前置胎盘的麻醉.docx

1、前置胎盘的麻醉前置胎盘的麻醉 作者:日期：前置胎盘的麻醉，园内有许多的病例案,产妇的结果都不尽理想，nehesioogy十月份的临床情境案例，PrioprtiveManagement of ltigravidaat 4-wekGestatio iagned wth Aorm Plaentation （）刚好可以借镜,特予摘录,共同学习。病史:3岁，第三胎,3周，因间歇性阴道出血,由外院转入,2周时超声波诊断,胎盘前置,产前有多次不少的阴道出血,其中一次还输了二单位的浓缩血球。超声波发现，胎盘内有多个血腔隙(lacunrspace)(图一）,暗示可能有胎盘侵入（planta acrt),因而转送

2、入我院。入院时，病人血行动力稳定,没有出血现象,胎心音纪录轨迹归类在分类一，即正常心率无须处置。病人身高体重中等程度，无内科病史,气道评估为Mllampati 一级，三年前因胎心音不佳,行剖宫产，4个月前行二次剖宫产,无并发症，两次都采椎管内麻醉。病人的血容比为3%，其余实验数据皆正常。因为产妇生命征象稳定,产科医师要求作MRI以证实胎盘侵入的程度。MRI T2Weighted 影像显示,子宫下段向膀胱突出，胎盘影质不均匀(图二）这些影像特征都暗示胎盘侵入(pacena aceta 胎盘沾粘）问题:1. 名词解释与翻译:anormalplacntion, lacen reta, placent

3、 incta, cntaprct.？2. 前置胎盘 laceta previ 与 胎盘侵入acnta accrta 的分野与关系？3.如何诊断bnomal plcentai?4.产科术前准备与计划？5.麻醉术前评估与计划?手术过程:麻醉采联合阻滞(cmbined spnal-epidaethia)，椎管内给予12mg布比upivicaine, 20 icroram 芬太尼fntanyl,an 2 m 吗啡mphin,硬膜外每45分追加%利多loaine ml。子宫动脉rine atere事先分离，以利胎儿娩出后快速钳夹,子宫由宫底(fundu）切开,以避开宫颈的胎盘。画刀后分钟,胎儿娩出,Ap

4、gar 分数8,9。缩宫素Oxytin静注直到子宫切除结束。基于临床上胎盘侵入的证据,继续行子宫切除术，在不碰胎盘的前提下,很快将子宫割除。血液学数据由床边检验监测,在血容比达2时,开始输血,总共输入3单位浓缩血,与L平衡液。胎儿娩出后，有给予产妇1mg的米挫idazolam以降低焦虑感，并没有插管的必要。产妇于术后第四天出院。问题：1.输血的考量与建议？2. 自体输血与血液回收的角色?1. 名词解释与翻译：aormal plaentatin, acnt ccreta,lant increta, lacenta percreta.？第一个开宗明义,先厘清名词定义,我在园区找相关文章,都以前置胎

5、盘一语概括所有的病例，这就造成困扰,为甚么有些不会出血,有些会出血,哪些有风险,风险又有多高,这就是定义不清的问题。前置胎盘 pcenta peia 并没有胎盘侵入的意义，单纯只是指胎盘位置位于子宫下段,靠近颈口。而异常的胎盘附着abnomalcentatio,才是指后三者,lenta ccta，inceta与pecrert，相对的中文翻译,我也不知道，google一下，有人这样翻,paceaaccrea胎盘沾粘，placn increta胎盘植入,pacn ercet胎盘穿透，(图三）个人理解,这是病理切片后的诊断,临床上，皆以paceta acreta为异常胎盘附着的代名词。2. 前置胎盘

6、 cet pevi 与胎盘侵入 lnt accret的分野与关系?临床上，前置胎盘与胎盘异常附着（大部分人使用胎盘植入一词）有一定的因果关系尤其在有剖宫史下,故有时会相互通用,这在讲究科学的医学领域,还是适度分开鉴别为好!3. 如何诊断boralpcentton？超声波的特殊影像发现，可以筛检胎盘异常附着，RI可以进一步证实与评估侵入程度。如首帖所示。2. 4产科术前准备与计划？这不是我们的专业,不过也要瞭解，所以就简要提一下。1)怀孕中期(2nrimter) 对于有剖宫产史者应作超声波筛检,对于胎盘前置者,应仔细查找胎盘异常附着的征象。2)怀孕后期再次超声波复检，以确认胎盘前置范围与侵入程度

7、。）决定生产方式与日期，早产与足月生产的利益与风险评估。4）子宫保留与否的谘商。5）输血的可能与方式，自体输血及/或血液回收的可能谘商。6)多科系会诊与知会。（影像介入科,心血管外科,直肠一般外科，泌尿外科，妇癌外科，麻醉科,儿科等等）。7）大出血可能的评估与准备。后三者与麻醉科有关。.麻醉术前评估与计划?）出血史与血容比,血液学检验,凝血功能,肾功能，血尿。2) 椎管内麻，还是全麻，要考虑两个因素，一是否困难气道,二,大出血的可能性。如果两者都是否定的，可以考虑椎管内麻醉。但要与病人沟通有插管全麻的万一可能性。）如果大出血的可能性高，需有大量输血ssie rausn的备案与备血。如果拒绝输血

