西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范.docx

1、西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范（2018年版）一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范（一）操作流程1.操作流程（1）定点医疗机构专科医生填写西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查(治疗)项目审批表（以下简称101表）、西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表（以下简称102表）或西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表（以下简称201表）。（2）定点医疗机构医保办审核并盖章。（3）市或区县社保经办机构审批备案。（4）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。2.注意事项（1）101、102（居民201）表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构

2、盖章确认。（2）医生填写101、102（居民201）表时，表格中治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致，要求填写内容清晰，写明药品通用名、剂量、规格、数量和用法。（3）门诊化疗用药以医生填写的101、102（居民201）表和处方为准，不超过3个月用药量。 （4）一次治疗方案的审批总费用原则控制在20000元以内。（5）各级社保经办机构在审批备案时，要加盖审批备案业务章。（6）同种治疗方案审批时间不能重叠，本次治疗计划即将结束的前10天之内可审批下一次的治疗方案。（二）费用报销1.参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，乙类药品先行自付5%后，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工乙类药品

3、先行自付5%后，个人负担30%，统筹基金支付70%。对我市医疗保险特药管理范围内的抗肿瘤药物，按照西安市人力资源和社会保障局关于落实国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）和国家谈判药品纳入支付范围有关事项的通知（市人社函2018308号）文件规定的分担比例进行支付。2.参保居民患恶性肿瘤门诊放射治疗，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工个人负担30%，统筹基金支付70%。（三）就医管理1.办理门诊放化疗审批需提供以下资料：（1）西安市城镇职工社（医）保卡或居民医保证。（2）身份证原件及复印件。（3）确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明，病理检查报告单原件、复印件，或

4、有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告单。（4）就诊医院开具的101、102表或201表，并经所在医院医保办审核。 2.化疗辅助用药还需开具医疗保险专用处方并划价，用量不超过3个月。 3.所有药品使用必须符合药品的适应症范围。4.门诊使用化疗药做膀胱灌注的参保职工，每三个月可报销一次膀胱镜检查的费用，个人负担30%，统筹基金支付70%。（四）化疗用药及放射治疗报销范围1.门诊化疗用药范围（1）抗肿瘤药物西药部分项目编码药品名称剂型报销标志适应症100026452氮芥注射剂甲类100027088环磷酰胺口服常释剂型甲类100026582环磷酰胺注射剂甲类100025881苯丁酸氮芥口服常释剂型乙

5、类100026583美法仑口服常释剂型乙类100026584硝卡芥注射剂乙类100026539异环磷酰胺注射剂乙类100026586白消安口服常释剂型甲类100025674白消安注射剂乙类100026592司莫司汀口服常释剂型甲类100026588福莫司汀注射剂乙类限二线用药100026589卡莫司汀注射剂乙类100027089洛莫司汀口服常释剂型乙类100026590尼莫司汀注射剂乙类100026596塞替派注射剂甲类100026593达卡巴嗪注射剂乙类100026594氮甲口服常释剂型乙类100026597替莫唑胺口服常释剂型乙类限二线用药100026598甲氨蝶呤注射剂甲类1000234

6、13甲氨蝶呤口服常释剂型甲类100026608巯嘌呤口服常释剂型甲类100026604氟达拉滨口服常释剂型乙类限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤100026605氟达拉滨注射剂乙类限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤100026607硫鸟嘌呤口服常释剂型乙类100026609阿糖胞苷注射剂甲类100021359替加氟口服常释剂型甲类100021361替加氟栓剂乙类100021360替加氟注射剂乙类100021362替加氟氯化钠注射液乙类100026610地西他滨注射剂乙类限高危的骨髓增生异常综合征患者100027310吉西他滨注射剂乙类100026621卡莫氟口服常释剂型乙类100026

7、622卡培他滨口服常释剂型乙类100026625去氧氟尿苷口服常释剂型乙类100021358替吉奥口服常释剂型乙类100021370长春新碱注射剂甲类100021364长春地辛注射剂乙类100021366长春碱注射剂乙类100021369长春瑞滨口服常释剂型乙类100021367长春瑞滨注射剂乙类100021376依托泊苷注射剂甲类100021379依托泊苷口服常释剂型乙类100023207替尼泊苷注射剂乙类100021373托泊替康口服常释剂型乙类100021372托泊替康注射剂乙类100021374伊立替康注射剂乙类100027124紫杉醇注射剂甲类100026934多西他赛注射剂乙类10

