西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范.docx
《西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范.docx（42页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范
西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范
（2018年版）
一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范
（一）操作流程
1.操作流程
（1）定点医疗机构专科医生填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查（治疗）项目审批表》（以下简称101表）、《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》（以下简称102表）或《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（以下简称201表）。
（2）定点医疗机构医保办审核并盖章。
（3）市或区县社保经办机构审批备案。
（4）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。
2.注意事项
（1）101、102（居民201）表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构盖章确认。
（2）医生填写101、102（居民201）表时，表格中治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致，要求填写内容清晰，写明药品通用名、剂量、规格、数量和用法。
（3）门诊化疗用药以医生填写的101、102（居民201）表和处方为准，不超过3个月用药量。
（4）一次治疗方案的审批总费用原则控制在20000元以内。
（5）各级社保经办机构在审批备案时，要加盖审批备案业务章。
（6）同种治疗方案审批时间不能重叠，本次治疗计划即将结束的前10天之内可审批下一次的治疗方案。
（二）费用报销
1.参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，乙类药品先行自付5%后，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工乙类药品先行自付5%后，个人负担30%，统筹基金支付70%。
对我市医疗保险特药管理范围内的抗肿瘤药物，按照西安市人力资源和社会保障局《关于落实国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）和国家谈判药品纳入支付范围有关事项的通知》（市人社函〔2018〕308号）文件规定的分担比例进行支付。
2.参保居民患恶性肿瘤门诊放射治疗，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工个人负担30%，统筹基金支付70%。
（三）就医管理
1.办理门诊放化疗审批需提供以下资料：
（1）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。
（2）身份证原件及复印件。
（3）确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明，病理检查报告单原件、复印件，或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告单。
（4）就诊医院开具的101、102表或201表，并经所在医院医保办审核。
2.化疗辅助用药还需开具医疗保险专用处方并划价，用量不超过3个月。
3.所有药品使用必须符合药品的适应症范围。
4.门诊使用化疗药做膀胱灌注的参保职工，每三个月可报销一次膀胱镜检查的费用，个人负担30%，统筹基金支付70%。
（四）化疗用药及放射治疗报销范围
1.门诊化疗用药范围
（1）抗肿瘤药物西药部分
项目编码
药品名称
剂型
报销标志
适应症
100026452
氮芥
注射剂
甲类
100027088
环磷酰胺
口服常释剂型
甲类
100026582
环磷酰胺
注射剂
甲类
100025881
苯丁酸氮芥
口服常释剂型
乙类
100026583
美法仑
口服常释剂型
乙类
100026584
硝卡芥
注射剂
乙类
100026539
异环磷酰胺
注射剂
乙类
100026586
白消安
