其他事故案例分析.docx

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其他事故案例分析

其他事故案例分析

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一、耒阳市公平镇鲁塘五矿“7•21”运输事故

一、事故概况

1.企业名称:

耒阳市公平镇鲁塘五矿。

2.企业性质:

私营企业。

3.事故发生时间：

20０9年７月21日２３时0分。

4.事故发生地点:

+127m水平第一中部车场暗斜井提升上山。

5.事故类别：

运输事故。

6.事故伤亡情况:

1人死亡。

７.直接经济损失:

36万元。

二、事故单位概况　

㈠企业（煤矿）概况

鲁塘五矿位于湖南省耒阳市公平镇境内，距离耒阳市区25km,矿区有简易公路与黄市镇公路、107国道及京珠高速相接，交通较为方便。

　根据《湖南省人民政府办公厅关于衡阳市煤矿整顿关闭规划的复函》（湘政办函[2007]240号文）,鲁塘五矿为规划保留矿井,同时整合原熊国兰煤矿，规划设计生产能力为６万ｔ／a。

200９年6月,湖南第一工业设计院编制了《湖南省耒阳市公平镇鲁塘五矿资源整合初步设计说明书》和《湖南省耒阳市公平镇鲁塘五矿资源整合初步设计安全专篇》,并报相关部门审查,现正在审查批复之中。

　公平镇鲁塘五矿曾取得采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证,但均已过期（采矿许可证证号4３,有效期为２0０7年７月－-2007年12月;安全生产许可证证号MK安许证字[2005］153６，有效期为2005年１２月３1日—2008年１2月30日；煤炭生产许可证证号X１80４070４９Y2，有效期为2０07年8月７日—2008年12月3０日）;依法取得工商营业执照（证号４３）；矿长曾甲仁通过矿长资格培训，矿长资格证正在办理之中，未依法取得矿长安全资格证。

　　公平镇鲁塘五矿为股份制私营企业，主要股东为卿佐福、王爱平、张英葵,各占煤矿三分之一股份，总股金1700万元;矿长曾甲仁,负责煤矿全面工作;副矿长曾满元，负责煤矿安全管理工作；技术负责人张为保负责技术管理工作;机电运输负责人邹尚生，负责机电运输管理工作；下设带班长3名：

张为保（兼）、伍保吉、罗纪生,负责煤矿各班的现场管理。

　鲁塘五矿现有从业人员约１２0人,三班制作业,每班８小时。

㈡矿井基本情况

　　鲁塘五矿于1994年开办,位于白沙矿区周家坳井田,出露的地层有:

第四系（Q）及龙潭组上段（P2l2）。

周家坳井田为一单斜构造,地层走向北西，倾向北东,倾角平缓,井田内次级小褶曲较为发育。

煤矿主采5、6煤层。

５煤层局部可采，直接顶板为粉砂岩，间接底板为细砂岩、粉砂岩，薄层状，较致密,性脆,裂隙发育,属不易垮落Ⅱ级顶板。

直接底板属稳定性好的硬质岩。

　　6煤层为可采煤层,伪顶为炭质泥岩,疏松、易垮落，直接顶板为深灰色粉砂岩，厚5~7m,属不易冒Ⅱ级顶板。

底板为石英细砂岩,稳定性好,地质条件属简单类型。

煤厚度为0.21ｍ~3．7m，平均厚为１.４ｍ。

　根据湖南省煤炭工业局《关于２０08年度矿井瓦斯等级、煤尘爆炸性及煤层自燃倾向性鉴定结果的批复（湘煤行［２00９］26号）》鲁塘五矿瓦斯相对涌出量为8．8ｍ３/t,二氧化碳相对涌出量为9.31m3/t，属低瓦斯矿井。

