前置胎盘的麻醉.docx

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前置胎盘的麻醉

前置胎盘的麻醉

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ﻩ

前置胎盘的麻醉，园内有许多的病例案,产妇的结果都不尽理想，Ａneｓｔhesioｌogy十月份的临床情境案例，

Pｅriopｅrａtive　Managementof　ａＭｕltigravida　at３4-wｅek　GestatioｎＤiagnｏｓedwｉthAｂｎormａｌPlaｃentation（

）刚好可以借镜,特予摘录,共同学习。

病史:

3２岁，第三胎,3４周，因间歇性阴道出血,由外院转入,２2周时超声波诊断,胎盘前置,产前有多次不少的阴道出血,其中一次还输了二单位的浓缩血球。

超声波发现，胎盘内有多个血腔隙（lacunａr　space）（图一）,暗示可能有胎盘侵入（plaｃｅntaacｃrｅtａ）,因而转送入我院。

ﻫﻫ入院时，病人血行动力稳定,没有出血现象,胎心音纪录轨迹归类在分类一，即正常心率无须处置。

病人身高体重中等程度，无内科病史,气道评估为Mａllampati一级，三年前因胎心音不佳,行剖宫产，１4个月前行二次剖宫产,无并发症，两次都采椎管内麻醉。

病人的血容比为3０%，其余实验数据皆正常。

因为产妇生命征象稳定,产科医师要求作MRI以证实胎盘侵入的程度。

MRIT2－Weighted影像显示,子宫下段向膀胱突出，胎盘影质不均匀（图二）这些影像特征都暗示胎盘侵入（pｌacenｔaacｃｒeta胎盘沾粘）

ﻫ问题:

ﻫ1.名词解释与翻译:

aｂnormal　placｅntａｔion,ｐlacenｔａａｃｃreta,placentａincｒｅta,ｐｌａcｅnta　pｅrcｒｅtａ.？

2.前置胎盘ｐlaceｎtapreviａ与胎盘侵入　ｐｌacｅntaaccrｅta的分野与关系？

ﻫ3.　如何诊断ａbnoｒmalplａcentaｔiｏｎ?

4.　产科术前准备与计划？

ﻫ5.　麻醉术前评估与计划?

ﻫﻫ手术过程:

ﻫ

麻醉采联合阻滞（cｏmbinedspｉnal-epidｕｒaｌ　ａｎeｓthｅｓia）　，椎管内给予12　mg　布比ｂupivicaine,20ｍicroｇram芬太尼fｅntanyl,　anｄ０．2mｇ吗啡mｏｒphinｅ,硬膜外每45分追加２%利多lｉｄoｃaine５ml。

子宫动脉ｕｔｅrineaｒterｉeｓ事先分离，以利胎儿娩出后快速钳夹,子宫由宫底（funduｓ）切开,以避开宫颈的胎盘。

画刀后３４分钟,胎儿娩出,Apgar分数8,9。

　缩宫素Oxytｏｃin静注直到子宫切除结束。

基于临床上胎盘侵入的证据,继续行子宫切除术，在不碰胎盘的前提下,很快将子宫割除。

血液学数据由床边检验监测,在血容比达2２％时,开始输血,总共输入3单位浓缩血,与２　L　平衡液。

胎儿娩出后，有给予产妇1　mg的米挫ｍidazolam以降低焦虑感，并没有插管的必要。

产妇于术后第四天出院。

ﻫﻫ问题：

ﻫﻫ1.　输血的考量与建议？

ﻫ

2.自体输血与血液回收的角色?

1.名词解释与翻译：

aｂｎormalplaｃentatiｏn,ｐｌacｅntａａccreta,　ｐlaｃｅntａincreta,ｐlacentapercreta.？

第一个开宗明义,先厘清名词定义,我在园区找相关文章,都以前置胎盘一语概括所有的病例，这就造成困扰,为甚么有些不会出血,有些会出血,哪些有风险,风险又有多高,这就是定义不清的问题。

前置胎盘pｌａcentapｒeｖia并没有胎盘侵入的意义，单纯只是指胎盘位置位于子宫下段,靠近颈口。

而异常的胎盘附着abnoｒmaｌ　ｐlａcentatioｎ,才是指后三者,ｐlａｃentaａccｒｅta，　incｒeta与peｒcrertａ，相对的中文翻译,我也不知道，google一下，有人这样翻,pｌaceｎｔa　accreｔa胎盘沾粘，placｅnｔａincreta胎盘植入,pｌacｅnｔａｐercｒetａ胎盘穿透，（图三）

个人理解,这是病理切片后的诊断,临床上，皆以pｌaceｎtaacｃreta为异常胎盘附着的代名词。

ﻫﻫ2.前置胎盘ｐｌａceｎtａpｒeviａ与　胎盘侵入ｐlａｃｅntａaccretａ　的分野与关系?

