钢筋弯钩、弯起
180°弯钩
[A]第5.3.1条
直角形弯钩
弯起钢筋
箍筋弯钩
6
钢筋镦粗和滚轧直螺纹机械连接丝头质量
[A]第5.3.2条
一般项目
1
钢筋外观
[A]第5.2.5条
2
加工允许偏差（mm）
受力钢筋全长
±10
弯起筋弯折位置
20
箍筋内净尺寸
±3
施工作业人员
质量责任登记
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
[承台]
钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
03010903□□□
单位工程名称
XXXX特大桥
分部工程名称
桩基承台
分项工程名称
钢筋
验收部位
XX#承台
施工单位
中铁二十二局集团有限公司邯黄铁路工程IV标段项目经理部第一工区
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
[A]:
《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010
[B]:
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
纵向受力筋连接方式
设计要求
采用闪光对焊，符合设计要求。
2
钢筋接头质量
[A]第5.4.2条
Φ20试验报告一份，编号：
HH4-ZT22J3-IGH-20110117-1，质量合格。
3
钢筋品种、级别、规格、数量
设计要求
Φ20N1钢筋32根，Φ20N2钢筋45根
Φ20N3钢筋32根，Φ20N4钢筋45根
符合设计要求
一
般
项
目
1
钢筋接头位置、数量
[A]第5.4.4条
/
2
钢筋安装及保护层厚度允许偏差（mm）
受力钢筋排距
±5
+4
+3
-1
-1
+3
同排中受力钢筋间距
±20
+11
+9
-5
+11
+7
分布钢筋间距
±20
-15
+13
+8
-10
-11
箍筋间距
±10
-10
-8
-3
+4
-10
弯起点位置
30
/
/
/
/
/
保护层厚度c
C≥30
+10
0
-2
+8
+4
+7
-3
C＜30
+5
0
施工作业人员
质量责任登记
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
新建邯郸（邢台）至黄骅港铁路工程
隐蔽工程检查记录编号：
检查钢筋布置情况
工程名称
施工单位
工程地点
检查日期
年月日
结构名称
钢筋部位
1.钢筋按图施工，主筋的数量、直径、弯折情况
2.箍筋的布置
3.主筋、钢箍、分布筋等的联接
4.钢筋的间距
5.钢筋的除锈
6.钢筋试验见号报告单。
7.钢筋接头焊接试验见号报告单，主筋接头最多的断面在受拉区□/受压区□，该断面上接头共个，占主筋数%。
8.钢筋骨架长m，宽（或直径）m，高m。
9.灌注混凝土时钢筋不致移动的保证
10.闪光对焊接头均经目测
11.活动支座处的钢筋布置
12.固定支座处的钢筋布置
13.钢筋保护层垫块布置情况
14.其他情况
决定：
附件：
钢筋配置图（必须标明主筋接头位置）
主管工程师
施工负责人
质检工程师
监理工程师
新建邯郸（邢台）至黄骅港铁路工程
隐蔽工程（检查）验收记录编号：
附图
示意图
XXXX特大桥XX墩X#承台钢筋布置图
绘图：
复核：
工程报验申请表
工程项目名称：
邯郸（邢台）至黄骅港铁路工程施工合同段：
邯黄铁路四标段编号：
致：
北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第II标段项目部:
根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成工程并自检合格，报请检查。
项目3：
xxxx特大桥xx#墩承台混凝土工程
附件：
混凝土（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
混凝土（施工）检验批质量验收记录表（
）
自检资料
质量检查工程师（签字）：
日期：
监理审核意见：
专业监理工程师：
日期：
注：
本表一式3份，承包单位2份，项目监理机构1份。
[承台]
混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
03010904□□□
单位工程名称
XXXX特大桥
分部工程名称
钻孔桩
分项工程名称
混凝土
验收部位
X－X#桩
施工单位
中铁二十二局集团有限公司邯黄铁路工程Ⅳ标段项目经理部第一工区
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
[A]：
《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010
[B]：
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
水泥质量
[A]第6.2.1条
2
矿物掺和料质量
[A]第6.2.2条
3
细骨料质量
[A]第6.2.3条
4
粗骨料质量
[A]第6.2.4条
5
减水剂质量
[A]第6.2.5条
6
引气剂质量
[A]第6.2.6条
7
拌合用水质量
[A]第6.2.7条
8
防腐蚀材料质量
[A]第6.2.8条
9
配合比设计
[A]第6.3.1条
10
混凝土中总碱含量
[A]第6.3.2条
11
三氧化硫含量
氯离子含量
[A]第6.3.3条
12
矿物掺和料用量
[A]第6.3.4条
13
最大水胶比和最小胶凝材料用量
[A]第6.3.5条
14
其他特殊混凝土原材料检验项目：
施工作业人员
质量责任登记
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
[承台]