8、0021386高三尖杉酯碱注射剂甲类100021388高三尖杉酯碱氯化钠注射剂乙类100021390羟喜树碱注射剂甲类100021384斑蝥酸钠维生素B6注射剂乙类100027531榄香烯口服乳剂乙类限原发性肝癌、肺癌100023185榄香烯注射剂乙类限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗100021398羟基喜树碱氯化钠注射剂乙类限肿瘤介入治疗、腔内化疗及癌性胸腹水的患者100021399三尖杉酯碱注射剂乙类100026017放线菌素D注射剂甲类100021405多柔比星注射剂甲类100021289柔红霉素注射剂甲类100027125阿柔比星注射剂乙类100021402吡柔比星注射剂乙类1

9、00021403表柔比星注射剂乙类100021287米托蒽醌注射剂乙类100025254米托蒽醌葡萄糖注射剂乙类100021286米托蒽醌注射剂乙类100027126伊达比星注射剂乙类100021293平阳霉素注射剂甲类限二线用药100025002新霉素口服常释剂型乙类100021294丝裂霉素注射剂甲类100021292博来霉素注射剂乙类100021299卡铂注射剂甲类100021304顺铂注射剂甲类100021308顺铂氯化钠注射剂乙类100021296奥沙利铂注射剂乙类100021302洛铂注射剂乙类100021303奈达铂注射剂乙类100021309丙卡巴肼口服常释剂型甲类100021

10、806门冬酰胺酶注射剂甲类限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；胃肠间质瘤100021809羟基脲口服常释剂型甲类100021333安吖啶注射剂乙类100021335雌莫司汀口服常释剂型乙类100021344甘氨双唑钠注射剂乙类100021802甲异靛口服常释剂型乙类限头颈部恶性肿瘤100021803六甲蜜胺口服常释剂型乙类100021817亚砷酸氯化钠注射剂乙类100021816亚砷酸(三氧化二砷)注射剂乙类100021830氨鲁米特口服常释剂型甲类100028292他莫昔芬口服常释剂型甲类100021829阿那曲唑口服常释剂型乙类100021826比卡鲁胺口服常释剂型乙类10

11、0026565氟他胺口服常释剂型乙类100021832来曲唑口服常释剂型乙类100021824托瑞米芬口服常释剂型乙类100021834依西美坦口服常释剂型乙类100026611氟尿嘧啶口服常释剂型甲类100027145氟尿嘧啶注射剂甲类100026619氟尿嘧啶葡萄糖注射剂乙类100026618氟尿嘧啶氯化钠注射剂乙类100026613氟尿嘧啶植入剂乙类100021347伊班膦酸注射液乙类限重度骨质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者100025115亚叶酸钙片剂甲类100025116亚叶酸钙注射剂甲类100025121亚叶酸钙氯化钠注射剂甲类100025114美司钠(美司那)注射剂乙类1

12、00025120右丙亚胺(右雷佐生)注射剂乙类限在使用阿霉素后并有心脏损害临床证据100027345甘露聚糖肽注射剂乙类100021813维A酸口服常释剂型甲类100027502雷洛昔芬口服常释剂型乙类100027964氯米芬口服常释剂型乙类（2）抗肿瘤药物中成药部分项目编码药品名称报销标志适应症100015526华蟾素注射液甲类限癌症疼痛且吞咽困难者100020691华蟾素胶囊（片）乙类限癌症疼痛100015534平消胶囊（片）甲类限恶性实体肿瘤100021061艾迪注射液乙类限中晚期癌症100015511安替可胶囊乙类限食管癌100015513参莲胶囊（颗粒）乙类限中晚期癌症1000155

13、15慈丹胶囊乙类限肝癌100015516复方斑蝥胶囊乙类100019948复方红豆杉胶囊乙类限中晚期癌症100020972复方苦参注射液乙类限中晚期癌症100015522肝复乐片乙类限肝癌100015521肝复乐胶囊乙类限肝癌100015527化癥回生口服液乙类限中晚期肺癌和肝癌100015529回生口服液乙类限中晚期肺癌和肝癌100015530金龙胶囊乙类限肝癌100015532康莱特软胶囊乙类限中晚期肺癌100015533康莱特注射液乙类限中晚期肺癌和肝癌100020895威麦宁胶囊乙类限中晚期癌症100020018消癌平颗粒（丸、胶囊、片）乙类限中晚期癌症100015546消癌平注射液乙