口服常释剂型
甲类
100025674
白消安
注射剂
乙类
100026592
司莫司汀
口服常释剂型
甲类
100026588
福莫司汀
注射剂
乙类
限二线用药
100026589
卡莫司汀
注射剂
乙类
100027089
洛莫司汀
口服常释剂型
乙类
100026590
尼莫司汀
注射剂
乙类
100026596
塞替派
注射剂
甲类
100026593
达卡巴嗪
注射剂
乙类
100026594
氮甲
口服常释剂型
乙类
100026597
替莫唑胺
口服常释剂型
乙类
限二线用药
100026598
甲氨蝶呤
注射剂
甲类
100023413
甲氨蝶呤
口服常释剂型
甲类
100026608
巯嘌呤
口服常释剂型
甲类
100026604
氟达拉滨
口服常释剂型
乙类
限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤
100026605
氟达拉滨
注射剂
乙类
限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤
100026607
硫鸟嘌呤
口服常释剂型
乙类
100026609
阿糖胞苷
注射剂
甲类
100021359
替加氟
口服常释剂型
甲类
100021361
替加氟
栓剂
乙类
100021360
替加氟
注射剂
乙类
100021362
替加氟氯化钠
注射液
乙类
100026610
地西他滨
注射剂
乙类
限高危的骨髓增生异常综合征患者
100027310
吉西他滨
注射剂
乙类
100026621
卡莫氟
口服常释剂型
乙类
100026622
卡培他滨
口服常释剂型
乙类
100026625
去氧氟尿苷
口服常释剂型
乙类
100021358
替吉奥
口服常释剂型
乙类
100021370
长春新碱
注射剂
甲类
100021364
长春地辛
注射剂
乙类
100021366
长春碱
注射剂
乙类
100021369
长春瑞滨
口服常释剂型
乙类
100021367
长春瑞滨
注射剂
乙类
100021376
依托泊苷
注射剂
甲类
100021379
依托泊苷
口服常释剂型
乙类
100023207
替尼泊苷
注射剂
乙类
100021373
托泊替康
口服常释剂型
乙类
100021372
托泊替康
注射剂
乙类
100021374
伊立替康
注射剂
乙类
100027124
紫杉醇
注射剂
甲类
100026934
多西他赛
注射剂
乙类
100021386
高三尖杉酯碱
注射剂
甲类
100021388
高三尖杉酯碱氯化钠
注射剂
乙类
100021390
羟喜树碱
注射剂
甲类
100021384
斑蝥酸钠维生素B6
注射剂
乙类
100027531
榄香烯
口服乳剂
乙类
限原发性肝癌、肺癌
100023185
榄香烯
注射剂
乙类
限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗
100021398
羟基喜树碱氯化钠
注射剂
乙类
限肿瘤介入治疗、腔内化疗及癌性胸腹水的患者
100021399
三尖杉酯碱
注射剂
乙类
100026017
放线菌素D
注射剂
甲类
100021405
多柔比星
注射剂
甲类
100021289
柔红霉素
注射剂
甲类
100027125
阿柔比星
注射剂
乙类
100021402
吡柔比星
注射剂
乙类
100021403
表柔比星
注射剂
乙类
100021287
米托蒽醌
注射剂
乙类
100025254
米托蒽醌葡萄糖
注射剂
乙类
100021286
米托蒽醌
注射剂
乙类
100027126
伊达比星
注射剂
乙类
100021293
平阳霉素
注射剂
甲类
限二线用药
100025002
新霉素
口服常释剂型
乙类
100021294
丝裂霉素
注射剂
甲类
100021292
博来霉素
注射剂
乙类
100021299
卡铂
注射剂
甲类
100021304
顺铂
注射剂
甲类
100021308
顺铂氯化钠
注射剂
乙类
100021296
奥沙利铂
注射剂
乙类
100021302
洛铂
注射剂
乙类
100021303
奈达铂
注射剂
乙类
100021309
丙卡巴肼
口服常释剂型
甲类
100021806
门冬酰胺酶
注射剂
甲类
限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；胃肠间质瘤
100021809
羟基脲
口服常释剂型
甲类
100021333
安吖啶
注射剂
乙类
100021335
雌莫司汀
口服常释剂型
乙类
100021344
甘氨双唑钠
注射剂
乙类
100021802