8、,自体输血与血液回收的利益风险比告知，与准备。有关MRI的资讯,补充一点，可以使用标准的RI成像技术,但不可使用含有钆（Gadliium-basedconrast mateial）对照加强成像，因为它能通过胎盘到胎儿，出现在膀胱,排入羊水,最终由胎儿食入。表格 11输血的考量与计划2. 自体输血与血液回收的角色？考量1)根据文献报导，平均输血量为5单位浓缩血球。2）产妇的血容比3）出血量的评估4) 输血的意愿5) 预防/降低出血的措施计划：） 早期采用提高血容比的药物2)出血量达3040%，经过平衡液补充后，开始输血。）外伤性大量输血的经验，RBC,FFP, latelet的比率以1:1:，后

9、果较佳。4)血液回收,虽有争议，但文献报导倾向对其有利，在某些情况下使用，是有其正当性的！最后讲两种药物,一种是新药，重组活性凝血因子 eoint Fator Ia，虽然欧洲麻醉学会推荐为I, V证据等级,用于治疗威胁生命的严重出血，但应该视为最后手段。一种老药 Tranexai acd，今年七月一项大规模的RCT（Randmizd cnro tri),RSH2 显示,有很强的证据等级,在三个小时内使用可以降低出血性创伤性出血的死亡率，acncet, J tauma,Ann nen ed， 相继报导，大有相见恨晚之意。以前对此药的态度，视为可有可无的味素药,只有技术欠佳的外科医师会使用，其结果

10、不言可喻，因为止血差,当然 ranexamic acd的药效差!现在可能要另眼相看！ 本篇案例引用另篇用于产科的CT:Effiacy o Itavnous Traneamic Ai i Rducing lood oss fter lectiv Cesaren Sectio： A Prospective, Randoied,ouble-Blnd, Plb-ControlledStud.Amer JPitol 211;23): 233-24.建议可以预防性使用。 成分输血代表从某种意义上代表了一个国家和地区的医疗水平，我国的各级医院成分输血的比例参差不齐。麻醉医生经常会给患者输血，部分麻醉医生对成

11、分输血的了解程度不够,造成了大量血液资源的浪费，有必要回顾一下输血相关知识。在临床工作中对于输血还存在很多误区，用血不当的案例天天在发生。麻醉医生是患者围术期的守护神，在输血方面你还受制于外科大夫吗?大家讨论一下如何搞好成分输血。全血：将血液采入含有保存液的血袋后尽快放入42冰箱内，即为保存全血。保存液是针对红细胞设计的，所以全血保存一般是指红细胞的保存,其目的是尽可能延长红细胞保存期限。事实上,全血只要一离开血循环到体外就开始发生变化,这种变化被称为“保存损害”。如全血在4保存1天后，粒细胞已丧失功能,血小板和第因子丧失5%活性；保存35天因子丧失50%活性，所以保存2小时以后的血主要含有比

12、较稳定的红细胞、白蛋白、免疫球蛋白及纤维蛋白原。但若为了补充血小板或其它凝血因子或粒细胞，输用24小时之内的新鲜血又是极其危险的，此时输血传染病的机会更多。因为梅毒螺旋体、巨细胞病毒可 4含抗凝剂的血中保存2小时以后才自然灭活，丧失致病能力；而新鲜血易造成污染。美国血库协会规定保存在72小时之内的血禁止使用。血液中各成分的保存条件：红细胞离体后需要在条件下保存。血小板离体后需要在2振荡条件下保存。白细胞中的粒细胞是短命细胞,离体后8小时功能丧失，很难保存。凝血因子和不稳定，需要在18以下保存。目前临床上常用的血液制品有:.添加剂红细胞(红细胞悬液)RCs：这是一种从全血中尽量移除血浆后的高浓缩

13、红细胞，红细胞的压积可达到0%。减少了血浆中钠、钾、氨、乳酸和枸橼酸盐的含量，因而减少了对心、肝、肾等毒性作用，适用于有心、肝、肾疾病的患者的输用血。2浓缩血小板:手工法制备的血小板我国规定每单位(20ml全血制备)含血小板20100个;机器单采的血小板我国规定每单位（l个治疗量)含血小板 25101。3.新鲜冰冻血浆(FFP):自采血后68小时内将分离的血浆速冻成块,各种凝血因子含量及作用同新鲜液体血浆。4冷沉淀:每袋有20ml血浆制成。含有:因子80100单位；纤维蛋白原200300g;血管性血友病因子;因子；纤维结合蛋白(纤维粘连蛋白）红细胞悬液输注的适应症?基础知识【2】围术期液体治疗

14、理论上输2个单位红细胞悬液或者4ml/kg可提升Hb10g/L。血浆输注的适应症？单个凝血因子缺乏的补充(无相应浓缩剂时)；肝病病人获得性凝血功能障碍（这是应用FF的最佳适应证）；大量输血伴发的凝血功能障碍;口服抗凝剂过量引起的出血;抗凝血酶（AT)缺乏的补充;血栓性血小板减少性紫癜的治疗;血浆置换时的置换液。为补充凝血因子一般要输FP10mlKg。冷沉淀输注的适应症?治疗儿童和成人（轻型)甲型血友病；补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含纤维蛋白原20000）；治疗血管性血友病（我国少见)；治疗因子缺乏症(罕见）;补充纤维结合蛋白。冷沉淀的常用剂量为1.单位10Kg体重冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。血小板输注的适应症?血小板生成减少:见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭;血小板功能异常,如血小板无力症(罕见)、阿斯匹林类药物所致(多见)；血小板稀释性减少：见于大量输血的病人。一般认为每体表面积输入.01011个血小板可提升血小板数510