左肾下极富血供不均质占位病变肾透明细胞癌合并出血.docx
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左肾下极富血供不均质占位病变肾透明细胞癌合并出血
病史：
患者，男，62岁，因“肉眼血尿1周，检查发现左肾肿物3天”入院。
如图1-6（图1轴位平扫，图2增强皮质期，图3实质期，图4排泄期，图5皮质期冠状位，图6双肾VR重建）
图1
图2
图3
图4
图5
图6
基础解剖影像：
图7
图8
图9
图10
图7-10所示分别为正常成人肾脏平扫及三期增强。
图7所示为双肾平扫，双肾实质密度均匀（黄色箭头），肾周脂肪间隙清晰，肾周筋膜未见增厚。
同层面可见肝脏（绿色箭头）、胆囊（蓝色箭头）、胰腺头部（红色箭头）。
图8所示为肾脏增强皮质期，注意肾皮质明显强化（黄色箭头），与轻度强化肾髓质界限清晰。
同层面可见胰头左侧肠系膜上动脉强化血管影。
图9所示为肾脏增强实质期，肾脏皮髓质强化程度近似，分辨困难，注意左肾门见囊性未强化影。
同层面可见胰头左侧肠系膜上静脉、肠系膜上动脉强化血管影。
图10所示为肾脏增强排泄期，双肾肾盂内见高密度对比剂影，以右肾明显（白色箭头），左肾门囊性低密度影未见对比剂，并非肾盂，考虑肾盂囊肿。
图1
图2
图3
图4
图5
图6
图1-6所示双肾平扫、皮质期、实质期、排泄期、冠状位及VR重建：
左肾下极可见类圆形低密度影，局部突出于包膜外，密度不均，中心呈结节稍高密度影（绿色箭头），左侧肾盂受压，增强皮质期病灶呈明显不均质强化（黄色箭头），实质期及排泄期病灶强化程度迅速减低，呈“快进快出”强化方式，中心低密度结节无强化。
冠状位见病灶侵及肾盂。
VR重建可见病灶位于下极（黄色箭头），局部外突，表面凹凸不平。
影像诊断：
左肾下极富血供占位病变，考虑肾透明细胞癌合并出血。
知识点：
肾癌概论及Robson分期
肾细胞癌简称肾癌，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，起源于肾小管上皮细胞，约占泌尿系统全部肿瘤的85%。
按病理分型主要包括：
透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌、集合管癌及未分类肾癌。
肾细胞癌临床表现中血尿最常见症状，50%以上患者都会发生。
通常为肉眼血尿，偶尔为镜下血尿。
肾细胞癌晚期可有血尿、肿物、疼痛出现“肾癌三联征”。
肾细胞癌的恶性程度分期主要遵循Robson提出的分期标准（如表一所示）。
表一、肾癌Robson分期标准
肾脏增强分级及不同血供病变鉴别
肾脏增强可以分析肿瘤的血供程度，判断肾细胞癌亚型，对治疗提供进一步指导意见。
1.增强分级：
肾脏增强分为皮质期、实质期、排泄期，三者影像表现明显不同。
皮质期可见明显强化的肾皮质，与轻度强化的肾髓质分界清晰；实质期见皮髓质分界不明显，强化程度基本一致；排泄期可见皮髓质强化程度明显减低，肾盂及输尿管内可见高密度对比剂影，注意不要误以为是病变。
有文献对强化程度进行分级，主要分为轻度、中度、明显强化，一般认为增强绝对值大于10Hu认为有强化，10-30Hu为轻度强化，30-50Hu为中度强化，50Hu以上为明显强化。
典型肾透明细胞癌增强绝对值60-100Hu，皮质期大于84Hu，排泄期大于44Hu。
而嫌色细胞癌和嗜酸性细胞瘤为30-50Hu。