甲异靛
口服常释剂型
乙类
限头颈部恶性肿瘤
100021803
六甲蜜胺
口服常释剂型
乙类
100021817
亚砷酸氯化钠
注射剂
乙类
100021816
亚砷酸（三氧化二砷）
注射剂
乙类
100021830
氨鲁米特
口服常释剂型
甲类
100028292
他莫昔芬
口服常释剂型
甲类
100021829
阿那曲唑
口服常释剂型
乙类
100021826
比卡鲁胺
口服常释剂型
乙类
100026565
氟他胺
口服常释剂型
乙类
100021832
来曲唑
口服常释剂型
乙类
△
100021824
托瑞米芬
口服常释剂型
乙类
100021834
依西美坦
口服常释剂型
乙类
100026611
氟尿嘧啶
口服常释剂型
甲类
100027145
氟尿嘧啶
注射剂
甲类
100026619
氟尿嘧啶葡萄糖
注射剂
乙类
100026618
氟尿嘧啶氯化钠
注射剂
乙类
100026613
氟尿嘧啶
植入剂
乙类
100021347
伊班膦酸
注射液
乙类
限重度骨质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者
100025115
亚叶酸钙
片剂
甲类
100025116
亚叶酸钙
注射剂
甲类
100025121
亚叶酸钙氯化钠
注射剂
甲类
100025114
美司钠（美司那）
注射剂
乙类
100025120
右丙亚胺（右雷佐生）
注射剂
乙类
限在使用阿霉素后并有心脏损害临床证据
100027345
甘露聚糖肽
注射剂
乙类
100021813
维A酸
口服常释剂型
甲类
100027502
雷洛昔芬
口服常释剂型
乙类
100027964
氯米芬
口服常释剂型
乙类
（2）抗肿瘤药物中成药部分
项目编码
药品名称
报销标志
适应症
100015526
华蟾素注射液
甲类
限癌症疼痛且吞咽困难者
100020691
华蟾素胶囊（片）
乙类
限癌症疼痛
100015534
平消胶囊（片）
甲类
限恶性实体肿瘤
100021061
艾迪注射液
乙类
限中晚期癌症
100015511
安替可胶囊
乙类
限食管癌
100015513
参莲胶囊（颗粒）
乙类
限中晚期癌症
100015515
慈丹胶囊
乙类
限肝癌
100015516
复方斑蝥胶囊
乙类
100019948
复方红豆杉胶囊
乙类
限中晚期癌症
100020972
复方苦参注射液
乙类
限中晚期癌症
100015522
肝复乐片
乙类
限肝癌
100015521
肝复乐胶囊
乙类
限肝癌
100015527
化癥回生口服液
乙类
限中晚期肺癌和肝癌
100015529
回生口服液
乙类
限中晚期肺癌和肝癌
100015530
金龙胶囊
乙类
限肝癌
100015532
康莱特软胶囊
乙类
限中晚期肺癌
100015533
康莱特注射液
乙类
限中晚期肺癌和肝癌
100020895
威麦宁胶囊
乙类
限中晚期癌症
100020018
消癌平颗粒（丸、胶囊、片）
乙类
限中晚期癌症
100015546
消癌平注射液
乙类
限中晚期癌症
100020638
鸦胆子油乳注射液
乙类
限中晚期癌症
100020772
鸦胆子油口服乳液（软胶囊）
乙类
限中晚期癌症
100015549
紫龙金片
乙类
限肺癌
100017234
贞芪扶正（片、胶囊、颗粒）
甲类
限恶性肿瘤放化疗血象指标低下
100015550
艾愈胶囊
乙类
限恶性肿瘤放化疗并有白细胞减少的检验证据
100015551
安多霖胶囊
乙类
100015552
安康欣胶囊
乙类
限中晚期癌症
100015555
参丹散结胶囊
乙类
限中晚期癌症
100015556
参芪扶正注射液
乙类
限与肺癌、胃癌放化疗同步使用
100015557
复方蟾酥膏
乙类
限晚期癌性疼痛
100015562
复方皂矾丸
乙类
限中晚期癌症
100015566
槐耳颗粒
乙类
限肝癌、肺癌、乳腺癌、胃肠癌
100015567
黄芪注射液
乙类
限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下
100020076
健脾益肾颗粒
乙类
限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下
100015569
金复康口服液
乙类
限肺癌
100015573
康艾注射液
乙类
限说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗
100020896
康力欣胶囊
乙类
限中晚期癌症
100015580
螺旋藻胶囊（片）
乙类
限恶性肿瘤放化疗血象指标低下
100015582
芪珍胶囊
乙类
限中晚期癌症