煤尘无爆炸危险性。

　煤层自燃倾向性属不易自燃煤层。

　矿区内地表水系不发育，矿井范围内地表无大的水流和水体,井田内无大的断裂构造，断层构造水对矿井生产影响不大。

矿井正常涌水量为１8.６m3/h，最大涌水量为69.7ｍ3/h

矿井为斜井开拓,利用原鲁塘五矿风井作主井,利用原鲁塘五矿主斜井作副井，利用原熊国兰煤矿主井经改造后作风井。

矿井通风方式为中央分列式。

　设计主斜井井口标高+170.32m，落底+80m水平，井筒坡度280。

副斜井井口标高＋174.18m，落底+80m水平，井筒坡度300。

风井井口标高+2０9.７9m，落底+１30m水平,井筒坡度31．50。

地面主井口装有一台ＪT80０×600提升机作为主提升装置,配备2２kW电动机，配用提升钢丝绳为φ２1.5mｍ

　矿井采煤方法为巷道式采煤法，全部陷落法管理顶板,工作面支护材料采用坑木。

　㈢事故地点概况

　　事故地点为主斜井+１27ｍ水平第一中部车场暗斜井提升上山,距离上车场变坡点40m，巷道的断面高约1.6m,上部宽1.8m，下部宽2m。

暗斜井提升上山坡度2２0,掘进5１米落底转平巷掘进,上山净高约1．6m,上净宽1.6-1．8m，下净宽１.８－2.０m,采用木材支护。

上山安装一台5.5kｗ局扇送风，风筒为φ25０mｍ。

暗斜井绞车房装有一台JTB600×5００提升绞车,配钢丝绳为φ21.5ｍｍ，在绞车房装有一台BQD－60N开关（绞车用）、一台BＱD8６-３０开关（照明信号）、一台KBSG-2．5型干式变压器（照明信号用）。

上部车场长37米，中段20米安装有二条车道,一条重车道,一条空车道,在车场的斜坡前１m处装有一阻车器,阻车器灵活可用。

提升上山未安设跑车防护装置和防止未连挂的车辆继续往下跑的挡车栏，变坡点上部车场没有设置打点按钮和信号铃。

　　车场和上山安装轨道为12ｋｇ/m型,轨道铺设质量符合《煤矿安全规程》第353条规定。

三、事故发生及抢救经过

　7月21日中班,李付国、吴艳林、朱爱国、李德华四人于１6时下井到主斜井第一中部车场的暗斜井底清矸石。

1６时2０分到达第一中部车场暗斜井绞车房。

具体分工为:

李付国负责开绞车，吴艳林负责上下打信号、挂钩、推车,朱爱国、李德华2人负责清矸石。

　为了方便,吴艳林将上部车场阻车器用大块矸石压住。

清理了5车矸石后,约到了2３时，吴艳林将一重车推过绞车房，未推至中部车场，之后挂一空车，并搭乘在矿车的挂钩处一起下放。

在下放的同时，停放在上部车场的重车因惯性滑至绞车前，被钢丝绳挂住拖着一道向下山运行。

绞车司机没有注意观察。

约放到38m处。

重车到达斜坡后往下飞去撞上了空车。

绞车司机李付国猛然刹车,重车在距离上部车场变坡点４0m处被撞出轨,卡在巷道一旁。

被撞空车两前轮掉道,两后轮未掉道。

吴艳林身体左侧被撞击后,身体抛出在离重车2.５m处的斜坡上，头部朝下,左侧胸部、腿部被撞多处骨折,当场死亡。

　事故发生后，朱爱国、李德华于23时1０分用电话向地面报告，接到井下的报告后,矿长曾甲仁立即组织安全矿长曾满元、安全员伍保吉、技术负责人张为保、救护队员曾荣、石林、王进元到现场抢救，23时２5分吴艳林被抢救出井，进行善后处理。

四、人员伤亡和直接经济损失

　这起事故造成1人死亡,直接经济损失36万元。

　五、事故原因及性质

　㈠事故直接原因

１.上部车场重车被下放空车的提升钢丝绳挂住,拖至暗斜井，造成飞车。

2.作业人员违章作业,未按规定将重车推出上部车场；将车场阻车器用石块压住,使之不起作用；违章搭乘矿车。

　㈡事故间接原因

　1．煤矿未执行煤矿监察监管部门指令,安全生产许可证过期，未按规定办理延续手续,继续组织生产;煤矿建设工程安全设施设计未经相关部门审查同意，擅自施工。

　２.安全管理不到位，提升上山未安设跑车防护装置和防止未连挂的车辆继续往下跑的挡车栏,变坡点没有设置打点按钮和信号铃。

3.安全教育培训不到位。

未按规定对从业人员进行培训,从业人员安全意识和素质差，安全自保、互保能力不足;当班绞车司机未经培训合格取得特种作业人员操作资质证书,无证上岗；开绞车时思想不集中,不观察绞车运行。

㈢事故性质

　经调查认定,本次事故是一起责任事故。

　　六、责任认定及处理建议（略）　

　七、事故防范措施和整改建议

1.公平镇鲁塘五矿应当认真执行煤矿监察监管部门指令,资源整合初步设计和安全专篇未经相关部门审批同意，严禁非法组织施工。

　２．公平镇鲁塘五矿要加强安全管理工作,严格按规定落实机电运输管理各项制度，完善“一坡三档”和其他机电运输设施设备，建立健全设施设备检查制度,加强检查和维护，确保设施设备安全运行。