14、类限中晚期癌症100020638鸦胆子油乳注射液乙类限中晚期癌症100020772鸦胆子油口服乳液（软胶囊）乙类限中晚期癌症100015549紫龙金片乙类限肺癌100017234贞芪扶正（片、胶囊、颗粒）甲类限恶性肿瘤放化疗血象指标低下100015550艾愈胶囊乙类限恶性肿瘤放化疗并有白细胞减少的检验证据100015551安多霖胶囊乙类100015552安康欣胶囊乙类限中晚期癌症100015555参丹散结胶囊乙类限中晚期癌症100015556参芪扶正注射液乙类限与肺癌、胃癌放化疗同步使用100015557复方蟾酥膏乙类限晚期癌性疼痛100015562复方皂矾丸乙类限中晚期癌症100015566

15、槐耳颗粒乙类限肝癌、肺癌、乳腺癌、胃肠癌100015567黄芪注射液乙类限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下100020076健脾益肾颗粒乙类限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下100015569金复康口服液乙类限肺癌100015573康艾注射液乙类限说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗100020896康力欣胶囊乙类限中晚期癌症100015580螺旋藻胶囊（片）乙类限恶性肿瘤放化疗血象指标低下100015582芪珍胶囊乙类限中晚期癌症100020999生白口服液（颗粒、合剂）乙类限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下100020250养血饮口服液乙类限肿瘤放化疗患者10001722

16、4养正合剂乙类限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下100020626养正消积胶囊乙类限肝癌采用肝动脉介入治疗术后的辅助治疗100017225益肺清化膏乙类限晚期肺癌100020826猪苓多糖注射液乙类限恶性肿瘤化疗免疫功能低下100019978生血宝颗粒（合剂）甲类100014530益血生胶囊乙类100021029生血康口服液乙类100020074金水宝胶囊乙类限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化100013870百令胶囊乙类限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化100021081复方黄黛片乙类限初治的急性早幼粒细胞白血病。100019924注射用黄芪多糖乙类限二级及以上医疗机构肿瘤患

17、者，单次住院最多支付14天。100017238参一胶囊乙类限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。（3）内放射治疗药品项目编码项目名称报销标志100000982131碘-功能自主性甲状腺瘤治疗甲类100000983131碘-甲状腺癌转移灶治疗甲类100000984131碘-肿瘤抗体放免治疗甲类100000985131碘-胶体腔内治疗甲类10000098632磷-血液病治疗甲类10000098732磷-微球介入治疗甲类10000731290钇-微球介入治疗甲类10000646789锶-骨转移瘤治疗甲类100000988153钐-EDTMP骨转移瘤治疗甲类100000989188铼-HEDP骨转移瘤治

18、疗甲类100000990131碘-MIBG恶性肿瘤治疗甲类100000991核素组织间介入治疗甲类100006468核素血管内介入治疗甲类10000099299锝（云克）治疗甲类（4）下丘脑垂体激素类药物“戈舍瑞林” “曲普瑞林”及双磷酸盐类药品“唑来膦酸” 项目编码药品名称剂型报销标志适应症100021820戈舍瑞林缓释植入剂乙类100021821戈舍瑞林口服常释剂型乙类100021352唑来膦酸注射剂乙类限重度骨质疏松或癌症骨转移100025858曲普瑞林注射剂乙类（5）门诊放化疗期间辅助使用升白药项目编码药品名称剂型报销标志适应症100026566重组人粒细胞刺激因子(CHO细胞)注射剂

19、乙类限放化疗后的骨髓抑制100021836重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子注射剂乙类限放化疗后的骨髓抑制（6）门诊放化疗期间辅助使用中枢性止吐药物项目编码药品名称剂型报销标志适应症100024105昂丹司琼注射剂乙类限放化疗且吞咽困难患者100026087格拉司琼注射剂乙类限放化疗且吞咽困难患者100024123托烷司琼注射剂乙类限放化疗且吞咽困难患者2.门诊放射治疗范围项目编码项目名称100000994人工制定治疗计划(简单)100000995人工制定治疗计划(复杂)100007111计算机治疗计划系统(TPS)100000996特定计算机治疗计划系统100008303制定逆向调强计算机治疗计划

20、系统100008304修订逆向调强计算机治疗计划系统100000998简易定位100000999专用X线机模拟定位100001000专用X线机复杂模拟定位100008305专用X线机修改定位、定位验证100007112深部X线照射10000100160钴外照射(固定照射)10000100260钴外照射(特殊照射)100001003直线加速器放疗(固定照射)100001004直线加速器放疗(特殊照射)100001005直线加速器适型治疗100007113X刀治疗100001006伽玛刀治疗(次)100001007伽玛刀治疗(靶点)100001008不规则野大面积照射100001009半身照射10