100020999
生白口服液（颗粒、合剂）
乙类
限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下
100020250
养血饮口服液
乙类
限肿瘤放化疗患者
100017224
养正合剂
乙类
限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下
100020626
养正消积胶囊
乙类
限肝癌采用肝动脉介入治疗术后的辅助治疗
100017225
益肺清化膏
乙类
限晚期肺癌
100020826
猪苓多糖注射液
乙类
限恶性肿瘤化疗免疫功能低下
100019978
生血宝颗粒（合剂）
甲类
100014530
益血生胶囊
乙类
100021029
生血康口服液
乙类
100020074
金水宝胶囊
乙类
限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化
100013870
百令胶囊
乙类
限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化
100021081
复方黄黛片
乙类
限初治的急性早幼粒细胞白血病。
100019924
注射用黄芪多糖
乙类
限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付14天。
100017238
参一胶囊
乙类
限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。
（3）内放射治疗药品
项目编码
项目名称
报销标志
100000982
131碘-功能自主性甲状腺瘤治疗
甲类
100000983
131碘-甲状腺癌转移灶治疗
甲类
100000984
131碘-肿瘤抗体放免治疗
甲类
100000985
131碘-胶体腔内治疗
甲类
100000986
32磷-血液病治疗
甲类
100000987
32磷-微球介入治疗
甲类
100007312
90钇-微球介入治疗
甲类
100006467
89锶-骨转移瘤治疗
甲类
100000988
153钐-EDTMP骨转移瘤治疗
甲类
100000989
188铼-HEDP骨转移瘤治疗
甲类
100000990
131碘-MIBG恶性肿瘤治疗
甲类
100000991
核素组织间介入治疗
甲类
100006468
核素血管内介入治疗
甲类
100000992
99锝（云克）治疗
甲类
（4）下丘脑垂体激素类药物“戈舍瑞林”“曲普瑞林”及双磷酸盐类药品“唑来膦酸”
项目编码
药品名称
剂型
报销标志
适应症
100021820
戈舍瑞林
缓释植入剂
乙类
100021821
戈舍瑞林
口服常释剂型
乙类
100021352
唑来膦酸
注射剂
乙类
限重度骨质疏松或癌症骨转移
100025858
曲普瑞林
注射剂
乙类
（5）门诊放化疗期间辅助使用升白药
项目编码
药品名称
剂型
报销标志
适应症
100026566
重组人粒细胞刺激因子（CHO细胞）
注射剂
乙类
限放化疗后的骨髓抑制
100021836
重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子
注射剂
乙类
限放化疗后的骨髓抑制
（6）门诊放化疗期间辅助使用中枢性止吐药物
项目编码
药品名称
剂型
报销标志
适应症
100024105
昂丹司琼
注射剂
乙类
限放化疗且吞咽困难患者
100026087
格拉司琼
注射剂
乙类
限放化疗且吞咽困难患者
100024123
托烷司琼
注射剂
乙类
限放化疗且吞咽困难患者
2.门诊放射治疗范围
项目编码
项目名称
100000994
人工制定治疗计划（简单）
100000995
人工制定治疗计划（复杂）
100007111
计算机治疗计划系统（TPS）
100000996
特定计算机治疗计划系统
100008303
制定逆向调强计算机治疗计划系统
100008304
修订逆向调强计算机治疗计划系统
100000998
简易定位
100000999
专用X线机模拟定位
100001000
专用X线机复杂模拟定位
100008305
专用X线机修改定位、定位验证
100007112
深部X线照射
100001001
60钴外照射（固定照射）
100001002
60钴外照射（特殊照射）
100001003
直线加速器放疗（固定照射）
100001004
直线加速器放疗（特殊照射）
100001005
直线加速器适型治疗
100007113
X刀治疗
100001006
伽玛刀治疗（次）
100001007
伽玛刀治疗（靶点）
100001008
不规则野大面积照射