3．公平镇鲁塘五矿要加强对煤矿职工的安全培训。

安全管理人员必须经培训合格并依法取得安全管理资质；特种作业人员必须经培训合格并依法取得特种作业人员资格证方可上岗作业；所有从业人员都要进行安全教育和上岗培训,掌握煤矿安全基本知识,提高职工的安全意识和自保互保能力。

二、起重与机械伤害事故案例分析及预防

建筑行业是事故多发行业,而起重伤害与机械伤害事故作为建筑业企业“五大伤害”之一，常常给事故单位造成重大的经济损失，同时对人民群众的生命和财产安全造成重大伤害。

本文通过对近几年我市发生的多起起重伤害和机械伤害事故案例，分析了发生事故的主要原因，探讨了相应的预防措施，旨在供同行参考、借鉴。

　一、起重与机械伤害事故案例

　2002年3月份，某公司在拆除型号为ＱTＺ40E的自升式塔式起重机的第七个标准节时,起重大臂抖动，根部突然断裂,套架猛然下滑,后平衡臂严重折弯，驾驶室下两根连接杆从槽内弹出倾翻,驾驶员与其他三名正在塔吊上作业的人员摔下,造成一人死亡、二人重伤、一人轻伤的重大事故。

　　20０2年8月份，某公司的一台作业塔吊在移运一捆钢筋过程中，由于无证指挥和违章操作,起吊高度不够,吊物连续碰到脚手架、柱子上裸露的钢筋及塔身上,加上两根吊绳较短,夹角过大,致使钢筋受震动后，一根吊绳从吊钩内脱出,钢筋捆一端下落,将正在下方支模作业的一名工人头部压住,经抢救无效死亡。

　2003年4月份，某公司QTＺ－--８0型塔式起重机在施工现场起吊二块大模板角模（重250千克,长2米）,在塔机大臂起吊回转过程中,提升钢丝绳突然断裂,角模、吊钩从作业面上方16米高空坠落,将下方正在作业的一名工人头部击中,当场死亡。

　　200４年3月份,某公司一名机械工对现场搅拌站的强制式搅拌机进行清洗。

在未关机断电的情况下，用水冲洗搅拌筒叶片时,跌落到搅拌筒内,下半身严重致伤,经抢救无效死亡。

　　２004年３月份，某分包单位的一名工人无证操作由于存在事故隐患已被总承包单位停止使用的物料提升机。

在两名工人将一物料桶移到停在11层屋面卸料平台的物料提升机吊盘中时，因吊盘晃动，吊盘导靴自架体轨道内脱出，吊盘倾斜,其中一名作业工人坠落至地面，经抢救无效死亡。

2004年5月份,某公司使用QTZ40型塔式起重机起吊罐装混凝土时,在起重臂回转就位过程中,距塔身根部14米处的起重臂弯折，其它部位也不同程度的变形，塔机整体报废。

因采取措施及时,未造成人员伤亡。

　二、起重与机械伤害事故的主要原因分析

１、个别单位的主要领导没有真正落实“安全第一、预防为主”的方针，施工现场安全岗位责任制流于形式,安全技术措施不到位,拆装方案不完备，验收手续不齐全。

管理人员责任心差。

　2、少数建筑施工企业机械管理水平低下,重使用、轻维修,拼设备、拼机具的问题突出,造成机具完好率较差。

　3、施工现场使用不合格的起重设备及配件。

如案例６,该QＴＺ４0型塔吊由山东某厂生产，刚刚购买一年多，出事故的现场是其周转的第二个现场。

经检查,发生事故的塔吊大臂多处开焊,经国家权威部门检测,结果显示其为不合格的产品。

如案例4,事故的直接原因是钢丝绳为不合格产品,出事故钢丝绳刚刚购买1个月，经技术部门检测,结果显示其为不合格产品。

　４、塔吊检查、维修不及时，存在严重事故隐患。

如案例1,由于检查、维修不及时，该事故塔吊的顶升油缸液压系统出现故障,液压油突然泄露，造成了起重大臂、平衡臂、塔帽、回转支撑、套架猛然下滑,导致起重大臂、平衡臂根部突然断裂，发生事故。

　　5、无证指挥、无证上岗、违章指挥、违章操作。

起重设备的司机、司索、指挥等都属于特殊工种，必须取得特殊工种岗位证,持证上岗。

同时必须按照国家有关规定及有关操作规程进行作业，不得违章操作。

案例２和案例5都是由于作业人员无证上岗,违章操作造成了重大安全事故。

　　6、对一线作业人员