ﻫ

临床上，前置胎盘与胎盘异常附着（大部分人使用胎盘植入一词）有一定的因果关系尤其在有剖宫史下,故有时会相互通用,这在讲究科学的医学领域,还是适度分开鉴别为好!

3.如何诊断ａbｎorｍal　pｌａcentａtｉon？

超声波的特殊影像发现，可以筛检胎盘异常附着，ＭRI可以进一步证实与评估侵入程度。

如首帖所示。

2.4．　产科术前准备与计划？

这不是我们的专业,不过也要瞭解，所以就简要提一下。

ﻫ1）怀孕中期（2nｄ　ｔrimｅｓter）对于有剖宫产史者应作超声波筛检,对于胎盘前置者,应仔细查找胎盘异常附着的征象。

ﻫ2）怀孕后期再次超声波复检，以确认胎盘前置范围与侵入程度。

ﻫﻫ３）决定生产方式与日期，早产与足月生产的利益与风险评估。

ﻫ4）子宫保留与否的谘商。

ﻫﻫ5）　输血的可能与方式，自体输血及/或血液回收的可能谘商。

ﻫﻫ6）多科系会诊与知会。

（影像介入科,心血管外科,直肠一般外科，泌尿外科，妇癌外科，麻醉科,儿科等等）。

7）大出血可能的评估与准备。

后三者与麻醉科有关。

ﻫ５.　麻醉术前评估与计划?

ﻫﻫ１）出血史与血容比,血液学检验,凝血功能,肾功能，血尿。

ﻫﻫ2）椎管内麻，还是全麻，要考虑两个因素，一是否困难气道,二,大出血的可能性。

如果两者都是否定的，可以考虑椎管内麻醉。

但要与病人沟通有插管全麻的万一可能性。

ﻫ

３）如果大出血的可能性高，需有大量输血ｍａssiｖeｔraｎｓｆusｏn的备案与备血。

如果拒绝输血,自体输血与血液回收的利益／风险比告知，与准备。

有关MRI的资讯,补充一点，可以使用标准的ＭRI成像技术,但不可使用含有钆（Gadｏliｎium-based　conｔrastmateｒial）对照加强成像，因为它能通过胎盘到胎儿，出现在膀胱,排入羊水,最终由胎儿食入。

表格1

1．输血的考量与计划

ﻫ2.自体输血与血液回收的角色？

ﻫ考量

1）　根据文献报导，平均输血量为5单位浓缩血球。

2）产妇的血容比

3）出血量的评估

4）输血的意愿

5）预防/降低出血的措施ﻫ计划：

ﻫ１）早期采用提高血容比的药物

2）出血量达30~40%，经过平衡液补充后，开始输血。

ﻫ３）外伤性大量输血的经验，RBC,　FFP,Ｐlatelet的比率以1:

1:

１，后果较佳。

ﻫ4）血液回收,虽有争议，但文献报导倾向对其有利，在某些情况下使用，是有其正当性的！

ﻫﻫ最后讲两种药物,一种是新药，重组活性凝血因子ｒeｃoｍｂiｎａntFaｃtorＶＩIa，虽然欧洲麻醉学会推荐为IＶ,V证据等级,用于治疗威胁生命的严重出血，但应该视为最后手段。

ﻫ

一种老药Tranexaｍiｃacｉd，今年七月一项大规模的RCT（Randｏmizｅdcｏnｔroｌtriａｌ）,ＣRＡSH－2显示,有很强的证据等级,在三个小时内使用可以降低出血性创伤性出血的死亡率，Ｌacncet,Jtｒauma,　AnnＩnｔeｒnＭed，相继报导，大有相见恨晚之意。

以前对此药的态度，视为可有可无的味素药,只有技术欠佳的外科医师会使用，其结果不言可喻，因为止血差,当然Ｔranexamicacｉd的药效差!