乳头状细胞癌低于30Hu。
2.不同血供病变分类及强化方式
肾脏病变的血供程度不同，增强后影像表现明显不同。
可以分为富血供、中等血供、乏血供病变。
具体不同血供程度的疾病分类如表二所示。
表二、肾脏病变血供程度的疾病分类
不同血供病变强化方式不同，主要有三种，
一是“快进快出型”，即皮质期明显强化，高于肾皮质密度，实质期和排泄期迅速廓清，低于肾实质，典型表现多见于肾透明细胞癌、肾嗜酸性细胞瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤；
二是“平台型”，呈持续性强化，即皮质期明显或中等强化，实质期密度变化较慢，排泄期密度减低，本型少见；
三是“快进慢出型”，呈延迟性强化，即皮质期明显或中等强化，实质期继续强化，排泄期高于肾实质，甚至延迟期继续强化，最长时间可达30-60分钟。
可见于肾血管瘤、肾动静脉畸形、囊性肾瘤（癌）的纤维包膜和分隔、肾嗜酸性细胞瘤和嫌色细胞癌的星芒状纤维瘢痕、多囊肾的纤维分隔。
低于10Hu的强化认为无强化，主要包括肾纤维瘤、肾脂肪瘤、肾球旁细胞瘤、肾平滑肌瘤、肾淋巴瘤、肾转移癌、肾肉瘤等。
分析思路：
螺旋CT可以对肾细胞癌做出明确诊断，判断癌症分期、临近器官侵犯、远端转移程度，为进一步治疗提供相关依据，现将肾细胞癌各病理亚型的临床及影像特点具体分析思路汇总如下：
1.出血：
透明细胞癌和乳头状癌易发生出血，嫌色细胞癌一般无出血。
2.钙化：
肾细胞癌中均可出现钙化，乳头状癌和嫌色细胞癌发生概率高于透明细胞癌。
钙化呈斑点状、蛋壳样、条状多见，且以外周多见。
3.血供：
透明细胞癌80%以上为富血供病变，因内部多发囊变、坏死，故增强呈明显不均质强化。
乳头状癌多为乏血供病变，呈轻中度持续强化多见，乳头状细胞癌强化程度低于嫌色细胞癌及嗜酸性细胞瘤。
4.密度：
透明细胞癌和乳头状癌多出血坏死、液化、囊变，内部密度欠均匀。
嫌色细胞癌很少出血，密度相对均匀。
囊性肾癌囊变坏死明显，可呈多房改变，其内部分隔壁较厚，符合Bosniak分级IV级。
5.假包膜：
乳头状癌和嫌色细胞癌因细胞核分级较低，多边缘清楚，有假包膜。
直径小于3cm的透明细胞癌也有完整或较完整的假包膜，大于3cm的透明细胞癌多边界欠清，无假包膜。
囊性肾癌无假包膜，与肾实质分界不清。
6.转移和复发：
透明细胞癌和乳头状癌可有转移和复发，嫌色细胞癌及嗜酸性腺瘤很少发生。
7.毗邻器官：
透明细胞癌及囊性肾癌可见临近或远端器官转移，侵犯Gerota筋膜，肾周脂肪浑浊，肾静脉和下腔静脉可见癌栓形成，乳头状癌和嫌色细胞癌因分级较低，多无转移，很少累及肾静脉和下腔静脉。
8.本例分析小结：
本例分析要点在平扫病灶中心稍高密度影及增强明显强化呈“快进快出”强化方式。
病灶中心稍高密度影，增强无强化，提示出血可能。
增强明显强化，且皮质期病灶强化程度与肾皮质相同，呈明显不均质强化，实质期与肾实质呈等密度，排泄期强化程度迅速减低，低于肾实质。
高度提示富血供病变，明确诊断肾脏透明细胞癌。
术后病理：
肾透明细胞癌合并出血
知识巩固：
肾透明细胞癌
1.病理：
大体标本因含有丰富的细胞脂质，切面呈金黄色。
镜下：
主要包含透明细胞和颗粒细胞。
大多肿瘤细胞小而深染，有腺状和管状结构，胞浆内含有大量胆固醇物质，在制作切片过程中溶解，呈现为透明状态，故得名透明细胞癌。
因含有丰富的薄壁血管纤维基质分隔，多富血供。