混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
03010904□□□
单位工程名称
分部工程名称
桩基承台
分项工程名称
混凝土
验收部位
XX#承台
施工单位
中铁二十二局集团有限公司邯黄铁路工程IV标段项目经理部一工区
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
［A］：
《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010
［B］：
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
允许偏差原材料每盘称重
水泥和矿物掺合料
［A］第6.4.1条
复称检查，水泥和干燥剂状态掺合料的称量偏差小于0.5%，符合验标要求。
粗、细骨料
复称检查，粗、细骨料的称量偏差小于1.3%，符合验标要求。
水、外加剂
复称检查，水、外加剂的称量偏差小于0.7%，符合验标要求。
2
施工配合比调整
［A］第6.4.2条
3
拌合物坍落度
［A］第6.4.3条
4
混凝土含气量
［A］第6.4.4条
5
混凝土入模温度
［A］第6.4.5条
6
混凝土接触面温差
［A］第6.4.6条
7
混凝土施工工艺及施工缝的位置和处理
［A］第6.4.7条［A］第6.4.8条
8
混凝土养护
［A］第6.4.9条
9
混凝土拆模
［A］第6.4.10条
10
混凝土试件取样和留置及强度等级、弹性模量
［A］第6.4.11条
［A］第6.4.12条
［A］第6.4.13条
11
混凝土抗渗等级
［A］第6.4.14条
12
混凝土表面防腐
［A］第6.4.15条
13
混凝土结构表面裂缝
普通混凝土
［A］第6.4.16条
预应力混凝土
其他特殊混凝土检验项目：
/
施工作业人员
质量责任登记
施工单位检查评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
混凝土工程施工记录表
编号:
工程名称
工程部位
工程地点
灌注日期
施工时间
开始
结束
施工气温
最高
最低
拌和方式
强制式搅拌
运输方式
罐车运输
水泥品种
及标号
P.O42.5
水泥用量
（kg/m3）
298
施工配合比
（0.70+0.30）:
1.73:
2.62:
0.01:
0.33
水胶比
0.33
外加剂
名称
减水剂
掺入量（kg/m³）
4.26
实测坍落度
（mm）
1
2
平均
167
170
165
试件
组数
2
编号
施工间断
情况记录
无间断
冬季防寒保温措施及入模温度
混凝土入模温度23.4℃。
自检
意见
监理
意见
填表人
主管工程师
工程报验申请表
工程项目名称：
邯郸（邢台）至黄骅港铁路工程施工合同段：
邯黄铁路四标段编号：
致：
北京中铁诚业工程建设监理有限公司邯黄铁路工程施工监理第II标段项目部:
根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成工程并自检合格，报请检查。
项目4：
xxxx特大桥xx#墩承台混凝土工程
附件：
混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（
）
自检资料
质量检查工程师（签字）：
日期：
监理审核意见：
专业监理工程师：
日期：
注：
本表一式3份，承包单位2份，项目监理机构1份。
[承台]
混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（
）
03010904□□□
单位工程名称
分部工程名称
桩基承台
分项工程名称
混凝土
验收部位
XX#承台
施工单位
中铁二十二局集团有限公司邯黄铁路工程IV标段项目经理部第一工区
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
[A]：
《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010
[B]：
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定结果
监理单位
验收记录
主
控
项
目
1
桩头与承台连接
[B]第6.8.6条
承台边缘与桩外缘净距为：
501,501，500,502,501，503，501，504符合要求。
一
般
项
目
1
承台允许偏差（mm）
尺
寸
长
±30
宽
±30
高
±30
顶面高程
±20
轴线偏位
15
边缘距设计中心线
前
±50
后
±50
左
±50
右
±50
2
混凝土表面质量
[A]第6.4.18条
施工作业人员
质量责任登记
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位验收
结论
监理工程师
年月日
混凝土拆模检查表
编号:
工程名称
灌注日期
年月日
拆模时间
工程地点
工程部位
xx#承台
混凝土强度
设计
C50
实测
1
2
3
平均
/
/
/
/
顶面标高
实测位置
标高
1.792,1.790,1.791,1.789,1.793,1.791
平整度（mm）
允许值
8
检测点
5
最大值
4
合格率
100%
轴线偏位
（mm）
横15
左端
10
右端
12
纵15
前端
10
后端
13
尺寸偏差
（mm）
长
允许值
±30
实测值
上
中
下
宽
允许值
±30
实测值
上
中
下
高
允许值
±30
实测值
上
中
下
垂直度或坡度
无此项
外观缺陷
蜂窝
麻面
部位
缺陷面积
所占比例（%）
无
无
0
露筋
无
掉角
无
质检工程师
自检情况及
签名
技术负责人
施工单位
中铁二十二局集团有限公司邯黄铁路工程IV标段项目经理部第一工区
填表人
监理工程师
意见及签名
升级会员 