现在可能要另眼相看！

本篇案例引用另篇用于产科的ＲCT:

ﻫEffiｃacyoｆIｎtｒavｅnousTraneｘamicAｃiｄiｎRｅducingＢloodＬossａfterＥlectivｅCesareａnSectioｎ：

AProspective,Randoｍiｚed,　Ｄouble-Blｉnd,Plａｃｅbｏ-Controlled　Studｙ.AmerJ　Pｅｒiｎａtol2０11;　2８3）:

233-24０.ﻫ建议可以预防性使用。

成分输血代表从某种意义上代表了一个国家和地区的医疗水平，我国的各级医院成分输血的比例参差不齐。

麻醉医生经常会给患者输血，部分麻醉医生对成分输血的了解程度不够,造成了大量血液资源的浪费，有必要回顾一下输血相关知识。

在临床工作中对于输血还存在很多误区，用血不当的案例天天在发生。

麻醉医生是患者围术期的守护神，在输血方面你还受制于外科大夫吗?

ﻫ大家讨论一下如何搞好成分输血。

ﻫﻫ全血：

将血液采入含有保存液的血袋后尽快放入4±2℃冰箱内，即为保存全血。

保存液是针对红细胞设计的，所以全血保存一般是指红细胞的保存,其目的是尽可能延长红细胞保存期限。

事实上,全血只要一离开血循环到体外就开始发生变化,这种变化被称为“保存损害”。

如全血在4℃保存1天后，粒细胞已丧失功能,血小板和第Ⅷ因子丧失5０%活性；保存3－5天Ｖ因子丧失50%活性，所以保存７2小时以后的血主要含有比较稳定的红细胞、白蛋白、免疫球蛋白及纤维蛋白原。

但若为了补充血小板或其它凝血因子或粒细胞，输用24小时之内的新鲜血又是极其危险的，此时输血传染病的机会更多。

因为梅毒螺旋体、巨细胞病毒可4℃含抗凝剂的血中保存７2小时以后才自然灭活，丧失致病能力；而新鲜血易造成污染。

美国血库协会规定保存在４℃72小时之内的血禁止使用。

ﻫﻫ血液中各成分的保存条件：

ﻫ红细胞离体后需要在４℃条件下保存。

ﻫ血小板离体后需要在2２±２℃振荡条件下保存。

ﻫ白细胞中的粒细胞是短命细胞,离体后8小时功能丧失，很难保存。

凝血因子Ⅷ和Ⅴ不稳定，需要在﹣18℃以下保存。

ﻫ目前临床上常用的血液制品有:

ﻫ１.添加剂红细胞（红细胞悬液）ＣRCs：

这是一种从全血中尽量移除血浆后的高浓缩红细胞，红细胞的压积可达到９0%。

减少了血浆中钠、钾、氨、乳酸和枸橼酸盐的含量，因而减少了对心、肝、肾等毒性作用，适用于有心、肝、肾疾病的患者的输用血。

2．浓缩血小板:

手工法制备的血小板我国规定每单位（2０0ml全血制备）含血小板≥2．0×10１0个;机器单采的血小板我国规定每单位（l个治疗量）含血小板≥2．5×10１1。

ﻫ3.新鲜冰冻血浆（FFP）:

自采血后6～8小时内将分离的血浆速冻成块,各种凝血因子含量及作用同新鲜液体血浆。

4．冷沉淀:

每袋有20０ml血浆制成。

含有:

因子Ⅷ80~100单位；纤维蛋白原200~300ｍg;血管性血友病因子;因子ⅩⅢ；纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白）

ﻫ红细胞悬液输注的适应症?

ﻫ基础知识【2】———围术期液体治疗ﻫ理论上输2个单位红细胞悬液或者4ml/kg可提升Hb10g/L。

ﻫ血浆输注的适应症？

单个凝血因子缺乏的补充（无相应浓缩剂时）；ﻫ肝病病人获得性凝血功能障碍（这是应用FFＰ的最佳适应证）；

大量输血伴发的凝血功能障碍;ﻫ口服抗凝剂过量引起的出血;ﻫ抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）缺乏的补充;ﻫ血栓性血小板减少性紫癜的治疗;

血浆置换时的置换液。

为补充凝血因子一般要输FＦP10ml／Kg。

冷沉淀输注的适应症?

ﻫ治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病；

补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含纤维蛋白原200~３00ｍｇ）；ﻫ治疗血管性血友病（我国少见）；ﻫ治疗因子ⅩⅢ缺乏症（罕见）;ﻫ补充纤维结合蛋白。

冷沉淀的常用剂量为１~1.５单位／10Kg体重

冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。

血小板输注的适应症?

ﻫ血小板生成减少:

见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭;

血小板功能异常,如血小板无力症（罕见）、阿斯匹林类药物所致（多见）；ﻫ血小板稀释性减少：

见于大量输血的病人。

一般认为每㎡体表面积输入１.0×1011个血小板可提升血小板数5～10×１