肿瘤中心因玻璃样变性，多有囊变、出血、坏死、钙化。
出现广泛坏死见于生长迅速的高级别恶性肿瘤。
其内可见明显脂肪成分，常伴有广泛钙化。
2.临床表现：
肾癌中最常见的类型，约占80-90%。
多见于40-70岁成年人，男女比例为2:
1。
主要临床症状为血尿、腰痛、肿物，可伴发高血压。
双侧多发常伴随vonHippel-Lindau病。
3.影像表现：
CT对透明细胞癌具有极高的诊断价值。
平扫以孤立单发实性占位多见，位于肾皮质，大多为呈等低密度，少数因出血呈高密度影，密度欠均匀，可呈分叶状。
可有纤维组织形成的假包膜。
体积小于3cm时，肾脏形态无变化。
体积较大时，常向肾脏轮廓外突出。
中心常见囊变、坏死，可见散在钙化或弥漫性钙化。
增强扫描：
皮质期超过75%以上肾细胞癌为富血供，20%血供正常，呈明显不均匀斑片状或结节状强化，实质期强化程度减低，低于肾实质，周围见环形厚壁边缘，排泄期继续减低，呈“快进快出”改变。
内部囊变坏死区域无强化。
肿瘤可以累及肾静脉和下腔静脉。
鉴别诊断：
1.肾乳头状细胞癌：
为恶性程度相对较低肾癌，预后较好。
发病高峰年龄为52-66岁。
乳头状细胞癌占全部肾癌的10-15%，多数肿瘤小于3cm。
乳头状细胞癌均为乏血供。
CT表现：
平扫可见典型征象呈“抱球征”改变，呈圆形或类圆形，等低密度多见，中心囊变、坏死多见，可见边缘斑点状钙化，因乏血供，强化不明显。
乳头状细胞癌中肾静脉及下腔静脉癌栓少见。
增强扫描：
皮质期病灶轻度不均匀强化，实质期、排泄期持续性强化，低于肾实质密度。
2.嫌色细胞癌：
临床多见于年轻女性和老年男性。
症状多以腰部不适、肿物、血尿为主，部分患者体重下降、贫血等。
本病生长缓慢、复发、转移少，可长期局限于肾内，恶性程度低，预后较好。
CT表现：
平扫呈均匀等密度，可有纤维假包膜，肿瘤边缘可见小点状钙化或蛋壳样钙化。
增强密度均匀，强化程度为轻中度持续强化，边界清楚。
通常无坏死、囊变。
病灶中心可见星芒状低密度影，增强无强化或轻度强化。
3.肾嗜酸性腺瘤：
少见的肾脏良性上皮肿瘤。
发病年龄较广，高峰70岁左右。
多散发、临床无症状。
CT表现：
平扫多位于肾皮质，较大肿物可向肾外膨胀性生长。
肿瘤多为圆形或类圆形，直径小于3cm密度多均匀，呈等或稍高密度，可见中央星芒状瘢痕。
增强扫描：
皮质期中等程度均匀强化，呈轮辐状强化；排泄期强化程度减低。
瘤内出血、坏死罕见，钙化、脂肪、囊变相对多见。
4.多房囊性肾癌：
临床表现无特殊，可见肉眼血尿或包块、腰痛。
CT表现：
平扫可见囊壁，壁较厚，大于1mm，厚薄不均，局部可呈结节状突出于腔内，增强呈快进快出强化方式。
其内可见分隔，若分隔纤细，厚度小于1mm，无结节存在，考虑良性分隔；若大于1mm，厚度不均，数量不等，提示恶性病变，增强后间隔可有不同程度强化，多数显示更清晰。
钙化发生率较低20%左右。
良性钙化多呈线型、斑点状，量少，薄而细。
钙化若呈结节状，形态不规则，高度怀疑恶变。
囊内容物含有分泌物、坏死、血液等，密度高于水。
病灶多呈浸润性生长，导致边界不清。
病例小结：
本例主要讲述肾细胞癌各亚型的鉴别分析方法，重点讲解了肾透明细胞癌的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。
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