100001009
半身照射
100007114
全身60钴照射
100001010
全身X线照射
100001011
全身电子线照射
100001012
术中放疗
100001013
适型调强放射治疗（IMRT）
100007115
快中子外照射
100001014
浅表部位后装治疗
100001015
腔内后装放疗
100001016
组织间插置放疗
100007116
放射粒子植入术
100001017
手术置管放疗
100000343
皮肤贴敷后装放疗
100000344
血管内后装放疗
100009302
快中子后装治疗（中子刀）
100000346
合金模具设计及制作
100000347
填充模具设计及制作
100000348
补偿物设计及制作
100000349
面模设计及制作
100008306
体模设计及制作
100000350
体架
二、器官移植术后服用抗排斥药品操作规范
（一）操作流程
1.首次办理门诊器官移植术后服用抗排斥药品需提供以下资料:
（1）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。
（2）身份证原件及复印件。
（3）西安市城镇职工或居民门诊肾移植术后用抗排斥药登记卡两张，近期免冠2寸照片。
（4）器官移植手术住院病历复印件（包括病案首页、出入院记录、手术记录单、长期医嘱、临时医嘱等）。
（5）相关检查化验单（肝功、肾功、血常规、尿常规、血药浓度化验单等）。
（6）双联购药处方。
（7）门诊病历复印件。
（8）填写完整的101表或201表，经定点医疗机构审核盖章。
2.再次办理门诊器官移植术后服用抗排斥药需提供以下资料（每三个月审批一次、按月在定点药店购药）:
（1）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。
（2）身份证原件及复印件。
（3）双联购药处方。
（4）填写完整的101表或201表，经定点医疗机构审核盖章。
（5）上一次审批的101表或201表。
3.改变治疗方案及更换定点药店的，需到其参保所属地医疗保险经办机构审批备案，并提供以下资料:
（1）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。
（2）身份证原件及复印件。
（3）双联购药处方。
（4）变更前和变更后的101表或201表。
（5）相关化验单。
（6）更换定点药店时还需提供转移登记卡。
（二）费用报销
1.城镇职工移植后服用抗排斥药品，乙类药品先行自付5%后，个人负担10%，统筹基金支付90%。
2.城镇居民移植后服用抗排斥药品，乙类药品先行自付5%后，个人负担40%，统筹基金支付60%。
3.用药范围
通用名
商品名
生产厂家
环孢素
田可
华北制药集团新药研究开发有限责任公司
新赛斯平
杭州中美华东制药有限公司
新山地明
北京诺华制药有限公司
吗替麦考酚酯
骁悉
上海罗氏制药有限公司
赛可平
杭州中美华东制药有限公司
麦考酚钠
米芙
北京诺华制药有限公司
咪唑立宾
布雷迪宁
旭化成制药株式会社
他克莫司
普乐可复
安斯泰来制药（中国）有限公司
他克莫司
杭州中美华东制药有限公司
福美欣
浙江海正药业股份有限公司
新普乐可复
安斯泰来制药（中国）有限公司
西罗莫司
雷帕鸣
辉瑞制药有限公司
赛莫司
杭州中美华东制药有限公司
虫草菌发酵制剂
百令
杭州中美华东制药有限公司
金水宝
江西金江西济民可信金水宝制药有限公司
（三）相关检查费报销规定
1.化验项目费用报销规定（职工医保可报销化验项目）
（1）术后3个月内，可每15天报销1次肝、肾功及血尿常规化验费；每月报销1次血药浓度化验费。
（2）术后4-6个月内，可每月报销1次肝、肾功及血尿常规化验费；每月报销1次血药浓度化验费。
（3）术后7-12个月内，可每月报销1次肝、肾功及血尿常规化验费。
（4）术后2-3年内，可每3个月报销1次肝、肾功及血尿常规化验费。
（5）术后4-5年内，可每4个月报销1次肝、肾功及血尿常规化验费。
（6）术后5年以上，可每6个月报销1次肝、肾功及血尿常规化验费。
（7）以上发生的门诊化验费用，职工个人自付30%，统筹基金支付70%。
2.费用报销
参保职工将报销资料交给所在单位，由单位医保经办人送至参保所属地社保经办机构。
报销资料包括：
（1）西安市城镇职工社（医）保卡。
（2）身份证原件及复印件。
（3）发票原件。
（4）化验单复印件。
（5）最近一次审批表（101表）。
（四）注意事项
1.各级社保经办机构按照器官移植术后门诊抗排斥用药范围上的药品进行审批。
2.其中他克莫司限量为5mg/天，其余抗排药品遵医嘱。
三、门诊血液透析操作规范
（一
升级会员 