21、0007114全身60钴照射100001010全身X线照射100001011全身电子线照射100001012术中放疗100001013适型调强放射治疗(IMRT)100007115快中子外照射100001014浅表部位后装治疗100001015腔内后装放疗100001016组织间插置放疗100007116放射粒子植入术100001017手术置管放疗100000343皮肤贴敷后装放疗100000344血管内后装放疗100009302快中子后装治疗（中子刀）100000346合金模具设计及制作100000347填充模具设计及制作100000348补偿物设计及制作100000349面模设计及制作10

22、0008306体模设计及制作100000350体架二、器官移植术后服用抗排斥药品操作规范（一）操作流程1.首次办理门诊器官移植术后服用抗排斥药品需提供以下资料:（1）西安市城镇职工社（医）保卡或居民医保证。（2）身份证原件及复印件。（3）西安市城镇职工或居民门诊肾移植术后用抗排斥药登记卡两张，近期免冠2寸照片。（4）器官移植手术住院病历复印件（包括病案首页、出入院记录、手术记录单、长期医嘱、临时医嘱等）。（5）相关检查化验单（肝功、肾功、血常规、尿常规、血药浓度化验单等）。（6）双联购药处方。（7）门诊病历复印件。（8）填写完整的101表或201表，经定点医疗机构审核盖章。2.再次办理门诊器官

23、移植术后服用抗排斥药需提供以下资料（每三个月审批一次、按月在定点药店购药）:（1）西安市城镇职工社（医）保卡或居民医保证。（2）身份证原件及复印件。（3）双联购药处方。（4）填写完整的101表或201表，经定点医疗机构审核盖章。（5）上一次审批的101表或201表。3.改变治疗方案及更换定点药店的，需到其参保所属地医疗保险经办机构审批备案，并提供以下资料:（1）西安市城镇职工社（医）保卡或居民医保证。（2）身份证原件及复印件。（3）双联购药处方。（4）变更前和变更后的101表或201表。（5）相关化验单。 （6）更换定点药店时还需提供转移登记卡。（二）费用报销1.城镇职工移植后服用抗排斥药品，

24、乙类药品先行自付5%后，个人负担10%，统筹基金支付90%。2.城镇居民移植后服用抗排斥药品，乙类药品先行自付5%后，个人负担40%，统筹基金支付60%。3.用药范围通用名商品名生产厂家环孢素田可华北制药集团新药研究开发有限责任公司新赛斯平杭州中美华东制药有限公司新山地明北京诺华制药有限公司吗替麦考酚酯骁悉上海罗氏制药有限公司赛可平杭州中美华东制药有限公司麦考酚钠米芙北京诺华制药有限公司咪唑立宾布雷迪宁旭化成制药株式会社他克莫司普乐可复安斯泰来制药（中国）有限公司他克莫司杭州中美华东制药有限公司福美欣浙江海正药业股份有限公司新普乐可复安斯泰来制药（中国）有限公司西罗莫司雷帕鸣辉瑞制药有限公司赛

25、莫司杭州中美华东制药有限公司虫草菌发酵制剂百令杭州中美华东制药有限公司金水宝江西金江西济民可信金水宝制药有限公司（三）相关检查费报销规定1.化验项目费用报销规定（职工医保可报销化验项目）（1）术后3个月内，可每15天报销1次肝、肾功及血尿常规化验费；每月报销1次血药浓度化验费。（2）术后4-6个月内，可每月报销1次肝、肾功及血尿常规化验费；每月报销1次血药浓度化验费。（3）术后7-12个月内，可每月报销1次肝、肾功及血尿常规化验费。（4）术后2-3年内，可每3个月报销1次肝、肾功及血尿常规化验费。 （5）术后4-5年内，可每4个月报销1次肝、肾功及血尿常规化验费。（6）术后5年以上，可每6个月报销1次肝、肾功及血尿常规化验费。（7）以上发生的门诊化验费用，职工个人自付30%，统筹基金支付70% 。2.费用报销参保职工将报销资料交给所在单位，由单位医保经办人送至参保所属地社保经办机构。报销资料包括：（1）西安市城镇职工社（医）保卡。（2）身份证原件及复印件。（3）发票原件。（4）化验单复印件。（5）最近一次审批表（101表）。（四）注意事项1.各级社保经办机构按照器官移植术后门诊抗排斥用药范围上的药品进行审批。2.其中他克莫司限量为5mg/天，其余抗排药品遵医嘱。三、门诊血液透析操作规范（一